Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
Диагностика при отравлении кислотами. Лабораторные
данные следующие.
1. В общем анализе крови выявляется замедление скорости
оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов
(лейкоцитоз) и нейтрофилов, со сдвигом лейкоцитарной фор#
мулы влево (преобладание юных и молодых форм лейкоци#
тов), анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина). Вяз#
кость крови повышена.
2. В биохимическом анализе крови определяется увеличе#
ние непрямого билирубина.
3. В анализах мочи выявляется гемоглобин (гемоглобину#
рия).
Инструментальные методы исследования. Проведение эзо#
фагоскопии и рентгенологического исследовании желудочно#
кишечного тракта с барием выявляет наличие и тяжесть ожо#
гов пищевода.
Неотложная помощь и лечение. Необходима срочная госпи#
тализация в стационар.
Оказание первой помощи должно быть как можно более
ранним.
К основным лечебным мероприятиям относятся удаление
и нейтрализация кислоты, борьба с шоком, выведение токси#
ческих веществ из организма и профилактика развития вто#
ричной инфекции.
Прежде всего производится обезболивание, для предотвра#
щения развития болевого шока. С этой целью применяют
50%#ный раствор анальгина или промедол в дозе 0,1 мл на
первом году жизни внутримышечно. Не следует вызывать рво#
ту, так как это может привести к забросу кислоты в дыхатель#
ные пути. Необходимо в ранние сроки провести промывание
желудка. Промывание желудка проводится только через зонд,
чтобы предотвратить возможность аспирации кислоты. Зонд
смазывают снаружи растительным маслом. Промывание же#
лудка осуществляют многократно через небольшие промежут#
ки времени. Лучше всего его проводить кипяченой водой. Пы#
таться нейтрализовать кислоту слабым щелочным раствором,
например бикарбонатом натрия, категорически запрещено,
так как при взаимодействии кислоты со щелочью образуется
углекислый газ, который может вызвать перфорацию желудка
и привести к тяжелым осложнениям. Применение солевых
слабительных и сорбентов (активированного угля, лактофильт#
413
рума) является малоэффективным. Для того чтобы смыть ток#
сическое вещество со слизистой пищевода, дают выпить ки#
пяченую воду комнатной температуры или молоко. Такие ве#
щества, как молоко, яичный белок или слизистый отвар,
применяются в качестве обволакивающих средств. Поражен#
ные участки кожных покровов обильно омываются водой.
Поврежденная поверхность обрабатывается с помощью аэро#
зольных ингаляций в составе пенициллина, новокаина, адре#
налина.
Проводится противошоковая терапия. Возникновение шока
при отравлении кислотами обусловлено выраженным болевым
синдромом и потерей жидкости (гиповолемический шок).
В связи с этим продолжают вводить обезболивающие средства.
Для нормализации объема циркулирующей крови нужно внут#
ривенно ввести белковые препараты: плазма, 10%#ный альбу#
мин, полиглюкин, реополиглюкин (15—20 мл/кг массы тела),
5%#ный раствор глюкозы. А также вводят глюкокортикостерои#
ды (гидрокортизон 5 мг/кг) внутривенно или внутримышечно.
При наличии кровотечений внутривенно вводят раствор глюко#
ната кальция. Потери воды возмещают внутривенным введе#
нием жидкости (раствора глюкозы, физиологического раствора),
используется методика форсированного диуреза (инфузионная
терапия с введением мочегонных препаратов). В тяжелых слу#
чаях применяется очистка крови аппаратными методами (гемо#
диализ и гемосорбция).
Хороший эффект оказывает вдыхание увлажненного кис#
лорода.
При развитии отека гортани применяют внутриносовую
новокаиновую блокаду и противоспазматические средства
(атропин, платифиллин), а также отвлекающие средства (гор#
чичники на область спины, икроножные мышцы, стопы).
Если дальнейшее развитие стеноза продолжается, то необхо#
димо проведение интубации трахеи, а в тяжелых случаях, со#
провождающихся выраженным замедлением или остановкой
дыхания, — переход на искусственную вентиляцию легких.
Применяется профилактическая антибактериальная тера#
пия (препаратами широкого спектра действия) для предотвра#
щения присоединения бактериальной инфекции.
Необходимо обильное, частое, дробное питье.
В связи с выраженной болезненностью и развитием отека
прохождение пищи является затрудненным, однако постра#
414
давшему необходимо получать превышающую по калорийной
норме пищу. Ребенку проводится внутривенное введение бел#
ковых препаратов, 5%#ный раствор глюкозы. Необходимо
соблюдение щадящей диеты. При стихании болей пострадав#
ший может питаться бульонами, киселями, протертыми супа#
ми, творогом и постепенно переходить к нормальному пита#
нию, соответствующему возрасту.
Если имел место ожог пищевода, приводящий к образова#
нию сужения, то решается вопрос о необходимости проведе#
ния бужирования в условиях хирургического стационара. Бу#
жирование представляет собой введение в пищевод зондов
разной ширины (начиная с тонкого, постепенно увеличивая
ширину зонда), которое приводит к постепенной нормализа#
ции суженного участка. При ее неэффективности применяет#
ся эзофагопластика (оперативное лечение). При перфорации
желудка также необходимо хирургическое лечение.
ОТРАВЛЕНИЕ ЩЕЛОЧАМИ
К едким щелочам относятся едкий натр (каустическая со#
да), гидрат окиси калия, окись кальция (негашеная известь),
аммиак, нашатырный спирт и другие химические соединения.
Наряду с отравлениями кислотами, отравления щелочами
занимают одно из первых мест в структуре отравлений у детей.
Самыми частыми причинами отравления щелочами являются
концентрированные детергенты, средства для чистки сантех#
ники, стиральные порошки и моющие средства для посуды.
Однако первое место по частоте случаев занимают отравления
нашатырным спиртом.
При употреблении жидкости внутрь минимальные токсиче#
ские и смертельные дозы составляют для каустической соды —
5 г, для нашатырного спирта — 3—4 г или 10 мл. Наступление
летального исхода обусловлено развитием шока, медиастинита,
перфорации желудка.
Так же как и кислоты, щелочи обладают прижигающим
действием, хотя их интенсивность более выражена. На пора#
женной поверхности образуется рыхлый и глубокий струп.
Щелочи взаимодействуют с белками и жирами клеток, в ре#
415
зультате чего образуются мыла или щелочные соединения
с белками. Постепенно развивается влажный (колликвацион#
ный) некроз. В течение первой недели после приема внутрь
прижигающей жидкости возникает ожог, на второй неделе
формируется грануляционная ткань, образуется корочка, на
третьей неделе ткани дыхательного тракта замещаются соеди#
нительной. Пораженные ткани становятся отечными, на их
поверхности появляется серо#коричневый налет. Таким обра#
зом, прижигающее действие у щелочей более выражено, чем
у кислот. Именно в связи с этим у пострадавших чаще разви#
ваются рубцовые сужения пищевода. Щелочи вызывают
отравления, попадая не только через рот, но и при вдыхании
паров. При попадании через рот они приводят к развитию хи#
мического ожога слизистой оболочки рта, горла, пищевода,
желудка, нередко и кишечника. При вдыхании паров раздра#
жающее действие оказывается на слизистые оболочки глаз
и дыхательных путей.
Однако так же, как и при воздействии кислот, выражен#
ность повреждений напрямую связана с видом химического
вещества, длительностью воздействия и количеством ве#
щества.
Клинические проявления при отравлении щелочами. После
приема концентрированных щелочей внутрь пострадавшие
предъявляют жалобы на сильную боль в полости рта, горле, за
грудиной и в животе. Появляются повышенное слюнотечение
(слюна имеет резко щелочную реакцию), тошнота, рвота, воз#
можна болезненность при проглатывании пищи. Рвота нео#
днократная, быстро появляется примесь крови в рвотных
массах, в связи с развитием пищеводно#желудочных кровоте#
чений, нередко появляется жидкий стул также с примесью
крови. При вдыхании паров аммиака и нашатырного спирта у
пострадавшего появляется сильный, навязчивый, мучитель#
ный кашель, сопровождающийся отхождением слизистой, а
нередко и кровянистой мокроты. Развивается отек гортани,
который сопровождается сужением голосовой щели, вызывая
затруднение дыхания, изменение голоса ребенка. Голос ста#
новится грубым или обеззвучивается (развивается афония).
При осмотре пострадавшего отмечаются видимые измене#
ния кожных покровов вокруг рта и слизистых оболочек губ
в виде химического ожога, имеющего белесоватый цвет.
При осмотре полости рта определяются участки некроза сли#
416
зистой оболочки, с их отслоением. Слизистые оболочки ста#
новятся отечными, приобретают ярко#красную окраску, кро#
воточат. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком.
Общее состояние ребенка слабое, он становится беспокой#
ным, капризным, отмечается двигательное и психическое
возбуждение. Температура тела повышается. Тоны сердца
приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений рез#
ко увеличена. Артериальное давление повышается. Отмечает#
ся выраженное уменьшение количества выделяемой мочи за
сутки.
Так же, как и при отравлении кислотами, чем младше ребе#
нок, тем тяжелее протекает отравление щелочами. При паль#
пации живота отмечается умеренное увеличение и болезнен#
ность печени.
Отравления щелочами также часто приводят к развитию
осложнений. При этом наиболее часто они возникают на 2—
3#й неделе. К ним относятся перфорация (формирование
отверстия) пищевода или желудка, развитие медиастинита
(воспалительных изменений в медиастинальном простран#
стве), перитонита (воспалительных изменений в брюшной
полости, в результате попадания содержимого желудка), ре#
активные изменения и воспаление в поджелудочной железе
(панкреатит), пищеводные, желудочные и кишечные крово#
течения, сужение, стеноз пищевода или выходного отдела
желудка. Часто присоединяются бактериальные осложнения
(трахеит, бронхит, пневмония), особенно после имевшей
место аспирации (вдыхания рвотных масс), что приводит
к повреждению дыхательной системы (некрозу легких и оте#
ку голосовых связок). Нередко возникает отек легких и раз#
вивается токсический шок.
Диагностика при отравлении щелочами. Так же, как и при
отравлении кислотами, при отравлении щелочами в общем
анализе крови выявляется замедление скорости оседания эри#
троцитов, увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз)
и нейтрофилов, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
(преобладание юных и молодых форм лейкоцитов), анемия
(снижение эритроцитов и гемоглобина).
Неотложная помощь и лечение. Ребенка необходимо срочно
госпитализировать в стационар.
Основным лечебным мероприятиям является выведение из
организма и предотвращение действия токсических веществ,
417
щелочей. Проводится обезболивание, для чего используют рас#
твор анальгина или промедол в дозе 0,1 мл на первом году
жизни внутримышечно.
Вызывать рвоту нельзя. Как можно раньше после отравле#
ния необходимо провести промывание желудка. Промывание
желудка проводится только через зонд, многократно, кипяче#
ной водой или физиологическим раствором. Пытаться нейт#
рализовать щелочь слабым раствором кислоты не следует.
Применение солевых слабительных и сорбентов (активиро#
ванного угля, лактофильтрума) малоэффективно.
Рекомендовано обильное, частое, дробное питье. Для уда#
ления токсических веществ со слизистых оболочек желудоч#
но#кишечного тракта пострадавшему дают выпить кипяченую
воду комнатной температуры, молоко с добавлением белка
яиц, с обволакивающей целью.
Поврежденные кожные покровы омываются водой и обра#
батываются аэрозольными препаратами (пенициллина, ново#
каина, адреналина).
Проводится противошоковая терапия. Шок обусловлен бо#
левым синдромом и потерей жидкости из кровяного русла. В ка#
честве противошоковой терапии применяют обезболивающие
средства, белковые препараты (плазма, 10%#ный альбумин, по#
лиглюкин, реополиглюкин, 5%#ный раствор глюкозы). Вводят
глюкокортикостероиды внутривенно или внутримышечно, рас#
твор глюкозы, физиологический раствор. Также применяется
методика форсированного диуреза (инфузионная терапия с вве#
дением мочегонных препаратов). При необходимости исполь#
зуется очистка крови аппаратными методами (гемодиализ и ге#
мосорбция). Полезно введение увлажненного кислорода.
При тяжелом течении отравления, сопровождающемся за#
медлением или остановкой дыхания, переходят на искус#
ственную вентиляцию легких.
Проводится профилактическая антибактериальная тера#
пия для предотвращения развития вторичной бактериальной
инфекции.
Если прохождение пищи затруднено в связи с повреждени#
ем пищевода, то используется внутривенное введение белко#
вых препаратов, 5%#ный раствор глюкозы. Необходимо
соблюдение щадящей диеты. При стихании болевого синдро#
ма диета постепенно расширяется (подключаются бульоны,
кисели, протертые супы, а затем питание по возрасту).
418
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ
ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ
СОЕДИНЕНИЯМИ
Впервые фосфорорганические соединения синтезированы
в 1845 г. французским ученым Тенаром. Частота отравлений
фосфорорганическими соединениями у детей в Российской
Федерации достаточно высокая и составляет 10—15% от числа
всех поступающих в специализированный токсикологический
стационар. Данная группа отравлений занимает пятое место
среди всех острых отравлений. До 20% отравлений заканчи#
ваются летальным исходом. В структуре отравлений фосфорор#
ганическими веществами первое место занимает отравление
карбофосом (до 80%), затем идут хлорофос, трихлорметафос,
метафос.
Отравления лекарственными препаратами встречаются
крайне редко. Наиболее часто выявляются отравления инсек#
тицидами, особенно при попадании фосфорорганических со#
единений в пищевые продукты, при сильном загрязнении во#
доемов, что приводит к массовым отравлениям. В детском
возрасте значимость имеет употребление фруктов и овощей,
опрысканных отравляющими веществами, так как после обра#
ботки продуктов фосфорорганические соединения сохраняют
свою ядовитость в течение нескольких дней. Однако не ис#
ключены и суицидальные попытки, и ошибочный прием.
У детей младшего возраста основной причиной отравления
является небрежное хранение фосфорорганических веществ.
Нередко дети, контактируя с тарой от отравляющих веществ,
не замечают, как фосфорорганические соединения попадают
на кожные покровы и одежду. Следует заметить, что данные
соединения хорошо растворяются в жирах, а следовательно,
могут проникать через неповрежденную кожу, вызывая симп#
томатику отравления.
Наиболее часто отравлению подвергаются дети в возрасте
от одного до двух лет.
Все фосфорорганические соединения представляют собой
либо твердые кристаллические вещества, либо прозрачные
или желтовато#коричневые маслянистые жидкости, имеющие
неприятный запах, обладают высокой летучестью. Вещества
хорошо растворяются в органических растворителях и плохо
419
в воде, но такие соединения, как тиофос, хлорофос и некото#
рые другие, хорошо растворимы и в воде.
В настоящее время существует более 20 тыс. фосфорорга#
нических соединений:
1) инсектициды — средства, применяемые для уничтожения
насекомых;
2) акарициды — вещества, предназначенные для уничтоже#
ния клещей;
3) родентициды — средства, применяемые для борьбы с гры#
зунами;
4) гербициды — химические соединения, используемые для
уничтожения сорной травы;
5) фунгициды — средства, применяемые для борьбы с возбу#
дителями заболеваний у растений;
6) десиканты — химические соединения, используемые для
высушивания растений;
7) дефолианты — препараты, применяемые для опадания
листьев.
Фосфорорганические соединения очень широко рас#
пространены в быту и в сельскохозяйственной промыш#
ленности, в их основе лежит большое число соединений
фосфорной, фосфиновой, пирофосфиновой и других фос#
форных кислот. Наибольшее распространение получили
инсектициды, такие как хлорофос (диптерекс), дихлофос,
тиофос (паратион), меркаптофос (систокс), октемитила#
мид, карбофос (малатион), метафос (вофатокс), метилаце#
тофос и другие соединения. Наряду с применением фосфор#
органических соединений в качестве инсектицидов, они
используются в промышленности для производства пласт#
масс, пластификаторов, для получения красителей, в меди#
цине, в качестве лекарственных средств (фосфакол, армин
и др.) и в качестве боевых отравляющих веществ (Ви#газы,
зарин, зоман и др.).
Тяжесть отравления зависит от возраста ребенка, пути по#
ступления яда и дозы поступившего в организм отравляющего
вещества. Однако по токсичности фосфорорганические со#
единения делятся на 4 группы.
1. Сильнодействующие ядовитые химические вещества. Ток#
сическая доза, приводящая к летальному исходу, составляет
50 мг/кг. К ним относятся тиофос, меркаптофос, метидэтил#
трифос.
420
2. Высокотоксические вещества. Токсическая доза состав#
ляет 50—200 мг/кг. К ним относятся метилмеркаптофос, фос#
фамид, бензофосфат.
3. Вещества, обладающие средней токсичностью. Токсиче#
ская доза таких веществ составляет 200—1000 мг/кг. К ним от#
носятся хлорофос, метилнитрофос, карбофос, сайфос.
4. Вещества, обладающие малой токсичностью. Токсиче#
ская доза таких веществ составляет более 1000 мг/кг. К ним
относятся гардон, бромофос, абат, цианокос.
Наиболее часто отравлению подвергаются дети в возрасте
от одного до двух лет. У детей младшего возраста основной
причиной отравления является небрежное хранение фосфор#
органических веществ.
Основными путями проникновения отравляющих веществ
в организм являются дыхательные пути, желудочно#кишеч#
ный тракт, кожные покровы и слизистые оболочки.
Главным патологическим свойством фосфорорганических
соединений является снижение функции фермента холинэс#
теразы (антихолинэстеразное действие), что возникает вслед#
ствие процесса фосфорилирования.
Холинэстераза — это фермент, который играет основную
роль в передаче нервных импульсов во всех отделах нервной
системы (как в центральных, так и периферических), что воз#
можно благодаря расщеплению ацетилхолина на холин и ук#
сусную кислоту.
В норме передача импульса осуществляется посредством аце#
тилхолина. Холинэстераза позволяет разрушить ацетилхолин,
убирая избыток ацетилхолина, прерывая импульс и давая воз#
можность пройти новому импульсу. При блокировании холинэс#
теразы ацетилхолин не разрушается и постоянно воздействует на
рецепторы, что приводит к избыточной стимуляции. Клиниче#
ски это проявляется судорогами, спазмами кишечника и т. д.
Наряду с антихолинэстеразным действием фосфорорганиче#
ские соединения оказывают прямое токсическое действие, ко#
торое иначе называют нехолинэстеразным. Оно заключается:
1) в непосредственном действии отравляющих веществ на хо#
линорецепторы органов и тканей;
2) повышается чувствительность к ацетилхолину;
3) в результате образования соединений фосфора с белками
организма развивается токсическое действие на нервную
систему и аллергические реакции;
421
4) торможение деятельности других ферментов крови, напри#
мер эстераз, липаз, протеаз и других;
5) в результате разрушений некоторых фосфорорганических
соединений образуются продукты, обладающие большей
токсичностью, чем исходные. Данный процесс называется
образованием продуктов летального синтеза.
Клинические проявления при отравлении фосфорорганически/
ми соединениями. Все фосфорорганические вещества имеют
сходные симптомы отравления, которые образуются в резуль#
тате процесса возбуждения с последующим параличом цен#
тральной нервной системы и других органов, имеющих холи#
нергическую иннервацию.
Все симптомы интоксикации могут быть разделены по
синдромам.
1. Выделяют психотический (центральный) синдром, кото#
рый характеризуется появлением психомоторного возбужде#
ния. Пострадавший становится эмоционально возбудимым,
нередко агрессивным, отмечается неадекватность поступков,
невозможность концентрировать внимание. Появляются ноч#
ные кошмары, чувство страха или паники, головокружение,
головная боль. У ребенка нарушается координация движений,
походка становится шаткой, присоединяются судороги. По#
степенно нарушается сознание, развивается коматозное со#
стояние. Все рефлексы резко снижены или полностью отсут#
ствуют.
2. Мускариноподобный (бронхоспастический) синдром про#
является выраженным спазмом бронхов. Пострадавший ребе#
нок предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, приступы
удушья, особенно в ночное время суток. Частота дыхательных
движений увеличена, одышка. Отмечаются обильные выделе#
ния из носа (ринорея) и из бронхов (бронхорея), повышенное
выделение слюны. Кожные покровы влажные в результате вы#
раженной потливости. Отмечаются сильные схваткообразные,
спастические боли в животе, в результате спазма кишечника,
тошнота, рвота. Выявляются тенезмы (резко болезненные
спазмы кишечника), непроизвольные акты дефекации и мо#
чеиспускания. При осмотре пострадавшего определяются из#
менения со стороны глаз. Отмечаются боли в области глазных
яблок и глазниц, ухудшение зрения вдаль, плохое зрение
в темное время суток. Выявляются миоз (резкое сужение зрач#
ков) и спазм аккомодации (нарушение перестройки качества
422
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]