Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
2) при стабилизации артериального давления и частоты сер#
дечных сокращений, для поддержания которых потребует#
ся переливание свыше 1500 мл крови менее чем за 24 ч.
Необходимостью для проведения хирургической останов#
ки кровотечения являются первичное или вторичное язвенное
кровотечение тяжелой или средней степени тяжести при усло#
вии отсутствия противопоказаний.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются
наличие прогрессирующих сопутствующих заболеваний, ко#
торые резко отягощают общее состояние больного и могут
сделать саму операцию просто непереносимой.
Проведение оперативного вмешательства преследует сле#
дующие цели:
1) осуществление полной остановки кровотечения и выполне#
ние радикального вида операции, т. е. операции, полностью
ликвидирующей причину кровотечения, само заболевание;
2) уточнение объема кровопотери у больного, которая может
быть измерена простым взвешиванием пропитанных кровью
салфеток. Значение величины кровопотери приравнивается
к половине веса этих салфеток, умноженной на 15%.
Тактика операции зависит от причины заболевания и со#
стояния больного, при этом чем тяжелее состояние ребенка,
тем менее травматичной должна быть операция.
При язвенной болезни желудка проводят иссечение и про#
шивание кровоточащей язвы.
При достаточно удовлетворительном состоянии ребенка
(при артериальном давлении выше 100 мм рт. ст.) проводится
ваготомия (перерезка блуждающего нерва) с иссечением язвы
и последующей пластикой дефекта.
При кровотечении из варикозных вен пищевода проводят
прошивание патологических вен.
Если причиной кровотечения является опухоль желудка, то
необходимо провести радикальную (полное удаление опухо#
ли) или паллиативную (жизнесохраняющую) при наличии ме#
тастазов операцию, которая заключается в иссечении (резек#
ции) части органа.
После проведения хирургического лечения больные нахо#
дятся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ребе#
нок находится на постельном режиме до 4—5 дней.
Продолжительность строгого постельного режима зави#
сит от степени кровопотери и тяжести операции. Продол#
383
жается проведение внутривенной инфузионной терапии.
Как правило, в первые сутки объем вводимой жидкости со#
ставляет 3—4 л с постепенным уменьшением к 5#му дню до
1,5—2 л.
ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ПОВЯЗОК
Раздел медицины, который изучает виды повязок, методы
их наложения и цели их наложения, называется десмургией.
Слово «повязка» обозначает непосредственно перевязоч#
ный материал, которым производится перевязка зоны по#
вреждения, и наружную часть повязки, используемую для
укрепления уже наложенного перевязочного материала. Пе#
ревязка представляет собой лечебную процедуру, в основе
которой лежат снятие повязки, проведение необходимых ма#
нипуляций в области поражения, покрытие раны стериль#
ным перевязочным материалом и закрепление его в области
раны путем наложения фиксирующей повязки.
Наложенная повязка должна соответствовать ряду крите#
риев: быть достаточно прочной, легкой и минимально ограни#
чивать движения.
Наиболее распространены следующие виды фиксирующих
повязок.
1. Пластырная повязка. После нанесения на рану стериль#
ного материала его закрепляют с помощью полосок липкого
пластыря. Пластырь плотно прикрепляют поверх перевязоч#
ного материала к окружающей здоровой коже через его края
с той и другой стороны. Лучше всего применять несколько
липкопластырных полосок одновременно.
Отрицательными свойствами такой повязки являются раз#
витие раздражения кожи под пластырем, неудобство ее ис#
пользования на волосистых частях тела и отлипание повязки
при намокании.
2. Клеоловая повязка. Клеол представляет собой своеобраз#
ный медицинский клей. По своей структуре это прозрачная,
желтоватого цвета густая клейкая жидкость. После высыхания
клеола формируется плотная пленка. Применяется клеол для
фиксации перевязочного материала.
384
Так же, как и пластырная, клеоловая повязка может вызы#
вать раздражение кожи, однако она не стягивает кожу и ее лег#
ко менять.
3. Косыночная повязка. Косыночная повязка представляет
собой перевязочный материал треугольной формы (кусок ма#
терии или платок, сложенный с угла на угол). Используется
косынка, как правило, для подвешивания верхней конечности
при ее повреждениях.
4. Пращевидная повязка. Пращевидная повязка представ#
ляет собой кусок марли или бинта с надрезами в продольном,
не доходящем до середины, направлении, в области концов
перевязочной ткани. Целый участок перевязочного материала
помещают на область повреждения в поперечном направле#
нии, надрезанные концы перекрещивают и связывают.
5. Бинтовая повязка. Бинтовые повязки являются самыми
распространенными разновидностями фиксирующих повя#
зок. Они являются очень удобными, хорошо закрепляют
и плотно фиксируют стерильный материал.
Бинт представляет собой длинную марлевую ленту шири#
ной от 5 до 10—20 см и длиной около 5—7 м, свернутую в ру#
лон. Свободный конец бинта носит название начала, а скатан#
ная часть — головки бинта.
Перед бинтованием пострадавшему предлагают принять
удобное положение. Участок тела, на который накладывается
повязка, должен быть зафиксирован и быть неподвижным,
однако положение должно быть физиологическим. Бинтую#
щий занимает удобное положение лицом к больному, чтобы
зрительно контролировать реакцию больного на бинтование,
а участок тела, который нужно забинтовать, должен быть лег#
ко доступен. Затем начинают непосредственно процесс бин#
тования в направлении снизу вверх.
Бинт разматывают слева направо, правой рукой разворачи#
вают головку бинта, а левой фиксируют повязку. При этом
каждый последующий моток должен закрывать предыдущий
на 1/2 или 2/3 ширины, а его конец закрепляют на неповреж#
денном участке.
Если каждый последующий виток повязки ложится на од#
но и то же место, т. е. полностью перекрывает предыдущий, то
такая повязка называется круговой. Удобнее всего наклады#
вать круговую повязку на область лучезапястного сустава, ниж#
нюю треть голени, живот, шею, лоб. Если каждый последую#
385
щий виток бинта направляется несколько косо снизу вверх,
при этом каждый последующий виток закрывает предыдущий
на 2/3 ширины, то получается спиральная повязка. Ее, как
правило, накладывают на крупную часть тела или на участки
конечности одинаковой толщины.
Еще одним способом наложения повязки является бинто#
вание перегибом. Перегиб производится следующим образом:
в более широком месте большим пальцем свободной руки
придерживают верхний край последнего витка и перегибают
бинт (при этом его верхний край становится нижним) и про#
должают бинтовать. Такой способ наиболее удобен при нало#
жении повязки на конечности неодинаковой толщины (пред#
плечье).
На части тела сложной формы, например на область суста#
вов, накладывают восьмиобразную повязку. Восьмиобразная
повязка легка в исполнении, так как бинтуют просто в форме
цифры 8.
Разновидностями восьмиобразной повязки являются ко#
лосовидная, черепашья и возвращающаяся повязки. Коло#
совидная повязка накладывается более сложно. Суть ее за#
ключается в том, что витки бинта в области перекреста
закрывают предыдущие не полностью, а ложатся ниже или
выше их, таким образом формируя как бы колос. Чаще все#
го повязка накладывается на область плечевого сустава. Че#
репашья повязка накладывается на области согнутых колен#
ного и локтевого суставов, а возвращающаяся — на участок
конечности.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ
Наружное травматическое кровотечение возникает в ре#
зультате ранений мягких тканей и слизистых оболочек. Надо
сказать, что ранение крупных артериальных и венозных ство#
лов приводит к большой кровопотере.
У детей с заболеваниями, обусловленными нарушением
свертываемости крови (например, гемофилией и т. д.), даже
небольшие ранения способны привести к большой кровопо#
тере. Имеет значение также место ранения.
386
Так, даже поверхностные ранения лица и головы, ладон#
ной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошее кро#
воснабжение, а подкожная жировая клетчатка содержит мало
жировых долек и относительно много фиксирующих соедини#
тельно#тканных перегородок, сопровождается обильным кро#
вотечением. На интенсивность кровотечения влияют, кроме
того, калибр поврежденного сосуда, уровень артериального
давления.
Обморок у детей может произойти в результате болевой
реакции, связанной с полученной травмой, или как реакция
на вид и запах крови.
Синдром острой кровопотери развивается при массивном
и быстром кровотечении, когда происходит одномоментная
потеря 250 мл крови и более. Однако это состояние может раз#
виться также при длительном кровотечении в результате позд#
него обращения за медицинской помощью. Это характерно
для тех случаев, когда ребенок перерезает вены с суицидаль#
ной попыткой.
К синдрому острой кровопотери может привести и неболь#
шая кровопотеря у детей, ослабленных общими болезнями
(анемией, истощением), при общем охлаждении организма.
Кровотечение особенно опасно у грудных детей.
Симптомы. В зависимости от того, какой кровеносный со#
суд поврежден, кровотечение может быть артериальным, ве#
нозным, капиллярным, паренхиматозным, смешанным. Для
кровотечения из артериального сосуда характерным является
излитие крови из раны пульсирующей струей. Раны могут
быть в области хода крупных сосудов. При венозном кровоте#
чении кровь имеет более темную окраску и выделяется из ра#
ны струей, не свертываясь.
В ране можно заметить поврежденную вену.
Капиллярное кровотечение возникает при кожно#мышеч#
ных ранениях. Кровотечение, возникающее при этом, менее
интенсивное, чем при ранении крупной вены, может остано#
виться самостоятельно, а объем кровопотери будет зависеть от
размера раны.
Ребенок с острой кровопотерей имеет бледную окраску
кожных покровов, покрыт холодным потом, обычно вял, бе#
зучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется
на головокружение и мелькание «мушек» или потемнение
перед глазами при подъеме головы, просит пить, отмечает
387
сухость во рту. Пульс при этом становится частым, арте#
риальное давление снижается. При отсутствии соответ#
ствующей помощи и продолжающемся кровотечении арте#
риальное давление продолжает падать, что в конечном итоге
может привести к летальному исходу. Дыхание вначале уча#
щенное, а в тяжелых случаях становится редким (до 5—
8 вд./мин).
Диагноз наружного кровотечения, когда на ребенке нет
одежды и он доступен осмотру, прост. Более сложно опреде#
лить наличие раневого кровотечения, когда, например, ребе#
нок найден на улице зимой в бессознательном состоянии. Теп#
лая одежда впитывает кровь, что затрудняет диагностику
объема кровопотери. При наличии крови на верхней одежде
необходимо освободиться от нее и тщательно осмотреть ре#
бенка для обнаружения следов крови, особенно на задней по#
верхности конечностей и туловища. Чаще диагностические
ошибки возникают при множественных ранениях.
Раны на открытых участках тела сразу привлекают внима#
ние, в то время как более опасные раны частей тела, закрытых
одеждой, могут остаться незамеченными.
Важно как можно быстрее определить наличие у ребенка
симптомов острой кровопотери вне зависимости от того, ка#
кие размеры имеет рана.
Прежде всего следует оценить примерную кровопотерю по
степени загрязнения и пропитывания одежды и повязок, на#
ложенных на рану (например, стандартное вафельное поло#
тенце может впитать до 800 мл крови, а объем лужи крови диа#
метром 40 см составляет около 700 мл).
Также о синдроме острой кровопотери говорит резкое по#
бледнение лица ребенка, конъюнктивы глаз. Осматривая кож#
ные покровы ребенка, можно определить температуру тела
(при острой кровопотере температура снижена) и влажность
кожных покровов (наличие холодного пота). Проверяют пульс,
дыхание и артериальное давление.
На диагнозе острой наружной кровопотери можно остано#
виться, исключив у ребенка травматический шок, а также
острое внутреннее кровотечение как результат травмы органов
брюшной полости или грудной клетки.
Неотложная помощь. Самым важным неотложным меро#
приятием по спасению жизни ребенка является временная
остановка наружного кровотечения.
388
Для остановки кровотечения из артериальных сосудов
верхних и нижних конечностей вначале необходимо прижать
артерию к костному выступу выше места ранения, чтобы пре#
кратить поступление крови к месту ранения, а затем нало#
жить жгут. Жгут может быть стандартным или импровизиро#
ванным. Для прижатия плечевой артерии следует ввести
кулак или бинт в подмышечную впадину и прижать руку к ту#
ловищу.
Этот же способ используют для остановки кровотечения
из артерий предплечья: закладывают бинт в локтевой сгиб
и максимально сгибают руку в локтевом суставе; тот же спо#
соб прижатия бедренной артерии: надавливают кулаком на
верхнюю треть бедра в области паховой связки; тот же способ
прижатия артерий голени и стопы: в подколенную область
вкладывают две пачки бинтов, ногу сгибают максимально
в суставе.
После прижатия артерий приступают к наложению жгута
на поврежденную конечность. Жгут накладывают поверх
одежды или подкладывают полотенце или какой#нибудь мате#
риал. Жгут подводят под конечность выше места ранения, ра#
стягивают и, не уменьшая натяжения, фиксируют вокруг по#
врежденной конечности. Для наложения жгута в области
плеча лучше использовать пневматическую манжетку от тоно#
метра. Это оптимальный способ, так как резиновый жгут мо#
жет сдавить лучевой нерв, что впоследствии вызывает парез
с нарушением функции кисти и пальцев. Если жгут наложен
правильно, кровотечение из раны прекращается, пульсация
лучевой или тыльной артерии стопы исчезает, нижние отделы
конечности бледнеют. Под жгут следует подложить записку
с указанием времени наложения жгута.
Ошибки и осложнения при наложении жгута:
1) слишком туго наложенный жгут вызывает передавление
вен, в результате чего кровотечение усиливается;
2) чрезмерное затягивание жгута, особенно на плече, может
вызвать повреждение нервных стволов и, как следствие,
паралич периферических отделов конечности;
3) резкие боли в месте наложения жгута отмечаются при на#
ложении жгута непосредственно на кожу: они, как пра#
вило, возникают через 40—50 мин после наложения жгу#
та в результате нарушения кровоснабжения прилежащих
тканей.
389
2. При кровотечении из артерий кисти и стопы не обяза#
тельно накладывать жгут.
В некоторых случаях для того, чтобы остановить кровоте#
чение, можно просто плотно прибинтовать тугой валик из сте#
рильных салфеток или пачку бинта к месту повреждения. По#
сле этого необходимо придать конечности возвышенное
положение. Жгут используют только при множественных ра#
нениях кисти или стопы. Кровотечение из пальцевых артерий
можно остановить тугой давящей повязкой.
3. Остановку кровотечения при высоких отрывах верхней
и нижней конечностей производят в условиях операционной
стационара.
4. Кровотечение из артерий в волосистой части головы,
шеи и туловища останавливают путем тугой тампонады раны.
5. Венозное и капиллярное кровотечение можно остано#
вить путем наложения тугой давящей повязки.
Если объем кровопотери достаточно большой, то ребенка
после остановки кровотечения укладывают на спину, создав
положение с опущенным головным концом. Ребенка необхо#
димо укутать в одеяло, напоить теплым сладким чаем.
Помощь при острой кровопотере заключается в следую#
щем. Если кровопотеря компенсирована, т. е. нет снижения
артериального давления, отмечаются бледность и умеренное
повышение частоты сердечных сокращений, то пострадавше#
го укладывают на носилки без подушки, вводят 2 мл кордиа#
мина подкожно, дают обильное питье (воду, чай).
При декомпенсированной кровопотере (снижении систо#
лического артериального давления, учащении пульса, уреже#
нии дыхания), уложив больного ребенка на спину, поднимают
ножной конец носилок, производят венепункцию и начинают
струйное вливание полиглюкина, которое продолжают на
всем пути следования в больницу. Через маску дают кислород.
Внутримышечно вводят кордиамин — 2 мл.
В тех случаях, когда ребенка находят без сознания с не#
определяемым пульсом и редким дыханием, не тратя вре#
мени на наложение жгута, врач немедленно производит
пункцию центральной вены (подключичной, яремной)
и начинает струйное введение полиглюкина. Помощник
поднимает нижний конец носилок и ноги ребенка кверху.
Начинают искусственное дыхание чистым кислородом че#
рез маску.
390
При остановке сердца проводят непрямой массаж сердца,
внутрисердечно вводят 10 мл 10%#ного раствора кальция хло#
рида и 1 мл 0,1%#ного раствора адреналина.
Не прекращая внутривенной инфузии, производят времен#
ную остановку кровотечения. Госпитализацию необходимо
осуществлять в травматологическое отделение, а при острой
кровопотере — в отделение реанимации. Госпитализация долж#
на выполняться в положении ребенка лежа на спине, а в слу#
чаях ранений артерии головы и шеи — с приподнятым голов#
ным концом. Особое внимание необходимо уделить детям
с наложенными на поврежденную конечность жгутами. Каж#
дые 2 ч в теплое время года и каждые 30 мин зимой необходи#
мо производить пальцевое прижатие артерии выше места на#
ложения жгута, ослабляя при этом жгут на несколько минут,
после чего наложить его вновь уже выше прежнего места.
В противном случае наступают необратимые изменения в ко#
нечности.
В стационаре производят продольное рассечение раны, об#
нажают кровоточащие сосуды и накладывают на них зажимы
или перевязывают их шелком.
Если произведена тампонада раны, то тампоны не следует
менять. По мере промокания тампонов поверх них уклады#
вают стерильную вату, которую фиксируют к конечности с по#
мощью бинта. Для уменьшения боли в области жгута внутри#
мышечно вводят обезболивающие препараты. Выше места
наложения жгута производят новокаиновую блокаду.
Необходимо следить за количеством выделяемой мочи, по#
скольку в ответ на кровопотерю выделение мочи снижается
(вплоть до полного ее отсутствия). В этих случаях вводят моче#
гонные препараты (лазикс) при условии переливания доста#
точного количества жидкости и восполнения дефицита объе#
ма циркулирующей крови.
ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ
Внутреннее кровотечение возникает при закрытых трав#
мах грудной и брюшной полости, когда произошло ранение
391
паренхиматозных органов или магистральных сосудов.
При этом кровь изливается в плевральную или брюшную по#
лость. А также внутреннее кровотечение может возникнуть
при закрытых травмах черепа, при колотых и резаных ранах
грудной и брюшной полости.
Симптомы. Ребенок становится бледным, покрывается хо#
лодным потом, губы и конъюнктива бледные. Появляются жа#
лобы на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» пе#
ред глазами, жажда. Головокружение, как правило, усиливается
в положении стоя, при физическом напряжении.
Пульс частый, мягкий, артериальное давление понижено,
дыхание учащено.
Диагноз. Необходимо выяснить обстоятельства травмы
и определить место воздействия травмирующего агента. На
это могут указывать разорванная одежда, ссадины и кровопод#
теки кожных покровов грудной клетки и живота.
Неотложная помощь. При кровотечении в грудную полость
ребенку необходимо придать положение с приподнятым го#
ловным концом для облегчения дыхания.
При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укла#
дывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят
подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вво#
дить нельзя. При тяжелой декомпенсированной кровопотере
проводят интенсивную внутривенную инфузионную терапию.
Если ребенок находится в тяжелом состоянии и диагноз
внутреннего кровотечения подтвержден, ребенка доставляют
непосредственно в операционную для проведения немедлен#
ной операции.
Транспортировка ребенка выполняется в положении лежа
с одновременным струйным внутривенным введением препа#
ратов крови и постоянной ингаляцией кислорода через маску.
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИНАЛЬНЫХ
СОСТОЯНИЙ, ВЫЗВАННЫХ
КРОВОПОТЕРЕЙ И ТРАВМОЙ
В клинической картине терминальных стадий острой кро#
вопотери и тяжелого травматического шока есть общие черты:
392
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]