Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
и только в редких случаях приходится применять оперативное
лечение.
Повреждение мениска
Под наркозом производят вправление мениска, затем на#
кладывают гипсовую повязку на 2—3 недели; если ручное
вправление не удается или травма мениска застарелая, прово#
дят операцию — удаление мениска, которую проводят обычно
через прокол с помощью специального прибора — артроско#
па. После снятия гипсовой повязки проводят лечебную гим#
настику, физиопроцедуры, постепенно нагружают ногу при
ходьбе.
Внутрисуставные переломы
Накладывают гипсовую повязку от верхней трети бедра до
пальцев стопы, при скоплении крови в суставе ее откачивают.
Гипсовая повязка остается на ноге в течение 3 недель. Только
в редких случаях переломы не срастаются и приходится при#
бегать к операции. После снятия гипса проводят лечебную
гимнастику и постепенное увеличение нагрузки на сустав.
Переломы костей таза
Таз представляет собой сложную кость, которая играет
роль своеобразной платформы для человеческого туловища.
Эта «платформа» имеет форму широкого и неровного кольца,
к которому подвижно прикреплены ноги и позвоночник.
От него начинается большое количество мышц, приводящих
в движение ноги, и он же служит началом для мышц, образую#
щих стенку живота. Таз вмещает в себя мочевой пузырь, моче#
испускательный канал, прямую кишку, женские и мужские
органы. По задней его стенке изнутри проходят крупные нерв#
ные сплетения и кровеносные сосуды. Таз образуется из 6 та#
зовых костей, крестца и копчика, которые в детском возрасте
соединены эластичными хрящевыми перемычками, в них на#
ходится зона роста этих костей. Тазовые кости можно прощу#
пать. Если упереть руки в бок, можно ощутить подвздошные
кости. Они представляют собой «крылья бабочки», телом этой
«бабочки» будет крестец и копчик. Крестец — нижняя часть
позвоночного столба, широкая сверху, она книзу постепенно
суживается и переходит в тонкий «хвостик» — копчик. И кре#
стец, и копчик можно прощупать в межъягодичной складке.
Самая нижняя часть копчика почти вплотную примыкает к зад#
непроходному отверстию. Спереди нижняя часть каждого
«крыла» переходит в лобковые кости, которые можно прощу#
273
пать у верхнего края больших половых губ у женщин и чуть
выше основания полового члена — у мужчин. От лобка с обеих
сторон лобковые кости переходят в седалищные по складке
между промежностью и бедрами. Самую нижнюю часть седа#
лищной кости — седалищный бугор — можно легко прощу#
пать в сидячем положении (на него человек опирается, когда
сидит). Вместе с мышцами, которые прикрепляются к костям
таза со всех сторон, таз действительно изнутри выглядит как
соответствующая посуда. Внутри передней части таза распола#
гается вплотную к его костным стенкам мочевой пузырь. Так#
же вплотную к лобковым костям проходит мочеиспускатель#
ный канал, отводящий мочу из мочевого пузыря наружу.
Позади мочевого пузыря у женщин находится матка с отходя#
щими от нее придатками и влагалище. Женские половые орга#
ны находятся в относительно безопасном положении —
вплотную к стенкам таза они не прилегают. Позади матки
и влагалища у женщин располагается прямая кишка. У муж#
чин она занимает место позади мочевого пузыря с располо#
женными у его нижней части предстательной железой и се#
менными пузырьками. Прямая кишка является конечным
отрезком кишечника и выходит наружу анальным (заднепро#
ходным) отверстием. Она вплотную прилегает к задней стенке
таза — крестцу и копчику. По задней стенке внутри таза про#
ходят и нервные сплетения, через которые происходит управ#
ление всеми органами таза. Они же и несут информацию,
в том числе и болевые сигналы, от этих органов, костей
и мышц таза. По боковым стенкам таза изнутри от аорты (са#
мого крупного кровеносного сосуда человеческого тела), как
от ствола дерева, отделяются две подвздошные артерии. Они
выходят из таза и переходят в бедренные артерии, несущие
кровь к ногам.
Проявления травмы. Переломы костей таза у детей встре#
чаются довольно часто. Причиной может послужить спортив#
ная травма, падение с высоты, дорожно#транспортное проис#
шествие. По степени тяжести эти переломы очень сильно
различаются между собой. Она зависит от того, какой по вели#
чине и в каком месте произошел перелом. Поэтому различают
следующие виды переломов.
1. Краевые переломы — при них отрывается небольшой уча#
сток кости. У детей отрыв происходит чаще по линии роста
кости. Чаще всего встречаются у детей и подростков, зани#
274
мающихся спортом. Наибольший риск таких повреждений
у детей, занимающихся легкой атлетикой, гимнастикой, бале#
том. При выполнении «шпагата», при игре в хоккей у врата#
рей, ударе ногой по мячу, резком старте во время бега, прыж#
ках и других упражнениях, связанных с резким напряжением
мышц ног, происходит отрыв куска кости сухожилием этой
мышцы. Наиболее часто встречается отрыв передневерхнего
отдела подвздошной кости. Ребенок испытывает боли при
ходьбе, причем ходьба возможна только спиной вперед. По#
пытка идти вперед вызывает сильную боль в месте перелома.
При внимательном осмотре можно увидеть припухлость в ме#
сте травмы, при движениях ногой и ощупывании этого места
будет появляться болезненность.
2. Переломы с нарушением целостности тазового кольца.
Эти травмы наиболее опасны. Независимо от вида травм
и причины, механизм их получения схож, отличается только
степень воздействия поражающего фактора. Падения с высо#
ты — наиболее частая причина перелома костей таза. Автомо#
бильные аварии, наезд автомобиля приводят к наиболее тя#
желым последствиям. Во время травмы кости таза ломаются
при сдавлении (например, прижатие бампером автомобиля
к стене) или при прокатывании туловища под колесами авто#
мобиля. Происходит не только обычная для этих травм кро#
вопотеря и травматический шок, но и зачастую повреждение
органов таза.
При таких переломах ребенок не может ходить, он лежит
с разведенными ногами — «поза лягушки». Очень часто такие
переломы сопровождаются травматическим шоком, тяжелой
кровопотерей. При ощупывании костей таза можно обнару#
жить болезненность, хруст в области лобка — при переломе
лобковых костей, в промежности — при переломе седалищ#
ных костей. Боль при сдавлении или разведении с двух сторон
подвздошных костей свидетельствует об их переломе. Движе#
ния в соответствующей ноге ограничены, при попытке из ле#
жачего положения поднять ногу ребенок сгибает ее в колене,
а оторвать от постели не может. При повороте на бок ребенок
придерживает ногу со стороны перелома другой ногой. Через
несколько часов после травмы на промежности могут по#
являться синяки со стороны перелома.
3. Переломы и переломовывихи вертлужной впадины. Верт#
лужная впадина — место на наружной части таза с обеих сто#
275
рон, к которому присоединяется бедренная кость, в результа#
те чего образуется тазобедренный сустав. При сдавлении таза
с обеих сторон, ударе по верхней части ноги сбоку, при силь#
ном давлении на ногу по ее длине происходит разрушение та#
зобедренного сустава. Тонкая стенка таза в месте вертлужной
впадины вдавливается внутрь. Ребенка беспокоит боль в пахо#
вой области со стороны перелома. Пошевелить ногой он не
может из#за болей. При попытке взять ребенка за ногу боль
значительно усиливается. При надавливании на пятку боль
появляется в паховой области, где на уровне середины пахо#
вой складки находится тазобедренный сустав.
4. Переломы крестца и копчика. Возникают при падении на
ягодицы, ударе по задней части таза. При переломах крестца
и копчика ребенка беспокоит боль между ягодицами, усили#
вается она при попытке сесть, при опорожнении кишечника.
При надавливании в этой области боль усиливается. После
травмы в межъягодичной складке виден синяк и припухлость.
Переломы костей таза очень часто осложняются, кроме
кровотечения и травматического шока, повреждением внут#
ренних органов, кровеносных сосудов и нервов, находящихся
внутри него. Чаще всего повреждаются органы, которые плот#
но прилегают к стенкам таза.
Наиболее часто повреждается мочеиспускательный канал.
Он проходит от мочевого пузыря вниз и вперед, при этом он
проходит в промежутке между лобковыми костями. При пере#
ломе этих костей мочеиспускательный канал рвется острыми
костными отломками. Ребенок жалуется на боли в промежно#
сти, нижних отделах живота, невозможность помочиться.
Из отверстия мочеиспускательного канала выделяется не#
сколько капель крови. Мочевой пузырь раздут мочой, может
прощупываться в нижних отделах живота. В промежности
видна припухлость и синяк.
Может также повреждаться мочевой пузырь. Он разры#
вается, если наполнен в момент травмы мочой. Если не напол#
нен, то чаще всего он ранится острыми осколками костей.
Помимо постоянных болей в нижних отделах живота и про#
межности может насторожить также отсутствие мочеиспуска#
ния при постоянных позывах на него. В то же время мочевой
пузырь не прощупывается. Отмечается напряжение мышц жи#
вота в нижней его части, при надавливании на живот в этом
месте боль усиливается. Очень быстро может появляться боль#
276
шая гематома (синяк) в промежности. При неполных разры#
вах мочевого пузыря, когда рвется его стенка не на всю толщи#
ну, появляется кровь в моче, боли при мочеиспускании.
Прямая кишка чаще всего дисфункционирует при повреж#
дениях задней стенки таза и седалищных костей. При этом ре#
бенка беспокоит боль в промежности, появление свежей алой
крови из заднего прохода, боли при попытке опорожнить ки#
шечник, примесь крови в каловых массах (кровь обволакивает
каловые массы).
При повреждениях крестца и копчика могут повреждаться
нервные сплетения, что приводит к недержанию кала и газов,
онемению кожи вокруг прямой кишки.
Повреждения женских половых органов проявляются,
прежде всего, признаками внутреннего или наружного кро#
вотечения. Кровотечение при повреждении наружных поло#
вых органов проявляется выделением большого количества
крови из влагалища. Повреждение матки и придатков сопро#
вождается сильнейшим внутренним кровотечением. Другие
органы повреждаются редко.
Первая помощь
1. Необходимо в первую очередь вызвать «Скорую по#
мощь»; если по каким#либо причинам это невозможно, нужно
принять все меры, чтобы доставить пострадавшего ребенка
в ближайшее лечебное учреждение. Однако эти мероприятия
не должны отвлекать от оказания помощи ребенку, поэтому
необходимо попросить о помощи других людей.
2. Одновременно с привлечением внимания окружающих
необходимо выяснить, есть ли необходимость в реанимацион#
ных мероприятиях. Напомним, это — освобождение дыха#
тельных путей от слизи, рвотных масс, инородных тел; искус#
ственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос»; непрямой
массаж сердца.
3. При успешном их осуществлении или отсутствии необхо#
димости в реанимации необходимо оценить степень наруше#
ния сознания. Если ребенок находится без сознания, суще#
ствует опасность западения языка, что приведет к удушью.
Поэтому необходимо открыть рот ребенка. Сделать это порой
очень сложно из#за судорожного сокращения жевательных
мышц, да и опасно — даже маленький ребенок способен про#
кусить палец оказывающего помощь. Для этого за самыми за#
дними зубами вводят любой металлический предмет, оберну#
277
тый тканью, и медленно, стараясь действовать им как рыча#
гом, приоткрывают челюсть. После этого за задние зубы с обеих
сторон нужно вставить валики из ткани или намоченные бин#
ты, чтобы ребенок не прикусил язык. Одновременно можно
надавливать на жевательные мышцы, расположенные сразу
перед ушной раковиной (их легко найти у себя, сомкнув мак#
симально челюсти). Язык, лучше с участием помощника, ко#
торый удерживает челюсти, вытягивается изо рта (для того,
чтобы он не выскользнул из рук, их оборачивают куском тка#
ни), после чего его нужно зафиксировать. На «Скорой помо#
щи» для этого применяют специальную трубку — воздуховод,
которую вводят в рот, язык ею прижимается и не западает.
Если «скорая» еще не прибыла, а удерживать его нет возмож#
ности, то язык, как это принято в практике военных медиков,
прошивают иглой или булавкой, нитку закрепляют обычно на
пуговице. Опасность кровотечения и инфекции при исполь#
зовании этого метода не столь значительна по сравнению
с опасностью внезапной остановки дыхания при западении
языка.
4. После осуществления этих мероприятий важно при бес#
сознательном состоянии ребенка повернуть его голову набок,
иначе при начавшейся внезапно рвоте пищевые массы вместе
с кислым желудочным соком могут попасть в дыхательные пу#
ти, в легкие и привести к остановке сердца или удушью. Даже
если количество рвотных масс будет очень маленьким и ребе#
нок останется в живых, в дальнейшем может возникнуть тяже#
лейшее воспаление.
5. В случае открытых переломов, как правило, сопровож#
дающихся сильным кровотечением, необходимо остановить
его хотя бы на время. Для этого в рану туго набивают марлю
или любую более#менее чистую ткань, желательно без торча#
щих из нее ниток (которые потом трудно обнаружить и уб#
рать), и обвязывают вокруг бинтом или полосой из ткани,
ремнем, любой веревкой. Если есть под рукой перекись водо#
рода, получившийся тампон лучше смочить ею.
6. Сверху на место перелома нужно приложить холод.
За счет него происходит сужение кровеносных сосудов, кро#
вотечение уменьшается. Кроме того, холод оказывает обезбо#
ливающее действие. Удобно для этой цели использовать спе#
циальный пакет, при ударе по которому происходит его
охлаждение. Такие пакеты есть в автомобильных аптечках, по#
278
лезно их иметь и дома. Кроме того, можно к месту поврежде#
ния приложить лед, снег, любой замороженный продукт из
холодильника.
7. Если есть возможность, внутрь принимают любое обез#
боливающее средство, если сохранено сознание, дают горячее
сладкое питье.
8. При наличии повреждения важнейшее противошоко#
вое мероприятие — иммобилизация (обеспечение непо#
движности поврежденной части тела). Для этого ребенок
должен находиться на жесткой поверхности (металлические
носилки, деревянный щит, столешница, дверь). Под колени
подкладывают валик, для того чтобы ноги были в согнутом
состоянии. Обычно ребенок и находится в наименее болез#
ненной для него позе. При разрыве лонного соединения
(посередине лобка) колени у ребенка сведены вместе.
При другом расположении перелома ноги, наоборот, раски#
нуты в стороны — «поза лягушки». В этом положении ребен#
ка и желательно оставить. Ноги на уровне колен и щиколоток
надо привязать к щиту. Чем тщательнее будут выполнены
эти условия, тем меньше будет испытывать ребенок боль.
Однако иммобилизацию ребенку проводить надо в том слу#
чае, если нет возможности вызвать «Скорую» и перевозить
ребенка приходится самостоятельно. Если же «Скорая» вы#
звана, то лишний раз тревожить ребенка, перекладывать его
без чрезвычайной нужды нельзя. Каждое перекладывание,
перемещение усиливает боль, кровотечение и может небла#
гоприятно отразиться на его состоянии.
9. Ребенка нужно сверху, без перекладывания, укрыть, при
низкой температуре воздуха обогреть его всеми возможными
способами.
10. Чем быстрее ребенок доставлен в больницу, тем выше
у него шансы выжить и выздороветь.
11. Даже при удовлетворительном состоянии ребенка, что
встречается при краевых переломах, его транспортировать
можно только в лежачем положении, иначе смещение отлом#
ков может потребовать в дальнейшем операции.
Врачебная помощь. Краевые переломы костей таза лечат
в основном положением в «позе лягушки», при строгом по#
стельном режиме. Под колени подкладывается валик. В этом
же положении с ребенком занимаются лечебной физкульту#
рой, через 3 недели постепенно начинают давать нагрузку на
279
ноги. При отсутствии признаков срастания перелома прово#
дят оперативное лечение перелома, фиксируя отломок кости
к его прежнему месту швами и металлической спицей, прове#
денной через кожу. В течение 3 недель ребенок находится
в постели, нога — в положении сгибания на специальной опо#
ре. По окончании этого срока спицу, выступающую из кожи,
вынимают и разрешают ходить.
При переломах таза с нарушением целостности тазового
кольца лечение начинают с выведения ребенка из состояния
шока, непосредственно угрожающего жизни ребенка.
Для этого используют внутривенное введение кровезаме#
нителей, препаратов, повышающих кровяное давление (но
вводят их только при достаточном введении жидкости в орга#
низм ребенка). Для уменьшения болей используют сильные
обезболивающие (наркотики). При выраженной кровопотере,
что нередко бывает при переломах костей таза, может возник#
нуть необходимость переливания крови или плазмы (это
необходимо для предотвращения необратимых изменений
жизненно важных органов при недостаточном поступлении
кислорода к ним). Применяют препараты, улучшающие кро#
вообращение в почках, антибиотики для предотвращения тя#
желых осложнений (нагноение тазовой клетчатки, воспаление
легких при длительном постельном режиме). При поврежде#
нии органов таза выводят из мочевого пузыря трубку для отто#
ка мочи, из полости таза — для оттока крови и мочи. После
выведения ребенка из шока лечение заключается в операции,
при которой с помощью специальных приспособлений фик#
сируют костные отломки (при переломах таза используют
рамку Шанца, а у детей — еще и шину Машева). Реже приме#
няют вытяжение за спицу, проведенную через бедренную
кость. После операции важную роль играет правильно подоб#
ранная лечебная гимнастика.
При переломо#вывихах вертлужной впадины после выве#
дения ребенка из шока под наркозом производят вначале
вправление вывиха бедра, затем устанавливают спицы и за#
крепляют их в аппарате Илизарова. После операции для пре#
дотвращения тугоподвижности сустава необходима лечебная
физкультура. После выписки из больницы ребенок должен
находиться под наблюдением ортопеда, так как после повреж#
дений тазобедренного сустава формируется артроз — заболе#
вание, сопровождающееся болями и постепенным разруше#
280
нием сустава. Своевременное лечение может препятствовать
развитию этого заболевания.
В случае повреждения крестца и копчика лечение заклю#
чается в постельном режиме, при этом под поясницу ребен#
ка и верхний отдел крестца подкладывают широкий валик,
который приподнимает поврежденные кости над поверх#
ностью кровати. При вывихе копчика его вправляют через
прямую кишку. Постельный режим длится 2—4 недели.
В это время применяют лечебную физкультуру, физиопро#
цедуры. По окончании постельного режима не разрешают
сидеть: при переломе копчика — 3—4 месяца, при переломе
крестца — 1,5—2 месяца.
ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
Переломы костей черепа
Из всех повреждений костей у детей перелом костей чере#
па является самым опасным повреждением. Достаточно ска#
зать, что половина всех смертельных исходов приходится на
черепно#мозговую травму и ведущую роль в этой печальной
статистике играют повреждения, вызванные переломом
костей черепа. Это связано с тем, что головной мозг, повреж#
дающийся при этом виде травмы, является главным «диспет#
черским пунктом» всего человеческого организма. Причиной
повреждения мозга и черепа у детей чаще всего становятся па#
дения с высоты, дорожно#транспортные происшествия, ре#
же — криминальные действия. При ударе головой изменения
в ней могут быть самые разнообразные. Кроме ушибов и ран,
наличие которых не исключает и более тяжелых повреждений,
могут встречаться повреждения более глубоких отделов голо#
вы. Повреждения головного мозга, естественно, которые не
могут быть отдельно от более#менее заметных травм черепа
и волосистой части головы, называются черепно#мозговыми
травмами. Различают закрытые и открытые повреждения
костей черепа.
Открытая травма — повреждение черепа, при котором ра#
на сообщается с головным мозгом или покрывающими его
оболочками. К ней относят и такую травму, при которой по#
281
вреждается нижняя стенка черепа (перелом основания чере#
па). Рану в этом случае не видно, но она проходит через поло#
сти носа и барабанной полости (часть среднего уха, находящая#
ся за барабанной перепонкой). Эти полости сообщаются
с внешней средой и могут содержать микроорганизмы. Осо#
бенность этих травм — заражение мозга бактериями, которые
могут привести к гнойному воспалению оболочек и вещества
мозга. Эти осложнения (энцефалит, менингит, гнойники —
абсцессы головного мозга) очень часто становятся причиной
либо смерти, либо тяжелых осложнений, нередко заканчи#
вающихся параличами и психическими расстройствами. По#
скольку именно на нижней стенке (основании) черепа распо#
ложены сердечно#сосудистые и дыхательные центры, такие
переломы могут сопровождаться их повреждениями, быстро
приводящими к остановке дыхания и сердечной деятельности.
Проявления травмы. Открытый перелом костей черепа вы#
глядит как обычная рана на голове, в ней видны отломки костей
черепа бледно#розового цвета. Рана широко зияет. Кровотече#
ние из нее обычно очень сильное. Иногда в ране видны бледно#
розовой окраски головной мозг или мозговые оболочки.
Перелом основания черепа можно заподозрить при по#
явлении крови или ликвора (прозрачной жидкости, находя#
щейся внутри головного и спинного мозга) из уха или носа.
При этом отличить спинномозговую жидкость от выделений
при насморке можно, поскольку обычные выделения из носа
на платке твердеют, а ликвор (спинномозговая жидкость) при
высыхании платок оставляет мягким. Кровотечения из носа
и уха могут, естественно, возникать и при их повреждении, но
точно об этом судить может только врач после полного обсле#
дования ребенка.
Очень опасными бывают открытые переломы черепа с по#
вреждением синусов (крупных вен, залегающих сразу под че#
репом). Эти сосуды, в отличие от других вен, не спадаются при
их повреждении, и кровотечение из них может за считаные
минуты привести к смерти ребенка. Предметы, воткнувшиеся
в череп, вынимать нельзя, пока ребенок не окажется на опера#
ционном столе. Предмет, который может находиться другим
концом в просвете синуса, играет в этом случае роль пробки,
предотвращающей кровотечение.
Закрытая травма черепа — повреждение, при котором со#
общения полости черепа с внешней средой нет, а если есть ра#
282
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]