Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
ким содержанием в моче желчных пигментов при заболевании
печени. Окраска мочи может изменяться и при употреблении
некоторых пищевых продуктов или применении лекарствен#
ных средств. Появление в моче белка может быть следствием
воспалительных заболеваний или токсического воздействия
на паренхиму почек. При этих состояниях повышается прони#
цаемость клубочковой капсулы. Наличие глюкозы в моче ча#
ще всего свидетельствует о сахарном диабете, но может быть
проявлением генетической или приобретенной патологии ка#
нальцевого аппарата, при которой нарушается обратное вса#
сывание глюкозы из первичной мочи. Часто у детей на фоне
заболеваний, сопровождающихся частой рвотой, высокой ли#
хорадкой или длительным голоданием, в моче появляются кето#
новые тела (ацетон). Кетонурия может выявляться и при деком#
пенсированном сахарном диабете. При микроскопии осадок
мочи в норме содержит единичные эритроциты (до 1 в препа#
рате), лейкоциты (у девочек до 5, у мальчиков 1—2 в поле зре#
ния), цилиндры гиалиновые (до 10 000 в суточной моче). При
воспалительных процессах в мочевых органах увеличивается
количество клеток в осадке (в основном за счет лейкоцитов).
Количество эритроцитов повышается при мочекаменной бо#
лезни, опухолях органов мочевой системы, туберкулезе по#
чек, гломерулонефрите. Количество выделяемой за сутки мо#
чи зависит от возраста ребенка и может быть вычислено по
формуле:
600 + 100 (х – 1),
где х — число лет, а 600 — среднесуточный диурез годовалого
ребенка.
Увеличение количества мочи, выделяемой за сутки, в 1,5
и более раз называется полиурией. Это состояние отмечается
при таких заболеваниях, как сахарный и несахарный диабет,
хронический нефрит в терминальной стадии. Полиурия ха#
рактерна также в период схождения отеков и после длитель#
ных и выраженных лихорадочных состояний. Уменьшение
количества выделяемой мочи до 20—30% (олигоурия) и пол#
ное прекращение ее выделения (анурия) могут развиваться
как вследствие патологии почек, так и при возникновении
препятствия ее оттоку в нижних мочевых путях. Олигоурия ха#
рактерна для острой почечной недостаточности. Кроме того,
причинами уменьшения выделения мочи могут быть заболе#
183
вания сердца; болезни, сопровождающиеся большими поте#
рями жидкости при поносе или рвоте; наличие нарастающих
отеков. Нарушения мочеиспускания (или дизурия) прояв#
ляются его учащением с увеличением количества выделяемой
мочи или без увеличения диуреза. Мочеиспускания при этом
могут быть болезненными, что обычно свидетельствует о вос#
палительном процессе в мочевых путях. Частой патологией
у детей является недержание мочи (энурез) в ночное или днев#
ное время суток. Основная причина его развития — это нару#
шение иннервации мочевого пузыря за счет патологии нерв#
ной системы. Артериальная гипертония нередко встречается
у детей с патологией почек: от врожденных аномалий разви#
тия до вторичного сморщивания в результате длительно теку#
щего воспалительного процесса. Болезни почек и мочевых пу#
тей довольно часто встречаются у детей различного возраста.
Особую тревогу педиатров вызывает серьезный прогноз пато#
логии этих органов, поскольку поздно диагностированное за#
болевание почек и несвоевременно начатое лечение приводят
к прогрессированию патологического процесса (вплоть до
стойкого нарушения функции органа и инвалидизации ребен#
ка). У большинства взрослых больных с заболеваниями моче#
вой системы патологический процесс начался уже в детстве.
Выделяют две группы заболеваний органов мочевой систе#
мы у детей: наследственная (или врожденная) патология
и приобретенная. Первая группа в детском возрасте встреча#
ется чаще, чем у взрослых, так как больные из этого контин#
гента, как правило, рано умирают. Приобретенные почечные
заболевания развиваются под влиянием различных факторов
внешней среды и подразделяются на первичные и вторичные.
Первичными считаются патологические процессы, развиваю#
щиеся в нормально сформированном и функционирующем
органе. К вторичным относятся поражения почек на фоне
другой патологии, как врожденной, так и приобретенной.
Примерами могут служить нефропатия при сахарном диабете,
пиелонефрит на фоне врожденной патологии почек, острая
почечная недостаточность при инфекционных заболеваниях
и токсико#аллергических состояниях. У детей среди всего
многообразия патологии почек самой частой является моче#
вая инфекция. Это воспалительный процесс, возникающий на
любом отрезке слизистой оболочки мочевого тракта от моче#
испускательного канала до почек или на всем ее протяжении.
184
У детей младшего возраста в силу недостаточно сформирован#
ной иммунной защиты практически никогда не бывает изоли#
рованного воспалительного процесса в мочевом пузыре, моче#
испускательном канале или чашечно#лоханочной системе
почек. Возбудителями мочевой инфекции в основном являют#
ся бактерии, среди которых преобладает кишечная палочка.
Вирусы играют небольшую роль в развитии мочевой инфек#
ции, чаще встречается смешанная (бактериально#вирусная)
флора. Инфекция в почки попадает с током крови, лимфы или
мочи (гематогенным, лимфогенным или уриногенным путя#
ми). Гематогенный путь чаще всего встречается у новорожден#
ных и грудных детей. Для старших детей основным становит#
ся восходящий (уриногенный) путь, при котором инфекция
поднимается по мочевым путям от мочеиспускательного ка#
нала и мочевого пузыря. Лимфогенный путь заноса инфекции
в почки признается не всеми специалистами, однако выше
уже упоминалось о взаимосвязи лимфатических сосудов ки#
шечника и почек. Довольно часто у детей раннего возраста на
фоне тяжелых инфекционных заболеваний желудочно#ки#
шечного тракта возникают признаки поражения органов мо#
чевой системы.
Одно из часто встречающихся заболеваний органов моче#
вой системы у детей — острый пиелонефрит. Это остро разви#
вающийся микробно#воспалительный процесс, захватываю#
щий чашечно#лоханочную и канальцевую системы почек.
В дальнейшем заболевание может распространяться на крове#
носные сосуды и всю паренхиму почек. Пиелонефрит может
быть первичным или вторичным. Причины первичного пора#
жения почек остаются до конца не выясненными. Вторичный
пиелонефрит развивается на фоне врожденной патологии по#
чечных канальцев или при наличии нарушений оттока мочи
(обструкции мочевых путей). Большая роль при возникнове#
нии острого пиелонефрита у детей принадлежит снижению
иммунной защиты организма. Так, воспалительный процесс
в почках может развиться на фоне декомпенсированного тон#
зиллита, длительно текущей пневмонии, воспалительных
заболеваний желчевыводящей системы и кишечника, выра#
женной недостаточности питания и полигиповитаминоза.
Поражение канальцев почек при пиелонефрите сопровожда#
ется нарушением их концентрационной способности. Отек
почечной ткани приводит к затруднению тока жидкости из
185
просвета канальцев, в результате уменьшается всасывание
натрия, возникают большая потеря жидкости и обезвожива#
ние организма. Нарушение обмена ионов водорода и гидро#
карбоната на уровне канальцев ведет к сдвигу в кислую сторо#
ну реакции крови, а большие потери ионов калия и кальция
с мочой могут привести к серьезным нарушениям сердечной
деятельности. Клинически острый пиелонефрит у детей ха#
рактеризуется внезапным началом, повышением температуры
до высоких цифр, нарушением мочеиспускания и изменения#
ми мочи. Особенно тяжело это заболевание протекает у детей
грудного возраста, для которых свойственны быстрое нараста#
ние явлений интоксикации и возможность генерализации ин#
фекции (вплоть до развития сепсиса). Интоксикация у детей
первых месяцев жизни проявляется частыми срыгиваниями
или рвотой, отказом от еды, иногда — изменениями стула.
Снижается масса тела, развивается обезвоживание. Характер#
ными признаками интоксикации в этом возрасте являются
нарушения со стороны центральной нервной системы в виде
вялости, угнетенности ребенка, нарушения сознания, судо#
рог. Нарушение мочеиспускания у детей младшего возраста
диагностировать сложно. Однако в ряде случаев родители
могут заметить выраженное беспокойство и болезненный
плач перед актом мочеиспускания, сопровождающиеся по#
краснением кожных покровов и «натуживанием» ребенка.
У старших детей клиника острого пиелонефрита может быть
не столь яркой. У них чаще выявляется сочетанное пораже#
ние органов мочевой системы. Более выражены дизуриче#
ские симптомы: частые позывы к мочеиспусканию, которое
сопровождается чувством жжения или зуда; недержание мо#
чи. Дети могут предъявлять жалобы на боли в поясничной
области и в животе. Интоксикация проявляется в виде об#
щего недомогания, утомляемости, снижения аппетита. По#
являются жалобы на боли в поясничной области или в живо#
те. Характерными признаками пиелонефрита являются
изменения в моче. Она становится мутной из#за повышен#
ного содержания лейкоцитов, эпителиальных клеток, бакте#
рий и небольшого количества белка. Примесь крови обнару#
живается редко и может свидетельствовать о наличии
воспалительного процесса в мочевом пузыре. Количество
микроорганизмов в 1 мл мочи при воспалительном процес#
се превышает 100 тыс.
186
Для назначения наиболее эффективного лечения опреде#
ляют их чувствительность к антибиотикам и уросептикам. На#
ряду с изменениями в моче у больных с острым пиелонефритом
в крови также происходят сдвиги, отражающие воспаление:
увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повы#
шается количество лейкоцитов с преобладанием незрелых
форм, умеренно снижаются число эритроцитов и количество
гемоглобина (анемия). При проведении функциональных
проб на фильтрационную способность почек обнаруживают
снижение максимальной плотности мочи в пробе по Зимниц#
кому и нормальный уровень креатинина в пробе Реберга.
В первые дни развития острого пиелонефрита диурез часто
бывает повышенным. У детей любого возраста при подозре#
нии на патологию органов мочевой системы проводится ульт#
развуковое исследование. Острый первичный пиелонефрит не
имеет четкой, специфической эхографической картины. Если
процесс не носит гнойный характер, то паренхима и чашечно#
лоханочная система могут выглядеть неизмененными. У детей
раннего возраста ультразвуковыми признаками воспалитель#
ного процесса могут быть повышение эхогенности (яркость)
и утолщение стенок почечных лоханок. Иногда чашечно#ло#
ханочные системы почек бывают слегка расширенными, неза#
висимо от степени наполнения мочевого пузыря. При разви#
тии гнойного процесса в паренхиме почек ультразвуковое
исследование позволяет выявлять участки пониженной эхо#
генности с нечеткими неровными контурами соответственно
местоположению патологического очага. Если имеются мно#
жественные мелкие гнойнички на поверхности органа (апо#
стематозная почка), то при ультразвуковом сканировании ви#
зуализируется увеличенная в размерах почка с уплотненной
паренхимой.
Особенно информативными являются исследования с ис#
пользованием современных ультразвуковых сканеров, позво#
ляющих изучать кровоток в органе. В фазе острого воспаления
в почках исчезает изображение мелких сосудов при сохранении
крупных стволов. Вторичный пиелонефрит, проявившийся на
фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы,
диагностировать при ультразвуковом исследовании довольно
легко, так как структурные изменения почек и мочевого пузы#
ря хорошо визуализируются. При диагностике воспалительно#
го поражения почек используют и рентгенологические мето#
187
ды — экскреторную урографию, изотопную ренографию. Ос#
новными симптомами острого пиелонефрита при этом явля#
ются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашечек,
мочеточника.
Неотложная помощь и лечение. Лечение острого пиелоне#
фрита проводится в условиях стационара и включает ком#
плекс мероприятий, направленных на подавление и ликвида#
цию возбудителя заболевания, снижение интоксикации,
повышение общей сопротивляемости организма, восстано#
вление функций почек. При вторичном пиелонефрите обяза#
тельными условиями для выздоровления являются коррекция
врожденных аномалий строения органов мочевой системы,
устранение хронических очагов инфекции (тонзиллита, ка#
риозных зубов, дисбактериоза кишечника и т. д.). В остром пе#
риоде заболевания ребенку необходим постельный или полу#
постельный режим в зависимости от тяжести состояния.
Питание должно быть полноценным, с достаточным содержа#
нием белков, жиров и углеводов. В первые дни вводят некото#
рое ограничение содержания соли в пище. Исключают ост#
рые, раздражающие и аллергизирующие блюда (насыщенные
бульоны, копчености, селедку, приправы, кофе, шоколад, ци#
трусовые). Хорошо чередовать белковую и растительную пи#
щу, так как первая подкисляет мочу, а вторая подщелачивает.
Это создает неблагоприятные условия для развития микроб#
ной флоры. Рекомендуется введение большого количества
жидкости в виде обильного питья. С этой целью используют
фруктовые и овощные соки (исключая цитрусовые), морсы,
отвар шиповника и изюма. Минеральные воды рекомендуют
употреблять лишь при кислой реакции мочи. Энергетическая
ценность пищи должна быть на 10—15% выше физиологиче#
ских норм. При наличии у ребенка склонности к запорам в ра#
цион питания необходимо вводить кисломолочные продукты,
а также курагу, чернослив, сливы, абрикосы в свежем виде или
в компотах, киселях. При наличии выраженной интоксика#
ции или признаков обезвоживания ребенку вводят глюкозо#
солевые растворы внутривенно до улучшения его состояния.
Основными в лечении пиелонефрита являются антибакте#
риальные препараты и уросептики. Их выбор зависит от чув#
ствительности микрофлоры, выделенной из мочи больного.
Антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно
курсом в 10—14 дней, а затем переходят на прием таблетиро#
188
ванных уросептиков (фурагина, нитроксолина, палина, бак#
трима и др.), чередуя их каждые 10—14 дней в течение 3—5 не#
дель. На фоне антибактериального лечения всем больным
пиелонефритом проводят десенсибилизирующую (противо#
аллергическую) терапию препаратами, соответствующими
возрасту и тяжести состояния детей. По окончании приема
антибиотиков для восстановления кишечной флоры целесо#
образно применение биопрепаратов на основе лакто# и бифи#
добактерий. Если в первые дни заболевания у ребенка с пиело#
нефритом имеется выраженный болевой синдром, назначают
обезболивающие препараты и средства, устраняющие спазм
(спазмолитики). Они улучшают местное кровообращение, от#
ток мочи, уменьшают болевые ощущения. Немаловажную
роль в лечении пиелонефрита играют и средства, повышаю#
щие общую сопротивляемость организма: витамины, неспе#
цифические иммуностимуляторы.
После выписки из стационара дети продолжают соблюдать
щадящую диету, содержание поваренной соли в которой не
должно превышать возрастных потребностей. Показано про#
ведение фитотерапии в виде сборов лекарственных растений.
Причем при высокой активности пиелонефрита используют
травы антибактериального и противовоспалительного дей#
ствия (листья брусники, толокнянки, зверобоя, ромашки,
шалфея и др.). В период стихания процесса применяют травы
противовоспалительного действия (ягоды можжевельника,
цветы василька, плоды шиповника, почечный чай, почки бе#
резы и пр.). Фитотерапию проводят курсами по 3—4 недели
3—4 раза в год. Для улучшения вкуса травяного настоя можно
добавлять сахар и мед (при отсутствии аллергии). Необходимо
учитывать, что на фоне фитотерапии повышается диурез,
и организм теряет много жидкости, поэтому в данный период
увеличивают ее потребление на 20—30%, преимущественно за
счет отваров из сухофруктов.
На этапе поликлинического лечения больной наблюдается
участковым врачом и нефрологом поликлиники и периодиче#
ски проходит лабораторные исследования (общие анализы
крови и мочи, функциональные почечные пробы, ультразву#
ковое исследование почек). Отсутствие клинических и лабо#
раторных признаков поражения органов мочевой системы
в течение 3 лет без антибактериальной терапии позволяет счи#
тать ребенка выздоровевшим и снять его с диспансерного уче#
189
та. Прогноз при остром первичном пиелонефрите в случае сво#
евременно начатого и в полном объеме проведенного лечения
в 80—90% случаев благоприятный. Смертельные исходы
встречаются крайне редко, главным образом среди новорож#
денных детей. Переход острого пиелонефрита в хроническую
форму чаще отмечается при вторичном пиелонефрите.
Осложнениями острого пиелонефрита у детей могут быть ра#
звитие гнойных очагов в самой почке и окружающих ее тка#
нях: абсцесс, карбункул почки, апостематозный нефрит (мно#
жество мелких, поверхностно расположенных абсцессов),
пионефроз (поражение всей почки), паранефрит, некроз по#
чек. У новорожденных и детей грудного возраста на фоне низ#
кой активности иммунной системы может развиться сепсис —
общее инфекционное поражение организма, проявляющееся
нарастающими симптомами интоксикации и множественны#
ми гнойными очагами в различных тканях и органах. Состоя#
ние ребенка очень тяжелое; часто приходится прибегать к ин#
тенсивной терапии в специализированном отделении. У детей
старшего возраста чаще образуются локальные очаги нагно#
ения в виде абсцесса, карбункула почки или пионефрита.
О развитии этих состояний свидетельствуют ухудшение состоя#
ния и самочувствия ребенка с подъемом температуры до очень
высоких цифр, появление резкой болезненности в поясничной
области на стороне поражения. В анализе крови значительно
повышается число лейкоцитов с преобладанием юных незре#
лых форм, отмечается высокая СОЭ. При гнойном пиелоне#
фрите консервативная терапия, даже с использованием высо#
ких доз комбинаций антибиотиков, не всегда эффективна.
В этих случаях прибегают к оперативному лечению. Одиноч#
ные гнойники, особенно расположенные в периферических от#
делах почки, вскрывают и дренируют. В некоторых случаях для
улучшения оттока мочи и уменьшения напряжения ткани поч#
ки накладывают специальную стому, по которой моча выводит#
ся из организма, минуя мочевые пути. Если гнойный процесс
привел к большим анатомическим изменениям в почке,
а функция второй почки сохранена, возможно проведение ра#
дикальной операции удаления нефункционирующего органа.
Паранефрит — это гнойно#воспалительный процесс в око#
лопочечной жировой клетчатке. Он является осложнением ост#
рого гнойного пиелонефрита, возникающим в результате рас#
пространения гноя из очага воспаления в почке или по
190
кровеносным и лимфатическим путям. Клинически паранеф#
рит начинается с развития гипертермического синдрома и яв#
лений интоксикации. На 3—4#е сутки появляется болевой
синдром в поясничной области, который затем принимает
опоясывающий характер. Возможно развитие бокового
искривления позвоночника (сколиоза) за счет защитного со#
кращения поясничных мышц на стороне поражения. В общем
анализе крови обнаруживают вышеуказанные проявления вос#
паления. Диагностируются гнойные поражения почек и око#
лопочечной клетчатки на основании рентгенологических
и ультразвуковых методов исследования. Некроз почек как
осложнение пиелонефрита чаще встречается у грудных детей
и обусловлен поражением мелких артерий. В клинической
картине на фоне признаков воспалительного поражения по#
чек появляются симптомы острой почечной недостаточности.
Значительно снижается количество выделяемой ребенком мо#
чи, в крови накапливаются продукты обмена, особенно азо#
тистого, появляется примесь крови в моче. Лечение заключа#
ется в усиленной антибактериальной, дезинтоксикационной
терапии, введении мочегонных средств и препаратов, сни#
жающих артериальное давление. В случае отсутствия эффекта
от консервативных средств используют перитонеальный диа#
лиз или гемодиализ (аппарат «искусственная почка»). Метод
диализа основан на удалении низкомолекулярных примесей
путем диффузии жидкостей организма через особую мембра#
ну, которая пропускает малые молекулы, но задерживает кру#
пные. Таким способом организм больного очищается от бак#
терий и продуктов их жизнедеятельности, чужеродных белков,
иммунных комплексов и других повреждающих агентов.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Механизм развития. Мочекаменная болезнь чаще встреча#
ется у взрослых людей, чем в детском возрасте. В основе ее
лежит нарушение обмена веществ. В детском возрасте оно
часто проявляется в виде дисметаболических нефропатий,
при которых с мочой выделяется большое количество раз#
личных солей.
191
Причины образования камней в органах мочевой системы
различны, процесс их формирования до конца не изучен.
Существует несколько теорий камнеобразования. Физико#хи#
мическая теория объясняет процесс образования камней
образованием и выпадением осадка солей из жидкости пере#
насыщенной мочи. Одновременно с этим наблюдается склеи#
вание солевых частичек в более крупные цементирующим ве#
ществом. Этой теорией можно объяснить камнеобразование
в зонах с жесткой водой и теплым климатом. Другая теория
связывает процесс камнеобразования с нарушением работы
защитных коллоидов мочи, которые в обычных условиях удер#
живают соли в растворенном состоянии. Защитными коллои#
дами являются красящие вещества мочи, элементы некото#
рых кислот. При нарушении равновесия кристаллы солей
выпадают в осадок и образуют камни. Согласно воспалитель#
ной, или микробной, теории некоторые микроорганизмы мо#
гут оказывать ферментативное влияние на мочевину, которая
расщепляется на углекислоту и аммоний, повышающий кис#
лую реакцию мочи. Это приводит к снижению растворимости
кристаллических веществ и способствует камнеобразованию.
Большое место в развитии мочекаменной болезни отводит#
ся тубулопатиям — нарушениям в цепи обмена веществ в орга#
низме, либо работы почечных канальцев по причине недоста#
точности или отсутствия какого#либо фермента. Тубулопатии
чаще всего являются генетически обусловленными ошибками
метаболизма. Наиболее распространены тубулопатии у детей —
это оксалурия, уратурия, цистинурия, аминоацидурия. Суще#
ствует ряд факторов, воздействие которых само по себе камне#
образования не вызывает, но способствует этому процессу при
наличии других патологических факторов. Они делятся на
внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные), а внутрен#
ние в свою очередь могут быть общими и местными. К экзо#
генным факторам относят условия внешней среды: климат,
питьевой режим, характер питания, дефицит витамина А и пе#
ренасыщение организма витамином D. К общим эндогенным
факторам относят повышение функции паращитовидных же#
лез, заболевания желудочно#кишечного тракта, исключаю#
щие возможность разнообразного питания и ведущие к нару#
шению всасывания пищевых веществ, и др. К местным
эндогенным факторам относят нарушение оттока мочи, во#
спалительные процессы в почках.
192
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]