Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
6) обеспечение доступа к вене для введения препаратов, под#
держивающих сердечно#сосудистую систему и уменьшение
метаболического ацидоза.
Травматическая асфиксия
Она часто возникает при компрессионных повреждениях
грудной клетки. При нерезком сдавлении грудной клетки
сжимаются сердце, легкие и крупные сосуды, в результате
чего повышается внутригрудное давление, возникает ретро#
градная волна крови в полых венах. В момент сдавления
грудной клетки может возникнуть рефлекторный спазм го#
лосовой щели. Это способствует повышению внутригрудно#
го давления и застою крови в малом круге. При этом мелкие
сосуды лица, шеи и верхней части грудной клетки разры#
ваются. Возникают мелкоточечные кровоизлияния на коже
этих областей и слизистых оболочек. Лицо ребенка становит#
ся одутловатым и синюшным. Дети жалуются на затруднен#
ное дыхание из#за болей в груди. В легких прослушиваются
застойные хрипы.
Неотложная помощь при травматической асфиксии за#
ключается в обезболивании, нормализации внешнего дыха#
ния, регуляции сердечно#сосудистой системы.
Ребенок должен быть госпитализирован в травматическое
отделение.
Хороший обезболивающий эффект достигается вагосим#
патической блокадой 0,25%#ного раствора новокаина с каж#
дой стороны с интервалом 40—60 мин. Боли за грудиной хо#
рошо снимаются загрудинной новокаиновой блокадой,
анальгетиками.
Нормализация внешнего дыхания достигается укладкой
больного на функциональной кровати с приподнятым голов#
ным концом, ингаляциями увлажненного кислорода, актив#
ным откашливанием мокроты, плевральными пункциями
и дренированием плевральной полости, своевременным опо#
рожнением кишечника.
Работа сердечно#сосудистой системы регулируется введе#
нием 2,4%#ного раствора эуфиллина внутривенно с раствором
5%#ной глюкозы, преднизолона, хлористого кальция, витами#
нов группы В.
Для предупреждения пневмонии вводят антибиотики.
При нарушении дыхания неотложная помощь начинается
с искусственной вентиляции легких с помощью дыхательных
83
аппаратов, если необходимо, проводятся интубация или тра#
хеотомия.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма у детей — заболевание, протекающее
на основе хронического аллергического воспаления бронхов,
их гиперреактивности и характеризующееся периодически
появляющимися приступами затруднения дыхания либо
удушья вследствие распространенной бронхиальной обструк#
ции, обусловленной сужением бронхов, гиперсекрецией сли#
зи, отеком стенки бронхов.
Причины и механизм развития. Роль наследственности в пред#
расположенности к заболеванию бронхиальной астмой дока#
зана достоверно. Генетическая основа бронхиальной астмы
складывается из генов предрасположенности к атопии, к про#
дукции антител IgE определенной специфичности и брон#
хиальной гиперреактивности. Каждый из этих генов увеличи#
вает возможность заболевания астмой у детей, а их сочетание
приводит к высокому риску реализации заболевания при ми#
нимальном участии факторов внешней среды.
Причинные факторы. У предрасположенных детей аллерге#
ны подготавливают (сенсибилизируют) дыхательные пути для
развития аллергического воспаления бронхов и развития ти#
пичных симптомов бронхиальной астмы.
Причиной возникновения аллергии у детей первого года
жизни являются пищевые и лекарственные факторы. В возра#
сте от 1 года до 3#х лет развитие бронхиальной астмы обуслов#
лено бытовыми, эпидермальными, грибковыми аллергенами.
У детей в возрасте 3—4#х лет и старше увеличивается роль
пыльцевой аллергии. В зоне загрязнения химическими вещест#
вами отмечается повышенная заболеваемость бронхиальной
астмой.
Пищевые аллергены вызывают заболевание с рецидивирую#
щим течением, отсутствием связи приступов с сезонностью.
У большинства детей наблюдаются сопутствующие патологи#
ческие нарушения со стороны пищеварительного тракта.
У детей старшего возраста роль пищевой аллергии при брон#
84
хиальной астме уменьшается, однако у детей с пыльцевой ал#
лергией вероятность реакции с пищевыми аллергенами доста#
точно высока.
Бытовые аллергены. Причиной развития бытовой аллергии
являются клещи. Аллергены клещей содержатся в их теле, сек#
ретах и экскретах либо содержатся в коврах, драпировочных
тканях, постельных принадлежностях, мягких игрушках, мяг#
кой мебели, домашней обуви, под плинтусами. Для их размно#
жения оптимальными являются температура 22—24 °С и влаж#
ность более 55%.
Клещевая бронхиальная астма у детей характеризуется круг#
логодичными обострениями, учащением их в весенне#осен#
ний период и в ночное время суток.
Грибковые аллергены. Причиной аллергии могут быть плес#
невые и дрожжевые грибы. Они содержатся внутри помеще#
ний в домашней пыли, а также во внешней среде. Обострение
у детей может наблюдаться круглогодично, в осенне#зимний
период, особенно при проживании ребенка в сырых, плохо
проветриваемых помещениях. Обычно астма у детей проте#
кает тяжело, с частыми рецидивами.
Аллергены животного происхождения. К ним относят
шерсть, пух, перо, перхоть животных, а также насекомых, осо#
бенно частой причиной астмы является сухой корм для рыб.
Пыльцевой аллерген. К пыльцевым аллергенам относятся
3 группы растений:
1) деревья и кустарники (береза, ольха, дуб, каштан, вяз и др.);
2) злаковые травы (тимофеевка, овсяница);
3) сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, полынь, кра#
пива и др.).
В зависимости от цветения трав астма возникает в весен#
ний период (апрель#май) в связи с цветением деревьев в этот
период. В летний период аллергическая реакция связана
с пыльцой злаковых растений, в осенний период заболевание
возникает при цветении сорных трав.
Лекарственная аллергия. Среди аллергенов определенное
место занимают антибиотики, сульфаниламидные и противо#
воспалительные препараты.
Химические вещества. К ним относятся промышленные хи#
мические вещества: хром, никель, марганец, формальдегид.
Они могут воздействовать на формирование бронхиальной
астмы у детей.
85
Факторы, повышающие риск развития бронхиальной аст#
мы у детей:
1) респираторные инфекции;
2) патологическое течение беременности у матери ребенка;
3) недоношенность;
4) атопический дерматит;
5) загрязнение атмосферного воздуха, а также загрязнение
воздушной среды жилых помещений;
6) табакокурение (активное и пассивное).
Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы
(триггеры):
1) контакт с аллергенами и респираторно#вирусная инфекция;
2) физическая нагрузка;
3) психоэмоциональная нагрузка;
4) изменение метеоситуации;
5) загрязнение воздуха;
6) психоэмоциональные факторы.
Классификация бронхиальной астмы
Большое распространение получила классификация, отра#
жающая тип, тяжесть и течение болезни (см. табл. 3).
Таблица 3
Определение тяжести обострения бронхиальной астмы
86
Показатель
Легкое
обострение
Среднетяжелое
обострение
Тяжелое
обострение
Стадия немого
легкого
Одышка
При ходьбе;
может лежать
При разговоре;
плач тише
и короче,
трудности при
кормлении
В покое;
прекращает
принимать
пищу
Речь Предложения
Отдельные
фразы
Отдельные
слова
Спутанность
или затор#
моженность
сознания
ЧДД* Повышена Повышена
Высокая
(> 30/мин)
Парадоксаль#
ное дыхание
Участие
дополнитель#
ной муску#
латуры,
втяжение
надключичных
ямок
Обычно нет Обычно есть Обычно есть
Парадоксаль#
ное торако#
абдоминаль#
ное движение
Окончание табл. 3
*
Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом
конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму.
Клиническими признаками астмы являются появляющие#
ся приступы удушья, кашля, одышки, ощущения стеснения
в груди, свистящие хрипы, более выраженные при выдохе.
Легкое течение астмы характеризуется редкими приступа#
ми (реже 1 раза в месяц), которые исчезают внезапно либо
вследствие лечения. В периоде ремиссии общее состояние не
страдает, показатели внешнего дыхания варьируют в пределах
возрастной нормы.
При среднетяжелой астме приступы повторяются 3—4 раза
в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями дыхания
и кровообращения. Максимальное давление колеблется, по#
вышается во время выдоха, снижается при вдохе.
Тяжелое течение астмы характеризуется частыми, по#
являющимися несколько раз в неделю приступами удушья на
фоне вздутия легких, одышки, тахикардии. В период приступа
больные принимают вынужденное положение. Кожные по#
кровы бледные на фоне посинения губ, ушных раковин
и кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный,
возникает втяжение межреберных промежутков грудной клет#
ки во время вдоха, в акте дыхания принимает участие вспомо#
гательная мускулатура. Во время вдоха наполнение и напря#
жение пульса снижены.
В течении заболевания выделяется период обострения
и ремиссии. Приступ астмы — это острый эпизод экспиратор#
ного удушья, затрудненного или свистящего дыхания и спа#
стического кашля при резком снижении пиковой скорости
выдоха (PEF).
87
Показатель
Легкое
обострение
Среднетяжелое
обострение
Тяжелое
обострение
Стадия немого
легкого
Сухие хрипы Умеренные Громкие
Обычно
громкие
Отсутствуют
ЧСС
*
< 100/мин 100—120/мин > 120/мин Урежение
ПСВ > 80% 60—80% < 60% —
РаО
2
Обычно нет
необходимо#
сти измерять
> 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст. —
РаСО
2
< 45 мм рт. ст. < 45 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст. —
SаО
2
> 95% 91—95% < 90% —
Период обострения бронхиальной астмы представляет со#
бой затяжное течение заболевания, протекающего с затруд#
ненным дыханием с выраженным синдромом обструкции.
В этот период имеются клинические проявления синдрома
бронхиальной обструкции (см. табл. 4).
Клинические параметры, характеризующие тяжесть при#
ступа бронхиальной астмы:
1) частота дыхания;
2) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
3) интенсивность свистящего дыхания;
4) вздутие грудной клетки;
5) характер и проведение дыхания в легких (при аускультации);
6) частота сердечных сокращений;
7) вынужденное положение;
8) изменение поведения;
9) степень ограничения физической активности;
10) объем терапии (препараты и способы введения), используе#
мый для купирования приступа.
Градации:
1) легкий приступ;
2) приступ средней тяжести;
3) тяжелый приступ;
4) крайне тяжелый приступ (астматический статус).
Таблица 4
Критерии тяжести бронхиальной астмы
88
Легкая Среднетяжелая Тяжелая
Частота
приступов
Не чаще 1 раза
в месяц
3—4 раза в месяц
Несколько раз
в неделю или
ежедневно
Клиническая
характеристика
приступов
Эпизодические,
быстро
исчезающие,
легкие
Приступы средней тя#
жести протекают с от#
четливыми наруше#
ниями функции
внешнего дыхания
Постоянное
наличие симптомов:
тяжелые приступы,
астматические
состояния
Ночные
приступы
Отсутствуют
или редки
2—3 раза в неделю Почти ежедневно
Переносимость
физической на#
грузки, актив#
ность и нару#
шение сна
Не изменена
Снижение
переносимости
физических нагрузок
Значительно
снижена
переносимость
физических
нагрузок
Степень
Критерии
89
Легкая Среднетяжелая Тяжелая
Показатель
FEV1и PEF
в период
обострения
80% от
должного
значения
и более
60—80% от должного
значения
Менее 60%
Суточные
колебания
бронхопрохо#
димости
Не более 20% 20—30% Более 30%
Характеристи#
ка периодов
ремиссии
(улучшений)
Симптомы
отсутствуют,
нормальная
функция
внешнего
дыхания
Неполная клинико#
функциональная
ремиссия
Неполная клинико#
функциональная
ремиссия
(дыхательная
недостаточность
разной степени
выраженности)
Длительность
периодов
ремиссии
(улучшений)
3 и более
месяцев
Менее 3#х месяцев 1—2 месяца
Физическое
развитие
Не нарушено Не нарушено
Возможно
отставание
и дисгармоничность
физического
развития
Способ
купирования
приступов
Приступы
ликвидируются
спонтанно или
однократным
приемом
бронхолитиков
(в ингаляциях,
внутрь)
Приступы
купируются
бронхолитиками
(в ингаляциях), по
показаниям
назначают —
кортикостероидные
препараты
инъекционно
Приступы
купируются
введением
инъекционно
бронхоспазмолити#
ков в сочетании
с кортикостероида#
ми в условиях
стационара, неред#
ко — в отделении
интенсивной
терапии
Базисная
противовоспа#
лительная
терапия
Кромгликат
натрия,
недокромил
натрия
Кромгликат натрия
или недокромил
натрия, у части
больных —
ингаляционные
кортикостероиды
Ингаляционные
и системные
кортикостероиды
Окончание табл. 4
Степень
Критерии
Приступы удушья у детей различных возрастов могут про#
являться по#разному. Чаще приступ удушья возникает ночью,
появляются ощущение нехватки воздуха, чувство сдавления
в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится
коротким, выдох медленный, в 2—4 раза длиннее вдоха, со#
провождается громким свистящим хрипом, слышным на рас#
стоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели. Дети
старшего возраста принимают вынужденное положение: сидя,
наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. Лицо
бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом.
В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Шей#
ные вены набухшие. Ребенка беспокоит кашель с трудноотде#
ляемой мокротой, вязкой и густой. При перкуссии опреде#
ляется коробочный звук, прослушивается большое количество
хрипов, сухих и влажных. Характерна тахикардия. В конце
приступа выделяется густая мокрота.
В раннем детском возрасте обструктивный синдром часто
возникает на фоне респираторной инфекции и склонен к ре#
цидивированию. Отек и гиперсекреция развиваются относи#
тельно медленно, протекают продолжительно и тяжело
(см. табл. 5).
Таблица 5
Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей
90
Признаки Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Крайне тяжелый,
или астматический,
статус
Физическая
активность
Сохра#
нена
Ограничена
Вынужденное
положение
Отсутствует
Разговорная
речь
Сохра#
нена
Ограничена;
произносят
отдельные
фразы
Речь
затруднена
Отсутствует
Сфера сознания
Иногда
возбуж#
дение
Возбуждение
Возбужде#
ние, испуг,
«дыхатель#
ная паника»
Спутанность
сознания, кома
Частота
дыхания*
Дыха#
ние
уча#
щенное
Выраженная
экспираторная
одышка
(затруднен
выдох)
Резко
выраженная
экспиратор#
ная одышка
Учащенное или
уреженное дыхание
Окончание табл. 5
*Частоту дыхания, пульса необходимо определять повторно в процессе терапии.
Диагноз «бронхиальная астма» у детей до 5 лет основывает#
ся на результатах клинического обследования и анамнестиче#
ских данных.
У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов
свистящих хрипов, связанных с действием аллергенов, прово#
дятся обследование и дифференциальная диагностика.
У детей старше 5 лет проводится спирометрия, подтверж#
дающая бронхиальную обструкцию.
Пикфлоуметрия— важный метод диагностики и контроля
в диагностике и лечении бронхиальной астмы.
Компьютерная флоуметрия определяет «поток—объем»
(ФЖЕЛ).
Гиперреактивность дыхательных путей определяется с по#
мощью тестов с метионином и гистамином или физической
нагрузкой (шестиминутный бег).
При лабораторных исследованиях определяются кожные
тесты с аллергенами, определение специфических IgE в сыво#
ротке крови.
Неотложная помощь. Промедление в оказании неотложной
помощи может вызвать резкое ухудшение в состоянии больно#
го ребенка. Родители больного ребенка и дети старших возра#
стов должны знать, какие препараты должны приниматься
и в каких дозировках больными с бронхиальной астмой,
и всегда иметь эти препараты с собой (см. табл. 6).
91
Признаки Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Крайне тяжелый,
или астматический,
статус
Участие
вспомогательной
мускулатуры,
втяжение
яремной ямки
Нерез#
ко вы#
ражено
Выражено
Резко
выражено
Парадоксальное
торакоабдоминаль#
ное дыхание (при
участии всех мышц
груди и живота)
Свистящее
дыхание
Отме#
чается
обычно
в конце
выдоха
Выражено
Резко
выражено
«Немое легкое»,
отсутствие
дыхательных шумов
Частота пульса*
Увели#
чена
Увеличена
Резко
увеличена
Урежена
Таблица 6
Препараты неотложной помощи при бронхиальной астме
92
Препарат Доза
Побочные
эффекты
Комментарии
Бета#2#адреноми#
метики
Сальбутамол (ДАИ)
Сальбутамол
(небулайзер)
Фенотерол*(ДАИ)
(«Беротек Н»
Фенотерол*(раст#
вор для небулайзер#
ной терапии)
1 доза — 100 мкг
По 1—2 ингаляции
до 4 раз в день
2,5 мг/2,5 мл — де#
тям младше 6 лет
1,25 мл, старше
6 лет 2,5 мл 1 до#
за — 100 мкг
По 1—2 ингаляции
по 4 раза в день
1 мг/мл — детям
младше 6 лет 10 ка#
пель, старше 6 лет
20 капель
Тахикардия,
тремор, го#
ловная боль,
раздражи#
тельность
При ингаляционном
применении более
быстрое начало дей#
ствия по сравнению
с пероральными
формами. При ис#
пользовании 1 бал#
лончика за 1 месяц
можно предполо#
жить плохой конт#
роль бронхиальной
астмы, при исполь#
зовании двух баллон#
чиков — тяжелый,
угрожающий жизни
Антихолинергиче#
ские препараты:
Ипратропия бро#
мид* (ДАИ)
(например, «Атро#
вент Н»)
Ипратропия бро#
мид* (раствор для
небулайзерной те#
рапии) («Атовент»)
1 доза — 20 мкг
По 2—3 ингаляции
до 4 раз в день
250 мкг/мл — детям
младше 3 лет 30 ка#
пель
Минималь#
ная сухость
и неприят#
ный вкус во
рту
Более медленное на#
чало действия, при#
меняют при непере#
носимости
β
2
#адреномиметиков
Комбинированные
препараты
Фенотерол +
ипратропия бро#
мид* (ДАИ) (на#
пример, «Беродуал
Н»)
Фентотерол +
ипратропия бромид
(раствор для небу#
лайзерной терапии)
По 2 ингаляции до
4 раз в день
1—2 мл — детям
младше 6 лет 10 ка#
пель, старше 6 лет
20 капель
Тахикардия,
тремор ске#
летных
мышц, го#
ловная боль,
раздражи#
тельность.
Минималь#
ная сухость
и неприятный
вкус во рту
—
Теофиллины корот#
кого действия:
Аминофиллин* (на#
пример, «Эуфил#
лин»)
150 мг
старше 3 лет по
12—24 мг/кг/сут.
Тошнота,
рвота, голов#
ная боль, та#
хикардия,
нарушения
ритма
Необходим монито#
ринг концентрации
теофиллина в сыво#
ротке крови
*ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]