Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
Для гнойного плеврит характерны выраженная интоксика#
ция и тяжелое течение. Отмечается высокая температура с ко#
лебаниями в несколько градусов в течение суток. Положение
ребенка вынужденное, он изогнут в сторону эмпиемы, кожа
в области поражения пастозная. Отмечаются притупление
перкуторного звука, ослабление дыхания.
Диагностика плевритов основана на рентгенологическом
исследовании органов грудной клетки, данных плевральной
пункции с исследовании белка, цитологии, посеве экссудата.
В некоторых случаях проводится торакоскопия с биопсией
и исследованием измененных участков плевры.
Неотложная помощь. Стационарное лечение. Экссудатив#
ные плевриты больших объемов и гнойные плевриты, гемо#
плевриты и гемоторакс являются компетенцией торакальных
хирургов. Ребенок должен быть госпитализирован в торакаль#
ное отделение.
ПНЕВМОТОРАКС
См. «Травмы легкого»
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
Инородные тела в пищевод, как правило, попадают слу#
чайно. Как известно, дети, особенно маленькие, имеют при#
вычку класть мелкие предметы, с которыми играют, в рот.
В настоящее время на игрушках, состоящих из мелких пред#
метов (мозаики, конструкторы), обычно указывают возраст,
с которого можно ими пользоваться. Это делается как раз
в целях безопасности ребенка.
Иногда инородным телом пищевода может стать большой
непрожеванный кусок пищи. Это случается при нарушении
культуры приема пищи, т. е. при поспешной еде или при раз#
говоре, смехе и игре во время еды. Поэтому так важно при#
учать ребенка с малых лет к правильному приему пищи в спе#
циально отведенных местах, в определенные часы. При этом
меньше вероятность каких#либо несчастных случаев, в том
числе и возникновения инородных тел пищевода.
Острые и крупные предметы, попав в пищевод, как прави#
ло, застревают в нем и могут вызвать тяжелые осложнения.
Осложнения при повреждении пищевода могут быть сред#
ней тяжести и тяжелые. К осложнениям средней тяжести от#
носится эзофагит (острое воспаление стенки пищевода) и абс#
цесс стенки пищевода (нагноение), который может вскрыться
в просвет пищевода.
К тяжелым осложнениям относят кровотечение из вен пи#
щевода, перфорацию (разрыв) стенки пищевода, что при не#
своевременно оказанной помощи приводит к перитониту,
134
если разрыв происходит в нижнем отделе пищевода, периэзо#
фагит (воспаление пищевода и прилегающих к нему тканей),
медиастинит (воспаление средостения), сепсис (заражение
крови), повреждение бронхов и сосудов, а также остеомиелит
(нагноение) шейных позвонков с развитием цереброспиналь#
ного менингита (воспаление мозговых оболочек).
Инородное тело, находящееся длительное время в просве#
те пищевода, а тем более внедрившееся в его стенку, неминуе#
мо вызывает прогрессирующие осложнения. Развитие ослож#
нений напрямую зависит от срока нахождения инородного
тела в пищеводе. Чем дольше инородное тело остается в пище#
воде, тем чаще и опаснее осложнения. Поэтому медлить с уда#
лением инородного тела нельзя.
Распознать разрыв стенки пищевода можно по основным
симптомам: общее состояние резко ухудшается, наступает
шок с ухудшением кровоснабжения органов, отмечается
резкая бледность кожных покровов, падение сердечной дея#
тельности, появляется холодный пот и сильные боли при
дыхании.
При разрыве (перфорации) шейного отдела пищевода боли
локализуются в области шеи, при этом резко ограничивается
подвижность головы. При перфорации грудного отдела пи#
щевода отмечается боль при дыхании, отдающая в межлопа#
точное пространство.
При перфорации нижнего отдела пищевода отмечается за#
щитное напряжение мышц брюшного пресса в эпигастраль#
ной области.
Кроме того, перфорация пищевода сопровождается под#
кожной эмфиземой (быстро распространяющимся пораже#
нием подкожной клетчатки), иногда затрагивающей лицо, во#
лосистую часть головы, грудь, живот. Эмфизема возникает
в результате проникновения заглатываемого воздуха через
перфоративное отверстие в окружающую рыхлую клетчатку.
Для появления воздуха в околопищеводной клетчатке доста#
точно отверстия от разрыва в пищеводе размером около 1 мм
2
.
Необходимо помнить, что инородное тело пищевода — это
серьезное состояние, требующее неотложной медицинской
помощи, так как осложнения в виде гнойного превращения
тканей пищевода и воспалительных процессов грудной поло#
сти нередко развиваются очень быстро. Иногда смерть от сеп#
сиса наступает через 1—2 суток.
135
При попадании мелких и округлых предметов в пищевод
необходимо сразу оказать помощь, которая должна быть на#
правлена на ускорение продвижения инородных тел по желу#
дочно#кишечному тракту. Для этого пострадавшему ребенку
рекомендовано принимать пищу, богатую клетчаткой, — хлеб,
вареную морковь, картофель, вареную свеклу. Слабительные
средства давать нельзя. Инородный предмет должен самостоя#
тельно покинуть желудочно#кишечный тракт.
При попадании в пищевод острых и крупных инородных
тел, при появлении острых болей, локализованных за груди#
ной и в животе, пострадавшего ребенка запрещается кормить
и поить. Необходимо отметить, что часто применяемый в по#
рядке самопомощи такой прием, как глотание корок хлеба
или кусков плотной пищи с целью быстрейшего продвижения
застрявшего в пищеводе инородного тела, может привести
к внедрению этого инородного тела в стенку пищевода и к раз#
витию тяжелых осложнений. Поэтому от приемов самопомо#
щи необходимо отказаться, а нужно срочно доставить постра#
давшего ребенка в хирургический стационар.
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
Ожоги пищевода бывают химическими и термическими.
Термические ожоги пищевода могут быть от пламени, кипят#
ка и горячего пара.
Химические ожоги пищевода могут возникнуть как при
случайном употреблении детьми агрессивных жидкостей (кис#
лот, щелочей), хранящихся в квартире с нарушением техники
безопасности, так и при употреблении более взрослыми деть#
ми с преднамеренными целями. Причиной химических ожо#
гов пищевода могут быть употребленные внутрь кислоты: ук#
сусная эссенция (80%#ный раствор уксусной кислоты),
препараты бытовой химии, содержащие щавелевую кислоту;
а также щелочи: стиральная или каустическая сода, нашатыр#
ный спирт, негашеная известь, силикатный клей и т. д.
При ожогах кислотой возникает болевой шок, некроз тка#
ней пищевода, в результате резкого раздражения рецепторов
слизистой оболочки возникает интенсивный спазм мышц пи#
136
щевода в местах его физиологических сужений, резкий отек
тканей, иногда кровотечение из поврежденных тканей пи#
щевода. Наряду с этим очень быстро развивается общее тяже#
лое отравление организма, так как многие кислоты являются
гемолитическим ядом и могут повлечь за собой гибель крас#
ных кровяных телец (эритроцитов) с поражением почек, ток#
сическим поражением печени, что в дальнейшем ведет к раз#
витию острой почечной и печеночной недостаточности
и плохому прогнозу течения заболевания.
При ожоге щелочами образуются обширные очаги отмира#
ния тканей пищевода, нередко приводящие к кровотечению
и разрыву пищевода с развитием околопищеводного гнойного
воспаления и воспалительного процесса в грудной полости.
Также при ожогах щелочами (особенно при воздействии на#
шатырного спирта) наблюдается отек надгортанника и голо#
совых связок.
Ожоги пищевода характеризуются сильными болями в по#
лости рта, глотке, по ходу пищевода с распространением по
грудной клетке. Быстро наступает болевой и токсический шок.
Иногда пострадавший ребенок не может самостоятельно ска#
зать, что он выпил, а если это совершено с суицидной целью, то
ребенок может скрывать факт употребления агрессивных жид#
костей. В этих случаях ожог пищевода можно заподозрить по
повреждениям (ожогам) на коже лица, губах, слизистой обо#
лочке полости рта и в глотке. При этом можно распознать и са#
му агрессивную жидкость по следующим признакам:
1) по характерному запаху — уксусную кислоту и нашатыр#
ный спирт;
2) по черным или серым коркам на коже и слизистых — сер#
ную кислоту;
3) по наличию корки желтого цвета — азотную кислоту;
4) по корке белого цвета — хлористоводородную кислоту.
При ожоге пищевода отмечается постоянная саливация
(слюнотечение) и возникает осиплость голоса.
Может развиться кровотечение из поврежденных тканей
пищевода.
Первая помощь должна оказываться немедленно на месте
обнаружения пострадавшего, употребившего агрессивную жид#
кость внутрь. Вначале необходимо обильно и тщательно про#
мыть рот водой, лучше струей проточной воды. Затем необхо#
димо беззондовое промывание пищевода и желудка большим
137
количеством воды, после чего пострадавшему можно дать вы#
пить 300—500 мл молока, ни в коем случае не пытаясь вызвать
рвоту, это может вызвать повторный ожог слизистых, а также
аспирацию рвотных масс и ожог дыхательных путей.
При угрозе остановки дыхания в результате отека надгор#
танника и вестибулярного отдела гортани необходима срочная
трахеостомия. При нарушении внешнего дыхания необходима
искусственная вентиляция легких.
Пострадавшего ребенка нужно срочно доставить в хирур#
гическое отделение больницы.
Первая помощь при термическом ожоге пищевода заклю#
чается в прекращении доступа поражающего фактора, т. е.
необходимо вынести пострадавшего из пламени, прекратить
доступ горячего пара или кипятка на пострадавшего, затем ре#
бенка нужно немедленно доставить в ожоговую больницу.
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» (АППЕНДИЦИТ,
ХОЛЕЦИСТИТ, ПАНКРЕАТИТ, ПЕРИТОНИТ,
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ, КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ)
«Острый живот» — это, как правило, внезапно возникшее
заболевание органов брюшной полости, которое помимо дру#
гих симптомов сопровождается сильными болями в животе
и требует немедленной госпитализации больного ребенка
в хирургическое отделение больницы и в большинстве случаев
оперативного лечения.
Под симптомами «острого живота» могут скрываться такие
заболевания, как острый холецистит, острый панкреатит, ап#
пендицит, перитонит, ущемленные грыжи, инвагинация ки#
шечника, кишечная непроходимость и некоторые др.
Перитонит
Перитонит — это воспаление брюшины, сопровождаю#
щееся тяжелыми нарушениями функций органов и систем.
Он развивается при повреждении стенок полых органов
брюшной полости и забрюшинного пространства, разрывах
кист, ранениях и закрытых травмах органов брюшной полости,
несостоятельности анастомоза на органах пищеварения и т. д.
138
Наиболее частыми причинами перитонита у детей являют#
ся: острый аппендицит, ранения брюшной полости и ее орга#
нов, патологические процессы тонкой и толстой кишок и не#
которые другие, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
а равно и их перфорации, холецистит и панкреатит у детей до#
вольно редки. Поступление в свободную брюшную полость
микробов и токсикохимических агентов (желчи, содержимого
желудка или кишечника) вызывает раздражение рецепторного
поля и боль, на которые организм отвечает изменением функ#
ций сосудистой, дыхательной и выделительной систем. В ме#
ханизме нарушения кровообращения важную роль играют эн#
дотоксины, которые при поступлении в кровь соединяются
с антителами и образуют анафилотоксин. Это вещество способ#
ствует высвобождению катехоламинов, гистамина, серотонина,
кининов и других биологически активных веществ, вызываю#
щих накопление крови в кишечнике и печени. Вследствие спаз#
ма печеночных вен уменьшается венозный возврат крови к пра#
вым отделам сердца, что сопровождается уменьшением
сердечного выброса, нарушением кровообращения внутренних
органов, падением артериального давления, уменьшением
объема циркулирующей крови. Это, в свою очередь, способ#
ствует параличу капилляров, обезвоживанию, перемещению
жидкости из внутрисосудистого сектора в межклеточное про#
странство, отеку и отсутствию мышечного тонуса кишечника.
Помимо опосредованного механизма все перечисленные
вещества обладают прямым действием на капилляры и вызы#
вают их расширение и повышенную проницаемость, что при#
водит к перераспределению кровотока, выходу жидкости
в межклеточное пространство и падению ОЦК.
По мере прогрессирования перитонита происходит угнете#
ние выделительной функции почек, дезорганизация метабо#
лизма клеток и их гибель. Возрастает содержание калия
в плазме крови и происходит нарушение водно#солевого и кис#
лотно#основного состояния.
Различают первичный и вторичный перитонит.
Первичный, или идиопатический, перитонит обусловлен
поражением брюшины микроорганизмами, проникающими
с током крови или через лимфу, а также через маточные трубы
у девочек.
Вторичный перитонит возникает вследствие распростра#
нения инфекции из пораженных воспалительным процессом
139
органов, подвергшихся ранению или разрыву при закрытом
повреждении.
По клиническому течению различают:
1) острый;
2) подострый;
3) вялотекущий;
4) хронический перитонит.
В соответствии с характером возбудителя перитонит может
быть:
1) стрептококковый;
2) стафилококковый;
3) колибациллярный;
4) вызванный палочкой сине#зеленого гноя;
5) вызванный протеем;
6) вызванный палочкой Фридлендера;
7) гонококковый;
8) пневмококковый;
9) туберкулезный и др.
Асептический (безмикробный) перитонит возникает при
попадании в брюшную полость крови, хилезной жидкости,
желчи, пакреатических ферментов, первородного кала ново#
рожденных, мочи, а также вследствие асептического отмира#
ния внутренних органов. За 8—9 ч асептический перитонит мо#
жет перейти в инфекционный из#за проникновения множества
микроорганизмов в брюшную полость из просвета кишечника.
Попадание в брюшную полость талька или крахмала с перча#
ток хирурга во время операции вызывает фибробластический
перитонит.
В зависимости от состава выделяющейся в брюшной поло#
сти жидкости (выпота) различают серозный, фибринозный,
гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит.
По характеру распространения воспаления по брюшине пе#
ритонит может быть диффузным (без тенденции к ограничению)
и ограниченным рыхлыми спайками, прилежащими органами.
При скоплении гнойного содержимого в ограниченной области
брюшины образуется абсцесс: поддиафрагмальный, подпече#
ночный, межкишечный, тазовый, парааппендикулярный.
При ограниченном перитоните поражается одна анатоми#
ческая область живота; при диффузно разлитом — несколько
анатомических областей, при общем — процесс охватывает
все отделы брюшной полости.
140
В течении перитонита различают реактивную (в крови по#
являются биологически активные вещества), токсическую
(циркуляция в крови токсинов различной природы) и терми#
нальную (глубокие нарушения всех функций организма) ста#
дии. Каждая из них имеет четкую симптоматику и требует раз#
личных способов диагностики и лечения.
Также различают несколько степеней интоксикации.
При I степени состояние больных удовлетворительное, без
сдвигов биохимических показателей крови. Количество лей#
коцитов в крови до 10 ґ 109г/л, пульс до 100 уд./мин.
При состоянии средней тяжести устанавливают II степень
интоксикации. Она характеризуется изменением биохимиче#
ских показателей крови. Уровень лейкоцитов выше 10 ґ 10
9
г/л,
пульс до 120 уд./мин.
При III степени состояние больных тяжелое. Сильно вы#
ражены признаки обезвоживания, отмечается резкое измене#
ние биохимических показателей крови. Уровень лейкоцитов
до 16 ґ 109г/л и выше. Артериальное и центральное венозное
давление низкое.
IV степень — состояние больных, при котором борются
жизнь и смерть. Артериальное давление и пульс на перифери#
ческих сосудах не определяются, дыхание поверхностное
и частое, сознание отсутствует.
Проявления перитонита многообразны. Жалобы и объек#
тивные данные зависят от первичного заболевания, вызвав#
шего перитонит, времени, в течение которого развивался про#
цесс, степени его распространенности и стадии течения.
Ведущим симптомом реактивной стадии перитонита в пер#
вые 24 ч является боль. Ее характер и локализация зависят от
основного заболевания. Наряду с болью часто больные дети от#
мечают тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Обычно
ребенок лежит на спине или на боку с приведенными к животу
ногами, избегает лишних движений. При локализации патоло#
гического очага в верхней части брюшной полости боль отдает
в спину, область надплечья. Рвота желудочным содержимым не
приносит облегчения. Пульс учащен до 100 уд./мин. Артериаль#
ное давление нормальное либо снижено.
При локализации источника в малом тазу характерны
ложные позывы на стул, расстройство мочеиспускания, отра#
жение боли в области крестца и промежности. Стул иногда
жидкий, возможны ложные позывы на дефекацию. При ин#
141
′
вагинации кишок, тромбозе и закупорке брюшных сосудов
в кале содержится примесь крови.
Таким образом, симптоматика реактивной фазы перито#
нита тесно связана с локализацией основного очага пораже#
ния и не может быть правильно оценена без учета этого.
В токсической фазе перитонита преобладают общие реак#
ции, а местные несколько сглажены. Боль и локальная бо#
лезненность уменьшаются, защитное напряжение мышц
ослабляется в связи с истощением рефлексов. Исчезают пе#
ристальтические шумы в кишечнике, появляется метео#
ризм — скопление газов в кишечнике. Усиливаются общие
проявления перитонита в связи с нарастанием интоксика#
ции. Пульс учащается до 100—120 уд./мин. Артериальное дав#
ление снижается. Температура тела непостоянна, может
подниматься до высоких значений — 39—40 °С. Дыхание по#
верхностное, частое, шумное. Отмечается прекращение вы#
деления мочи почками — олигурия. Ребенок неподвижен,
лицо осунувшееся, глаза запавшие с лихорадочным блеском.
Язык сухой, обложен белым или желтым налетом, губы су#
хие. Глоток воды сопровождается рвотой. Иногда больной
ребенок может находиться в состоянии двигательного воз#
буждения. Таким образом, симптоматика токсической фа#
зы перитонита разнообразна. Нарастающая интоксикация,
вызванная микробными токсинами и всасыванием из
брюшной полости продуктов распада из#за нарушения
основного и промежуточного обмена, определяет необхо#
димость в применении экстренных дезинтоксикационных
мероприятий.
Для терминальной стадии характерны неподвижность ре#
бенка, иногда эйфория, спутанность сознания. Черты лица
больного заострены, глаза впалые, кожа бледная или с синева#
тым оттенком, покрытая холодным потом. Язык сухой с тем#
ным налетом. Появляется обильная рвота застойным содержи#
мым с запахом кала. Частота пульса превышает 140 уд./мин.
Артериальное давление снижено, дыхание учащенное, поверх#
ностное. Живот резко вздут, газы не отходят. Отмечается раз#
литая болезненность по всему животу.
Ограниченный перитонит протекает не так тяжело, как
диффузный, и проявляется такими же симптомами, как пер#
вичное заболевание (острый аппендицит, острый холецистит,
острый панкреатит и др.).
142
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]