Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
При ушибе легкого второй степени возникают сегментар#
ные кровоизлияния.
Ушиб легкого третьей степени сопровождается образова#
нием травматических гематом в одном или обоих легких.
Могут возникнуть гемоторакс, пневмоторакс, разрывы аль#
веолярных перегородок с возникновением полостей, содер#
жащих воздух и кровь. В дальнейшем в области ушиба легоч#
ной ткани и кровоизлияния может развиться травматическая
пневмония.
Основные клинические симптомы. Возникает подострая
форма синдрома напряжения, который характеризуется ухуд#
шением общего состояния ребенка. Больные жалуются на бо#
ли в грудной клетке при дыхании. Ребенок становится вялым,
плохо ест, появляется болезненный кашель. Отмечаются симп#
томы дыхательной недостаточности: бледность кожных по#
кровов, одышка, цианоз, тахикардия. Для повреждения легоч#
ной ткани характерны кровохарканье, ограничение экскурсии
грудной клетки, укорочение перкуторного звука в зоне ушиба.
Обычно при локализованных ушибах имеются диагности#
ческие трудности. Перкуторно контузионные участки легких
определяются как ограниченно очерченные притупления.
Раннее выявление ателектазов и коллапса легкого является су#
щественным диагностическим моментом.
Диагностика основывается на наличии травмы в области
грудной клетки, клинических симптомов, данных рентгеноло#
гического исследования, компьютерной томографии, бронхо#
скопии.
Неотложная помощь. Необходима срочная госпитализация
в хирургический стационар. Ребенка укладывают на носилки
в возвышенном положении, постоянно дается кислород. На#
значаются обезболивающие средства, антибиотики.
Квалифицированная помощь направлена на борьбу с недо#
статочностью внешнего дыхания, на остановку и возмещение
кровопотери, нормализацию сердечно#сосудистой деятельно#
сти, проведение противошоковых мероприятий.
Разрыв легкого
Разрыв легкого представляет собой нарушение анатомиче#
ской целостности паренхимы легкого и висцеральной плевры.
Размозжение легкого или разрыв сосудов корня могут воз#
никнуть при прямом воздействии на грудную клетку ребенка
с резким сотрясением корпуса, при ударе быстродвижущимся
123
телом, при падении с высоты. Кроме этого, разрыв тканей лег#
кого возможен при огнестрельных ранениях.
При внезапном кратковременном воздействии может воз#
никнуть рефлекторный спазм голосовой щели, резко повы#
шается давление в воздухоносных путях и может произойти
разрыв легкого. Разрыв легкого может быть небольшим, но
нередко повреждаются корень легкого, бронхи и сосуды.
В момент удара происходит внезапное смещение легкого
с резким натяжением корня. Так как сосуды более эластичны,
чем бронхи, то перерастяжение корня приводит к разрыву
бронха без повреждения сосудов. При повреждении сосудов
в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух.
Кровоизлияние в плевральную полость возникает из ра#
зорванного легкого или поврежденной сломанным ребром
грудной стенки. Гемоторакс может быть различной величины:
1) малый — кровь в синусе;
2) средний — кровь до середины лопаток;
3) большой — до II—III ребер;
4) тотальный гемоторакс.
Кровоизлияние в больших количествах приводит не
только к потере крови из кровяного русла, но и к компрес#
сии гемотораксом органов грудной полости, таких как приле#
гающее легкое, средостение, сердце, крупные сосуды. Это вы#
зывает нарушение кровообращения как в малом, так
и в большом круге.
При травме легкого происходит попадание воздуха в плев#
ральную полость, который может быть открытым, закрытым
и клапанным. Это приводит к респираторным и циркулярным
расстройствам, аналогично гемотораксу.
Особенно большое значение имеет напряженный «клапан#
ный пневмоторакс». Нагнетаемый в плевральную полость воз#
дух распространяется под давлением в окружающие органы
и ткани, образуя подкожную эмфизему или эмфизему средо#
стения, которая может вызвать экстраперикардиальную там#
понаду сердца.
Расстройства внешнего дыхания и нарушения со стороны
сердечно#сосудистой системы, вызванные закрытой травмой
груди, приводят к конечным общим изменениям в организме,
характеризующимся гипоксией и гиперкапнией. Кровопоте#
ря, кислородное голодание, перераздражение рецепторов
плевры, запредельное торможение в центральной нервной
124
системе — закономерные причины возникновения травмати#
ческого плевропульмонального шока.
При травме легкого в результате болей и травмы грудной
клетки невозможно откашливание мокроты и крови, скапли#
вающихся в бронхах. Из#за затруднения эвакуации повышает#
ся секреция слизистой оболочки, может возникнуть частич#
ная блокада просвета бронхов и трахеи. Это может привести
к гибели ребенка.
Основные клинические симптомы разрыва легких. При раз#
рывах легких общее состояние тяжелое, часто сопровождается
травматическим шоком. При этом наблюдаются кровохар#
канье алой пенистой мокротой, гемоторакс, пневмоторакс,
подкожная эмфизема, одышка, акроцианоз.
При возникновении гемоторакса дыхание на стороне трав#
мы ограничено, перкуторно#глухой звук, при большом скоп#
лении крови сглаживаются межреберные промежутки, грани#
цы сердца смещаются в противоположную сторону, смещение
средостения сопровождается одутловатостью лица, цианозом
губ, стеснением в груди, в легком прослушиваются хрипы, ды#
хательные шумы, часто возникает подкожная эмфизема, при
возникновении гемоторакса без пневмоторакса эмфиземы
(т. е. скопления воздуха) не будет.
Пневмоторакс характеризуется симптомами, напоми#
нающими гемоторакс, но перкуторный звук — коробочный.
При напряженном пневмотораксе отмечается резкое смеще#
ние средостения, поверхностное, учащенное дыхание, тяже#
лая одышка, цианоз, набухание вен, отсутствие дыхания на
стороне повреждения вследствие коллапса легкого, межре#
берные промежутки выпячиваются, нередко возникает под#
кожная эмфизема.
У больных детей таким образом развивается острый синд#
ром напряжения в грудной полости. При острой форме синд#
рома напряжения в грудной полости ребенок начинает беспо#
коиться, появляется бледность кожных покровов, выступает
холодный липкий пот, отмечается затруднение дыхания. Боль#
ной хватает воздух открытым ртом, у него появляется страдаль#
ческое выражение лица. Нарастает цианоз, пульс нитевидный,
может возникнуть судорожный синдром. При прогрессирова#
нии гипоксии возникает коматозное состояние.
Неотложная помощь. Применяются все те же мероприятия,
что и при ушибах легкого. Обеспечиваются проходимость ды#
125
хательных путей и легочная вентиляция, восстанавливается
проходимость дыхательных путей. По показаниям оказывает#
ся трахеотомия. В дальнейшем в условиях стационара оказы#
вается квалифицированная помощь, чаще вместо плевральной
помощи проводится торакотомия, это позволяет произвести
в срочном порядке радикальные вмешательства.
Ненарастающий гемоторакс при остановившемся кровоте#
чении подлежит лечению путем аспирации и введения в плев#
ральную полость антибиотика. Закрытый ненарастающий
пневмоторакс подлежит консервативному лечению или по#
стоянной аспирации по дренажу.
Открытые повреждения легкого
Ранения грудной клетки у детей представляют редкость.
Проникающие ранения сопровождаются возникновением
пневмоторакса, который обусловлен поступлением воздуха
через ткань поврежденного легкого. Наряду с этим возможно
ранение межреберных сосудов, что приводит к развитию кро#
вотечения в плевральную полость и развитию гемоторакса.
Особенно опасны повреждения внутренней грудной артерии,
кровотечение из которой может оказаться смертельным. Ране#
ния грудной клетки с повреждением легких протекают с гемо#
тораксом. Внезапное возникновение пневмоторакса у ряда
больных приводит к плевропульмональному шоку. В зависи#
мости от количества воздуха имеет место дыхательная недо#
статочность, которая может быть значительной. Перкуторно
на стороне повреждения отмечается коробочный звук. Притуп#
ление в нижних отделах свидетельствует о наличии крови.
Тяжелую клиническую картину вызывают ранения, приво#
дящие к открытому пневмотораксу. При сообщении плев#
ральной полости с атмосферным воздухом возникает ряд па#
тологических рефлексов, вызывающих плевропульмональный
шок, а также создаются условия для парадоксального дыха#
ния. Во время вдоха часть воздуха из спавшегося легкого заса#
сывается в здоровое, при выдохе происходит обратное явле#
ние. Уменьшение глубины дыхания приводит к тяжелой
легочно#сердечной недостаточности.
Наиболее опасны ранения, приводящие к возникновению
клапанного пневмоторакса. Ткани по ходу раневого канала
располагаются так, что на выдохе из#за образующегося клапа#
на он не может найти выхода. Возможно образование клапана
в поврежденном бронхе. В этих случаях с каждым последую#
126
щим вдохом нагнетаются все новые порции воздуха, что об#
условливает повышение внутриплеврального давления. Сме#
щение органов средостения приводит к тяжелым кардиова#
скулярным нарушениям, что может в связи с возникновением
дыхательной недостаточности закончиться смертью.
Основные клинические симптомы. Раненые дети жалуются
на боли в области раны при глубоком вдохе, чувство стеснения
в груди, одышку, кашель, кровохарканье. При повреждении
легочной ткани с массивным кровотечением появляются
признаки дыхательной недостаточности: одышка, кровохар#
канье, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, хо#
лодный пот, учащение дыхания, слабый и частый пульс, сни#
жение артериального давления. Кроме этого, отмечает боль
в груди, связанная с дыханием.
Грудная клетка на стороне поражения не участвует в акте
дыхания, межреберные промежутки сглажены. В случае от#
крытого пневмоторакса состояние ребенка крайне тяжелое.
Воздух свободно проникает в грудную полость. Слышен ха#
рактерный присасывающий звук. В момент выдоха из раны
выделяются пена и мокрота. Ребенок испуган, возбужден, от#
мечаются тяжелая одышка, резкие боли, может появиться му#
чительный кашель. У ребенка отмечаются выраженный циа#
ноз, падение артериального давления. Если ребенку не
оказать помощь, может наступить смерть.
При клапанном пневмотораксе клинические проявления
развиваются манифестно. Вскоре после ранения появляется
прогрессирующая одышка, нарастает цианоз. Нередко при
этом возникает подкожная и медиастинальная эмфизема,
в результате чего состояние больного катастрофически ухуд#
шается, и без немедленной помощи наступает смерть.
У детей часто развивается травматический шок. В этих слу#
чаях имеют значение кровопотеря и боль. У детей при этом от#
сутствуют фазы развития травматического шока, что связано
с быстрой истощаемостью процессов возбуждения и торможе#
ния и преобладанием возбуждения над торможением. Самой
характерной чертой травматического шока в раннем детском
возрасте является способность детского организма длительно
поддерживать нормальный уровень артериального давления.
Но у детей более сильно выражена реакция на боль. Чем млад#
ше ребенок, тем более неблагоприятным признаком является
артериальная гипотензия.
127
Неотложная помощь. Ребенок при ранениях легких может
погибнуть, если не остановлено наружное кровотечение и не
снят болевой синдром. Для облегчения боли вводятся проме#
дол или пантенол в возрастных дозировках. Производится
временная герметизация грудной стенки в области раны по#
вязкой из стерильной ватно#марлевой подушечки и куска воз#
духонепроницаемой ткани (клеенки, целлофана). Повязку
необходимо закрепить черепицерасположенными полосками
пластыря. В случаях, сопровождающихся клапанным пневмо#
тораксом, выход воздуха обеспечивается открытой стерильной
иглой, которой производят пункцию плевральной полости.
Пункцию проводят во II—III межреберья по срединно#клю#
чичной линии. Лишь после этого приступают к оказанию реа#
нимационной помощи в необходимом объеме. Таким спосо#
бом напряженный пневмоторакс переводится в открытый.
Одновременно ребенку дают кислород. К игле, находящейся
в плевральной полости, подсоединяют дренаж. Другой конец
дренажа опускают в банку со стерильным раствором (как пра#
вило, фурациллин). Банку опускают примерно на метр—пол#
тора ниже точки вкола. Подобное дренирование носит имя
Бюллау (дренаж по Бюллау). Оно позволяет не только отрегу#
лировать давление в плевральной полости, но и расправить
легкое. Ее проводят на фоне постоянной оксигенотерапии.
Ребенок должен находиться в положении полусидя.
По показаниям проводится консервативное лечение — по#
стельный режим, полусидячее положение, оксигенотерапия,
пункция плевральной полости, — способствующее расправле#
нию легкого. В тяжелых случаях проводится оперативное вме#
шательство. Торакотомия проводится в случае продолжающе#
гося кровотечения. Для определения того, продолжается ли
кровотечение, прибегают к пробе Ревилуа—Грегуара. Сверты#
вание крови, полученной при пункции плевральной полости,
является признаком кровотечения. При остановке кровотече#
ния кровяной пунктат не свертывается. Нарастающий гемото#
ракс является показанием для торакотомии.
При напряженном пневмотораксе искусственная вентиля#
ция легких с ингаляцией кислорода возможна только после
дренирования плевральной полости, иначе воздух, нагнетае#
мый под давлением в плевральную полость, спровоцирует рез#
кое смещение средостения и перегиб сосудов, что приведет
к внезапной гибели.
128
Травматическая асфиксия
Травматическая асфиксия характеризуется комплексом
симптомов, возникающих в результате сдавления грудной
клетки. Травматические повреждения грудной клетки с по#
явлением асфиксии могут возникнуть при сдавлениях облом#
ками транспорта при авто# и других катастрофах, при падении
на грудь со значительной высоты, ударе тяжелым падающим
предметом, внезапном повышении атмосферного давления,
обрушении здания. Чаще других органов повреждаются лег#
кие с возникновением асфиксии.
Механизм развития и причины заболевания. При внезапном
сдавлении грудной клетки возникает спазм голосовой щели,
легкому некуда вывести воздух, и оно разрывается.
При медленном воздействии на грудную клетку сжимают#
ся внутригрудные кровеносные сосуды, особенно вены, а так#
же сосудистая сеть легкого, это вызывает застой в венозной
системе, начиная от легочной артерии и правого сердца через
верхнюю полую вену вплоть до капиллярной сети лица, голо#
вы, шеи и верхней части грудной клетки. Мелкие сосуды раз#
рываются, кровоизлияния на слизистой оболочке рта, на ба#
рабанной перепонке, на коже лица, шеи, верхней половине
грудной клетки.
Основные симптомы. В связи с множественными кровоиз#
лияниями кожа лица, шеи, груди на уровне плечевого пояса
имеет темно#синюю окраску. Такие же кровоизлияния могут
быть на слизистой оболочке рта, конъюнктивы, склере, бара#
банной перепонке. Характерны одутловатость и синюшность
лица. Обычно больные жалуются на боль в груди, шум в ушах,
осиплость голоса. В тяжелых случаях может наступить нару#
шение дыхания.
При сдавлении легкого дыхание становится поверхност#
ным. Пораженная половина грудной клетки во время вдоха
отстает или западает, если имеются переломы ребер. При трав#
матической асфиксии без поражения мозга сознание сохране#
но, отмечается возбуждение.
Неотложная помощь. При травматической асфиксии
необходимо проведение интенсивных реанимационных
и хирургических мероприятий. В первую очередь восстанав#
ливается проходимость дыхательных путей. Ребенок осво#
бождается от стесняющей одежды. Дыхательные пути осво#
бождаются от крови, слизи, проводится фиксация языка.
129
Голове больного придают положение максимального заты#
лочного разгибания, выдвигают нижнюю челюсть кпереди,
проводят искусственную вентиляцию методом рот в рот, рот
в нос. Накладывается окклюзионная (закрывающая) повязка
в случае наличия ранений.
При наличии самостоятельного дыхания ребенку придают
полусидячее положение. Ребенка срочно транспортируют для
оказания первой врачебной помощи, квалифицированной ме#
дицинской помощи по жизненным показаниям. В дальней#
шем проводится консервативное лечение. Оно определяется
возможными осложнениями.
В неосложненных случаях выздоровление наступает через
2—3 недели.
Разрыв диафрагмы
Повреждения диафрагмы могут возникать при проникаю#
щих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основ#
ном в результате транспортной травмы или падения с высоты.
Они встречаются редко. Диафрагма выполняет двойную
функцию: опорную, для органов грудной и брюшной полости,
и динамическую, обеспечивающую полную вентиляцию ниж#
них долей и на 50% — верхних долей легких.
Травма диафрагмы не всегда определяется клинически, во
всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна
быть обследована. В 90% случаев закрытой травмы повреж#
дается левый купол. Разрыв диафрагмы происходит при тяже#
лой травме и часто сочетается с переломами позвоночника,
ребер, травмой внутренних органов. При разрыве диафрагмы
через образовавшееся отверстие могут перемещаться желудок,
сальник и другие органы брюшной полости. Все это может
происходить в момент травмы или значительно позже.
Основные симптомы. Обычно на фоне тяжелой травмы
грудной клетки или живота возникает синдром, который про#
является цианозом, одышкой, сердцебиением, которые уси#
ливаются при перемене положения тела, в наклоне, появ#
ляются боли в эпигастральной области, грудной клетке.
При небольших повреждениях диафрагмы превалируют
боль на стороне поражения, умеренная одышка. По мере пе#
ремещения внутренних органов живота в плевральную по#
лость состояние больного заметно ухудшается, но может оста#
ваться умеренно тяжелым. Переход кишечника в грудную
клетку через узкое отверстие в диафрагме создает условия для
130
сильного натяжения брыжейки, нарушения кровотока в киш#
ках и появления выраженного болевого синдрома. Ущемление
петель кишечника сопровождается бурной картиной высокой
кишечной непроходимости с неукротимой рвотой и коллап#
тоидным состоянием больного. Органы брюшной полости,
переместившиеся в плевральную полость, поднимают легкое
к средостению, возникают укорочение перкуторного звука
и исчезновение дыхания.
При отрыве края диафрагмы и быстром выпадении внут#
ренностей в плевральную полость возникает тяжелый травма#
тический шок, требующий немедленного лечения. Отсутствие
или резкое ослабление дыхания на стороне повреждения часто
может расцениваться как «остаточные явления плеврита»,
и только при рентгенологическом исследовании у этих боль#
ных обнаруживаются петли кишечника.
Диагностика чаще проводится при комплексном клиниче#
ском обследовании, УЗИ, рентгенографии и др.
Лечение разрывов диафрагмы только оперативное. Прог#
ноз благоприятный при изолированных повреждениях и при
своевременном оперативном вмешательстве.
ПЛЕВРИТ
Плеврит — воспаление плевральной полости, осложняю#
щее течение патологии других органов: легких, сердца, средо#
стения, реже — грудной стенки и поддиафрагмального про#
странства.
Плеврит сопровождается накоплением выпота в плевраль#
ной полости. По этиологии плевриты разделяют на инфек#
ционные и реактивные. Инфекционные плевриты разделяют
на специфические и неспецифические. Специфические вы#
зываются туберкулезом, паразитарной, грибковой микрофло#
рой, неспецифические вызываются гноеродной и гнилостной
микрофлорой.
Реактивные плевриты могут возникать при опухолях плев#
ры и легких, поддиафрагмальных абсцессах.
По характеру тканевых изменений плевриты подразде#
ляются на сухие и выпотные.
131
По клиническому течению плевриты могут быть острыми,
подострыми и хроническими.
Выпотной плеврит по характеру выпота подразделяется на
серозный, серозно#фибринозный, серозно#геморрагический,
геморрагический, гнойный и гнилостный.
По распространенности выпотные плевриты подразде#
ляются на осумкованные, диффузные и разлитые.
Осумкованные плевриты подразделяются на апикальные,
пристеночные, междолевые, поддиафрагмальные, медиасти#
нальные.
Основные клинические симптомы. Клинические симптомы
плеврита складываются из утяжеления течения основного за#
болевания, развития симптомов синдрома компрессии легко#
го. Симптомами компрессии легкого являются: одышка, си#
нюшность лица, верхней половины туловища, акроцианоз,
тахикардия и др. Формируется сердечная и дыхательная недо#
статочность.
Выделяются три ведущих симптома плеврита: сухой, вы#
потной, выпотно#гнойный.
Сухой фибринозный плеврит является осложнением острой
пневмонии. Основным симптомом является боль в различных
участках грудной клетки, животе, боль обычно усиливается
при кашле. При осмотре отмечается вынужденное положение
на больном боку, ребенок щадит грудную клетку при движе#
ниях, стоя, наклоняется в сторону плеврита. Дыхание обычно
поверхностное, учащенное, без одышки. При пальпации груд#
ной клетки имеет место крепитация. Выявляется шум трения
плевры.
Выпотной плеврит отмечается при патологии в легком
и плевре, часто при ушибе легкого или воспалительном про#
цессе в легком. Для этой формы характерны боль в груди
и шум трения плевры. У ребенка появляется сухой, мучитель#
ный кашель, ребенок лежит на больном боку. Отмечаются циа#
ноз, выбухание межреберий в зоне скопления экссудата, ред#
ко — отечность кожи груди, притупление перкуторного звука
на стороне поражения. Учащается дыхание. Аускультативно
отмечается ослабление дыхания, отмечается шум плеска, осо#
бенно при покашливании.
Гнойные плевриты. У детей они регистрируются в раннем
возрасте при сепсисе, пневмонии. Могут развиваться плаще#
видные плевриты, когда гной располагается равномерно.
132
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]