Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
га. Замедление венозного кровотока влечет за собой усиление
проницаемости сосудов с нарушением тканевого дыхания
с явлениями гипоксии (т. е. кислородного голодания тканей
мозга). Это ведет к развитию нарушения кислотно#щелочного
баланса в клеточном и внеклеточном пространствах, что
в свою очередь еще больше увеличивает проницаемость сосу#
дистой стенки с образованием местного отека, увеличением
объема, деформацией мозга, блокадой путей оттока спинно#
мозговой жидкости. Увеличение продукции спинномозговой
жидкости способствует общему отеку и дислокации (смеще#
нию) ствола мозга с развитием тяжелых патофизиологических
и необратимых патоморфологических изменений.
Динамика компрессии (сдавления) зависит от источника
кровотечения, объема и локализации гематомы, вместимости
резервных пространств, реактивности мозга и др. Возраст
и индивидуальные особенности организма пострадавшего ре#
бенка влияют на клинику синдрома сдавления.
Для распознавания сдавления мозга учитывают обстоя#
тельства травмы, ее механизм. У пострадавшего ребенка отме#
чаются нарастающее нарушение сознания и общемозговые
и очаговые симптомы вслед за периодом ясного или про#
яснившегося после травмы сознания. Затем отмечается про#
грессивное ухудшение общего состояния пострадавшего.
Ребенок беспокоен, мечется в постели, стонет из#за мучитель#
ной, распирающей головной боли, его, как правило, знобит.
Он чаще стремится лежать на стороне гематомы. Дыхание уча#
щается до 50—60 уд./мин (при норме 16—18 уд./мин) при од#
новременном замедлении пульса до 60—40 уд./мин (при нор#
ме 68—72 уд./мин) и повышении артериального давления,
особенно на стороне, противоположной гематоме. Также по#
вышается и давление спинномозговой жидкости. Возникает
повторная рвота. Зрачок чаще расширен на стороне пораже#
ния, хотя в начальной стадии сдавливания он может быть
сужен, отмечается нарушение реакции на свет.
У детей может вначале нарастать психомоторное возбужде#
ние (галлюцинации, бред). Вслед за возбуждением наступают
психическое угнетение, общая вялость, сонливость, возни#
кают дыхательная недостаточность, посинение губ, кончика
носа и др. В очень тяжелых случаях наблюдается расстройство
функции тазовых органов — непроизвольное мочеиспуска#
ние, дефекация.
63
Нарушения, опасные для жизни, зависят от темпа развития
сдавления мозга. Нижнестволовые симптомы (грубые нару#
шения дыхания, сердечно#сосудистой деятельности и глота#
ния) свидетельствуют о значительных изменениях. Если не
устранена причина сдавливания, то наступают паралич дыха#
ния и смерть.
К сдавлению головного мозга приводят следующие виды
повреждений, возникающие в нем после травмы:
1) эпидуральные гематомы;
2) субдуральные гематомы;
3) субдуральные гидромы;
4) внутримозговые гематомы;
5) внутрижелудочковые гематомы;
6) пневмоцефалия травматическая.
Эпидуральные гематомы составляют около 1/5 от общего
числа внутричерепных гематом. Кровь при данной гематоме
скапливается между твердой мозговой оболочкой и костью.
Симптомы сдавливания нарастают после короткого «светло#
го промежутка» (от 1 до 24—48 ч) и проявляются прогресси#
рующим расстройством сознания. После стадии возбужде#
ния с резким усилением головной боли, неадекватным
поведением, тошнотой и рвотой наступает стадия торможе#
ния — вялость, сонливость, переходящие в сопор и кому, за#
медление сердечного ритма до 40—50 уд./мин; повышается
артериальное давление на стороне, противоположной гема#
томе, появляются признаки смещения и сдавления ствола
мозга наряду с локальными симптомами. Наиболее постоян#
ные из них — прогрессирующее и стойкое расширение зрач#
ка на стороне поражения (вначале он может кратковременно
суживаться), на противоположной очагу стороне возникают
парезы и параличи. Могут быть судорожные припадки по ти#
пу эпилептических.
На стороне эпидуральной гематомы (как правило, возни#
кающей на месте удара) на рентгенограммах черепа обнаружи#
вают трещину или вдавленный перелом чешуи височной ко#
сти. В височной области выявляют увеличивающуюся
припухлость мягких тканей вследствие просачивания через
трещину кости крови под височную мышцу.
Субдуральные гематомы у детей встречаются чаще. Такой
вид гематом развивается не только на стороне действия трав#
мирующей силы, но и на противоположной стороне. Скопле#
64
ния крови располагаются в субдуральном пространстве.
В большинстве случаев субдуральные гематомы возникают
быстро (в первые трое суток), реже — подостро (до 15 суток).
Данные гематомы располагаются чаще в теменно#височных,
теменно#лобных и теменно#лобно#височных областях, но мо#
гут и распространяться на другие области головы.
Острые субдуральные гематомы, как правило, возникают
при тяжелом ушибе мозга. Признаки проявления острой и под#
острой субдуральной гематомы сходны с симптомами эпиду#
ральной гематомы, но сдавливание мозга нарастает медленно,
«светлый промежуток» выражен менее отчетливо. На фоне
симптомов тяжелой черепно#мозговой травмы локальные
признаки (соответствующие топическому расположению ге#
матомы) и синдром сдавления видны менее четко. Чаще, чем
при эпидуральной гематоме, отмечаются выраженный менин#
геальный синдром и застойные явления на глазном дне. У де#
тей с подострой и хронической субдуральной гематомой может
быть резкое снижение остроты зрения. В отличие от эпиду#
ральных гематом при острых субдуральных гематомах повреж#
дения костей черепа более обширны, изолированные перело#
мы отдельных костей свода относительно редки.
При хронической субдуральной гематоме кровь, скапли#
ваясь между твердой и паутинной оболочками, постепенно
обрастает капсулой, превращаясь в осумкованную или мешот#
чатую гематому.
Субдуральные гидромы возникают при тяжелых ушибах моз#
га, в результате разрыва паутинной оболочки и ограниченного
субдурального скопления прозрачной или геморрагической
спинномозговой жидкости. Увеличиваясь до 100—150 мл, оно
приводит к нарастанию компрессионного синдрома, симули#
рующего обычно субдуральную гематому, однако при субду#
ральной гидроме компрессия мозга развивается медленнее
и мягче. После «светлого промежутка» (трех суток и больше)
нарастают контралатеральный моногемипарез, нарушение
сознания до его утраты. Грубая стволовая симптоматика не ха#
рактерна.
По скорости развития гидромы также разделяют на острые,
подострые и хронические.
Острые гидромы (с развитием компрессии до трех суток
после травмы) обычно сочетаются с тяжелым ушибом мозга
(с развитием компрессии мозга в течение 4—14 дней после
65
травмы), субдуральные гидромы чаще бывают изолированны#
ми. При любой форме возможно двустороннее расположение
субдуральных гидром.
Внутримозговые гематомы располагаются в веществе мозга
с образованием полости, заполненной жидкой кровью,
кровью с мозговым детритом, кровяными сгустками; соста#
вляют около 10% внутричерепных гематом и возникают чаще
при очень тяжелых черепно#мозговых травмах. Эти гематомы
обычно локализуются в белом веществе или совпадают с зо#
ной ушиба мозга; могут сочетаться с эпидуральными или суб#
дуральными гематомами. Внутримозговые гематомы находят#
ся в основном в височных и лобных долях, редко — в теменной
доле. Данные виды гематом имеют бурное клиническое тече#
ние с быстрым проявлением сильных очаговых симптомов
в виде паралича одной половины тела, или однобокого пара#
лича. Симптоматика складывается из нарастающего сдавле#
ния мозга и локальных признаков. Последние могут быть ми#
нимальными при внутримозговых гематомах в «немых» зонах
(это полюс лобной доли, семиовальный центр правой височ#
ной доли и т. п.).
Внутрижелудочковые гематомы встречаются в 1,5—5% всех
внутримозговых гематом, локализуются обычно в III—IV же#
лудочках мозга, могут заполнять большую часть вентрикуляр#
ной системы. Степень и равномерность заполнения желудоч#
ковой системы кровью зависят от изменений проходимости
межжелудочкового сообщения. Этот вид гематом редко бывает
изолированным, чаще они сопутствуют тяжелому ушибу го#
ловного мозга, оболочечным гематомам. Кровь поступает
в желудочки из нарушенных сосудистых сплетений, глубоких
вен мозга, субэпендимальных сосудов (при разрыве мозгового
вещества) или из паравентрикулярных гематом.
Признаки заболевания обусловлены непосредственным
воздействием излившейся крови на высшие вегетативные
центры, ретикулярную формацию и другие стволовые струк#
туры. «Светлый промежуток» практически отсутствует. Сопор
или кома, наступающие сразу после травмы, не имеют ремис#
сии (улучшения состояния). Преобладают симптомы тяжело#
го поражения верхнего ствола с тоническими длительными
судорогами.
Вегетативно#стволовые нарушения представлены повыше#
нием температуры тела, артериальной гипертонией, много#
66
кратной рвотой, потливостью, покраснением или бледностью
кожных покровов. Страдают функции жизнеобеспечения: ре#
гуляция дыхания и кровообращения.
Пневмоцефалия травматическая — относительно редкое
осложнение тяжелой закрытой черепно#мозговой травмы,
возникающее в результате поступления воздуха в полость че#
репа, обычно через отверстия в решетчатой пластинке или
в стенке лобной пазухи.
Различают экстрадуральную, субдуральную, субарах#
ноидальную, вентрикулярную и интрацеребральную пневмо#
цефалию.
Поступление воздуха в полость черепа может приводить
к повышению внутричерепного давления с последующим
развитием сдавления мозга. Клиника пневмоцефалии наря#
ду с общемозговыми симптомами складывается из жалоб
больного на ощущение переливания, бульканья, шума, пле#
ска в голове, отмечаются истечение спинномозговой жидко#
сти из носа или уха, признаки повышения внутричерепного
давления.
Лечение сдавлений мозга — хирургическое. Прямые пока#
зания к неотложной трепанации черепа возникают при ост#
рых, подострых, эпи# и субдуральных и внутримозговых гема#
томах, при субдуральных гидромах с ясно выраженным
синдромом сдавления мозга.
При сдавлении мозга смещенными вглубь костными от#
ломками выполняют трепанацию черепа, их поднимают или
извлекают. При выраженных локальных симптомах раздраже#
ния коры полушарий мозга (эпилептических припадках, ин#
тенсивной головной боли и т. д.) или нарастающих парезах,
параличах, афазии (когда больной не может говорить) эта опе#
рация становится неотложной.
Неотложная помощь при сдавлении головного мозга на до#
госпитальном этапе определяется характером повреждения
головного мозга.
Первая помощь при тяжелой черепно#мозговой травме за#
ключается в предупреждении попадания крови, спинномозго#
вой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути постра#
давшего ребенка. При оказании помощи в первую очередь
голову или все тело пострадавшего ребенка поворачивают на#
бок, в таком положении затекание какой#либо жидкости в ды#
хательные пути исключается. Затем на рану нужно наложить
67
повязку. При открытой черепно#мозговой травме, при разры#
ве твердой мозговой оболочки из раны могут выделяться
кровь, спинномозговая жидкость, мозговое вещество. Здесь
нужно знать: если что#то выбухает из раны, то ничего вправ#
лять нельзя, асептическая повязка накладывается аккуратно
сверху. При вытекании спинномозговой жидкости из носа
или уха на них накладывают защитную асептическую повязку,
но просвет полости уха или носа не закрывают. Истечение
спинномозговой жидкости должно быть свободным.
Особое внимание до приезда «Скорой помощи» и во время
транспортировки обращают на сознание, дыхание, сердечную
деятельность, акт глотания. При нарушении жизненно важ#
ных функций необходимо немедленно начать реанимацион#
ные мероприятия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Повреждения спинного мозга наблюдаются в 20—30%
всех переломов позвоночного столба и относятся к наиболее
тяжелым и прогностически неблагоприятным видам по#
вреждений. Повреждения спинного мозга редко представле#
ны изолированными переломами тел позвонков, спинной
мозг чаще повреждается при сочетании переломов тел
позвонков с вывихами, переломами дуг с отростками, раз#
рывами дисков, связочного аппарата и других травмах по#
звоночного столба.
Повреждения спинного мозга проявляются от микроскопи#
чески выявляемых поражений нейронных структур до ушибов,
размозжений и анатомического разрыва. Непосредственная
травма молекулярных структур, нарушение кровоснабжения,
кислородное голодание нервных клеток, травма сосудов и ткани
спинного мозга, отек, нарушающий циркуляцию спинномозго#
вой жидкости, приводят к первичным и вторичным наруше#
ниям, размягчениям, дегенеративно#дистрофическим измене#
ниям клеточных и проводящих структур, а также глубоким
нарушениям в сосудистой системе.
Выделяют сотрясение, ушиб, сдавление спинного мозга,
гематомиелию.
68
Сотрясение спинного мозга
Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые
структурные и функциональные изменения в виде синдрома
полного или частичного нарушения проводимости.
Возможны:
1) преходящие парезы — частичное снижение мышечной си#
лы, ограничение произвольных движений;
2) иногда параличи — это полная утрата произвольных дви#
жений вследствие нарушения связи мышц с нервными во#
локнами;
3) преходящие расстройства чувствительности, реже ограни#
чивающиеся парестезиями;
4) временные расстройства функции тазовых органов.
Структурных повреждений при сотрясении спинного моз#
га нет. Патологические явления исчезают в сроки от несколь#
ких минут до нескольких дней после травмы (в зависимости от
тяжести сотрясения). Спинномозговая жидкость при сотрясе#
нии спинного мозга у детей, как правило, без патологических
изменений. Проходимость подпаутинного пространства не
нарушается.
Ушиб спинного мозга
Ушиб спинного мозга вызывает органическое поврежде#
ние ткани мозга (омертвение, кровоизлияния) и функцио#
нальные изменения (спинальный шок). В момент травмы
происходит нарушение проводящей функции спинного моз#
га, что в первые дни и недели по признакам сходно с анато#
мическим нарушением его структуры. Развиваются вялые
параличи, парезы, расстройства чувствительности, наруше#
ния функции тазовых органов, вегетативных функций.
В спинномозговой жидкости может быть примесь крови —
это является признаком кровоизлияния под спинномозго#
вой оболочкой, проявляющегося обычно умеренными обо#
лочечными симптомами. Проходимость подпаутинного
пространства не нарушается. Частичное восстановление
функций связано с выходом из состояния спинального шо#
ка, ликвидацией отека и набухания, компенсацией циркуля#
торных расстройств и других нарушений функций спинного
мозга.
Сроки восстановления двигательных, чувствительных
функций и функций тазовых органов зависят от тяжести уши#
ба и составляют 3—8 недель. Вначале происходит восстанов#
69
ление сухожильных рефлексов и появляются патологические
рефлексы; вялый парез или паралич сменяется ярко выражен#
ным, если повреждение произошло выше поясничного или
шейного утолщения. Вероятны остаточные явления функцио#
нальных нарушений спинного мозга.
Сдавление спинного мозга
Сдавление спинного мозга может произойти в момент
травмы (острое), через несколько часов и (или) дней после
травмы (раннее), спустя месяцы и годы (позднее).
По локализации различают следующие виды сдавления
спинного мозга:
1) заднее — сдавление произошло дугой позвонка, эпидураль#
ной гематомой, разорванной желтой связкой;
2) переднее — сдавление произошло телом поврежденного
позвонка, выпавшим межпозвонковым диском;
3) внутреннее — сдавление произошло внутримозговой гема#
томой, отмершим органическим веществом в очаге размяг#
чения с отеком спинного мозга.
Сдавление может быть полным или частичным. В отдален#
ные сроки сдавление может быть вызвано рубцом, костной
мозолью и т. д.
Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не
только в момент перелома позвонков, оно может нарастать
постепенно вследствие образования спинномозговой ге#
матомы при разрыве околоспинномозговых вен. Непо#
средственно после травмы неврологических нарушений мо#
жет и не быть («светлый промежуток»). Постепенно
появляются корешковые боли, расстройства чувствитель#
ности и необычные ощущения, которые не вызываются
никакими раздражителями (например, чувство ползания
мурашек или чувство жжения как при ожоге и т. д.). На#
растают чувствительные и двигательные расстройства, на#
рушения функции тазовых органов вследствие поперечного
сдавления спинного мозга. В отличие от подпаутинных кро#
воизлияний спинномозговая жидкость не имеет патологи#
ческих изменений.
Сдавление спинного мозга может сочетаться с ушибом,
частичным или полным анатомическим перерывом. Сдавле#
ние участков спинного мозга при его анатомическом пере#
рыве вызывает выраженную дисфункцию нервных клеток
с патологическим изменением их структуры и жизнеспособ#
70
ности, нарастание нарушений функций внутренних ор#
ганов.
Гематомиелия
Данный вид травмы спинного мозга связан с кровоизлияни#
ем трубчатой или шаровидной формы в серое вещество. Крово#
излияние затрагивает несколько сегментов, чаще в шейном
и поясничном утолщениях. Излившаяся кровь, распространя#
ясь по центральному каналу или вблизи от него, нередко разру#
шает серое вещество и сдавливает проводящие пути. Симптомы
гематомиелии возникают практически сразу же после травмы
и прогрессируют в течение нескольких часов. Признаки гемато#
миелии проявляются синдромом полного или частичного нару#
шения проводимости. После выхода больного из спинального
шока гематомиелия проявляется симметричными расстрой#
ствами чувствительности, отмечается слабое сохранение так#
тильной чувствительности при расстройстве болевой и темпе#
ратурной чувствительности в сочетании с ослаблением или
утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннерви#
руемых пораженными сегментами спинного мозга.
Распознавание. Если ребенок получил травму спины или
тяжелую травму головы, всегда нужно знать, что в этом случае,
даже без грубых анатомических нарушений позвоночного
столба, возможно повреждение спинного мозга. Нужно не#
медленно осмотреть ребенка и обратить внимание на локали#
зацию и распространенность повреждений кожных покровов
(ссадины, кровоизлияния, раны) соответственно проекции
позвоночника и прилежащих к нему областей.
Ранения в проекции позвоночного канала указывают на
возможность повреждения его стенок. Выделение спинномоз#
говой жидкости из раны является безусловным симптомом
повреждения спинного мозга пострадавшего. Нарушения це#
лостности позвоночного столба вызывают отклонения его
оси, это видно по изменению линии остистых отростков
позвонков. Появление ступенчатости зависит от выстояния
или западения отростков отдельных позвонков. Также следует
обратить внимание на нарушение естественной кривизны по#
врежденного отдела позвоночника. У ребенка это сделать не#
сложно, так как толщина подкожно#жировой клетчатки не#
большая. При нарушениях со стороны позвоночного столба
можно увидеть изменение его физиологической кривизны —
от ее исчезновения до появления горба.
71
В отдельных случаях пострадавший ребенок с переломом
позвоночника может принять характерную позу для уменьше#
ния болевого синдрома (например, поддерживание головы ру#
ками или положение сидя с упором руками в сиденье). Потеря
опорной функции позвоночника, ограничение движений, вы#
нужденная поза (чаще лежа), расхождение остистых отростков
и расширение межостных промежутков, выраженное напря#
жение длинных мышц спины (так называемый симптом вож#
жей), локальная боль — вот достоверные признаки поврежде#
ний позвоночного столба. Боли обычно усиливаются при
кашле или глубоком вдохе. При переломах поясничных
позвонков боли могут отдавать в живот, имитируя картину
«острого живота».
В остром периоде травмы вначале появляются признаки
спинального шока с «физиологическим» перерывом спинного
мозга, в связи с чем определить повреждение можно только
в процессе постоянного наблюдения.
Спинальный шок — это состояние, которое характеризует#
ся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и реф#
лекторной деятельности ниже уровня повреждения спинного
мозга. Для полного нарушения проводимости характерны вя#
лый паралич мышц, симметричное выпадение всех видов по#
верхностной и глубокой болевой, тактильной, температурной
чувствительности. На верхнем уровне могут наблюдаться
асимметричные нарушения чувствительности.
Менее грубые повреждения спинного мозга сопровож#
даются частичными нарушениями проводимости с непол#
ным выпадением функций, одновременным проявлением
чувствительных, двигательных или рефлекторных наруше#
ний. Длительность этого периода при обратимой неврологи#
ческой симптоматике может колебаться от нескольких часов
до нескольких недель и даже месяцев. Спинальный шок мо#
жет поддерживаться и углубляться различными постоянны#
ми раздражителями (гематомами, костными отломками,
инородными телами и др.). Расстройство ликворо# и крово#
обращения, отек спинного мозга также усугубляют явления
спинального шока. Если причины спинального шока не
устранены, то синдром частичного нарушения проводимости
может перейти в полное нарушение проводимости спинного
мозга. В остром периоде травмы в первую очередь необходи#
мо выяснить степень поперечного поражения спинного моз#
72
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]