Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
По химическому составу различают оксалатные, уратные,
фосфатные, карбонатные, цистиновые, белковые камни. Ок#
салатные камни состоят из кальциевых солей щавелевой ки#
слоты. Они имеют плотную структуру, шиповатую поверх#
ность и окрашены в черно#серый цвет. Пигмент крови
превращает их в темно#коричневый или черный цвет. Урат#
ные камни состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто#
коричневый цвет, гладкую поверхность и твердую конси#
стенцию. Фосфатные камни состоят из кальциевых солей
фосфорной кислоты. Они могут быть гладкими или немного
шероховатыми, мягкими, белого и (или) серого цвета, легко
поддаются дроблению, но быстро растут. Карбонатные камни
сложены из солей кальция угольной кислоты. Они белого цве#
та, гладкие, мягкие, различные по форме. Цистиновые камни
сформированы из сернистого соединения аминокислоты цис#
тина. Они имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность
и окрашены в бледно#желтый цвет. Белковые камни образу#
ются главным образом из белка фибрина и примесей солей
и бактерий.
Признаки проявления. Мочекаменная болезнь долгое время
протекает бессимптомно. Первым ее клиническим проявле#
нием обычно является почечная колика. Причиной ее при мо#
чекаменной болезни бывает продвижение камня или конгло#
мерата солей из почечной лоханки по мочеточнику в мочевой
пузырь. Приступ обычно начинается внезапно. Чаще всего он
бывает спровоцирован значительным физическим напряже#
нием, но может возникнуть и при условии полного покоя,
в ночное время или после обильного питья. Почечная колика
у детей сопровождается приступообразными болями в области
пупка, внизу живота, в поясничной области. Отмечаются на#
рушения мочеиспускания, примесь крови в моче. Симптомы
протекания болезни у детей младшего возраста неспецифич#
ны. Преобладают общее двигательное беспокойство, наруше#
ния функции желудочно#кишечного тракта (вздутие живота,
многократная рвота, нарушение моторики кишечника — па#
рез). Симптомы со стороны желудочно#кишечного тракта при
почечной колике обусловлены наличием нервных связей меж#
ду околопочечными и внутрибрюшинными нервными сплете#
ниями. Часто приступ почечной колики затягивается на дли#
тельное время и с короткими перерывами может длиться
несколько дней. Длительная почечная колика сопровождается
193
повышением давления, а при присоединении инфекции —
подъемом температуры. Нередко у детей можно наблюдать не#
типичное течение почечной колики. Некоторые из ее призна#
ков могут быть стертыми или даже отсутствовать. При блока#
де оттока мочи из пораженной почки не определяются
изменения в анализах мочи.
Основным и наиболее частым осложнением мочекаменной
болезни является острый и хронический пиелонефрит. Если
камень долгое время нарушает отток мочи из чашечно#лоха#
ночной системы почки, развивается ее расширение — вторич#
ный гидронефроз. Исходами острого и хронического пиело#
нефрита могут стать пионефроз (гнойное расплавление
почки), острая и хроническая почечная недостаточность. Ред#
ким осложнением является перитонит, который развивается
вследствие прорыва гнойника почки в брюшную полость.
В качестве основных методов инструментальной диагно#
стики мочекаменной болезни используется сочетание ульт#
развукового и рентгенологического методов. У детей методом
выбора в последние годы стал ультразвуковой. Это объясняет#
ся тем, что он легко переносится пациентами, может приме#
няться многократно без ущерба для здоровья. Однако он по#
зволяет выявить только структурные изменения в органе, но
не дает информации о его функции. Сочетание ультразвуко#
вого, рентгенологического, изотопного исследований позво#
ляет более полно решать диагностические задачи. При возни#
кновении у ребенка приступа почечной колики доврачебная
помощь обычно ограничивается тепловыми процедурами —
применяются грелка на поясничную область, горячая ванна
(38—39 °С на 10—20 мин), а также прием спазмолитических
препаратов (папаверина, баралгина, цистенала и др.).
Неотложная помощь и лечение. Медицинская помощь начи#
нается также с введения обезболивающих и спазмолитических
средств внутримышечно или внутривенно. Больного госпита#
лизируют в специализированный урологический или хирурги#
ческий стационар для дальнейшего лечения.
Все методы лечения мочекаменной болезни делят на
консервативные и оперативные. Выбор метода зависит от
множества причин: возраста и общего состояния больного,
анатомо#функционального состояния почек и мочевыводя#
щих путей, величины и локализации камня, его состава
и формы, наличия клинических проявлений заболевания.
194
Чаще всего больные подвергаются комплексному лечению,
одним из этапов которого является оперативное вмеша#
тельство.
Консервативное лечение помогает устранить болевые
ощущения, остановить воспалительный процесс и провести
профилактику повторений и осложнений заболевания.
С этой целью назначают антибиотики, спазмолитические
средства, мочегонные препараты и вещества, улучшающие
сократительную способность мочевыводящих путей. При по#
чечной колике хорошим болеутоляющим эффектом обладает
введение обезболивающих препаратов в область семенного
канатика у мальчиков и в область круглой связки матки у де#
вочек (блокада). Для восстановления оттока мочи при нали#
чии камня в мочеточнике проводят его катетеризацию. Если
мочеточниковый катетер удается ввести выше камня, то по
нему начинает вытекать моча, и болевой приступ значительно
уменьшается.
Оперативное лечение показано при выраженном, не сни#
мающемся консервативными методами болевом синдроме,
при нарушении оттока мочи, ведущем к снижению функции
почек и разрушении ее паренхимы, при частых рецидивах пие#
лонефрита, постоянной гематурии (примеси крови в моче).
Операции могут быть органосохраняющими, когда удаляются
лишь камни, и органоуносящими, с удалением почки при вы#
раженном ее поражении с отсутствием функций. У больных
с камнями мочеточника применяют методы инструментально#
го низведения камней при помощи специальных петель. Кам#
ни в мочевом пузыре могут быть раздроблены при помощи
специальных аппаратов (метод дистанционной литотрипсии).
После оперативного лечения продолжают медикаментозную
терапию, направленную на уменьшение воспалительных про#
явлений и улучшение оттока мочи. Для этого используются ан#
тибактериальные, мочегонные, спазмолитические средства.
В дальнейшем показано физиотерапевтическое и санаторно#
курортное лечение. У детей большое значение придается про#
филактике мочекаменной болезни. Группой риска по ее разви#
тию являются дети с дисметаболическими нефропатиями,
в моче которых постоянно содержится большое количество тех
или иных солей.
Один из важнейших этапов лечения детей с мочекаменной
болезнью — соблюдение диеты, которую назначают с учетом
195
химического состава солей. Нарушения диеты способствуют
повторному образованию камней.
При дисметаболической уратной нефропатии, когда с мо#
чой за сутки выделяется повышенное количество мочекислых
солей (уратов), или при наличии уратных камней рекомен#
дуется молочно#растительная (ощелачивающая) диета. Огра#
ничивают прием мясных бульонов, исключают субпродукты —
печень, почки, мозги, мясные и рыбные паштеты, сельдь,
шпроты, а также бобовые (фасоль, горох, бобы), какао, орехи.
В рацион питания широко включают фрукты, овощи (особен#
но картофель), ягоды, крупы, молоко, яйца, хлеб. Очень по#
лезно при этой нефропатии употреблять цитрусовые, так как
они способствуют растворению уратных солей. При выделе#
нии с мочой большого количества уратов полезно проведение
разгрузочных дней — фруктовых, картофельных, кисломолоч#
ных. Самым простым и безопасным способом профилактики
развития камней из уратов является прием большого коли#
чества жидкости. Хорошо ощелачивает мочу минеральная вода.
При дисметаболической оксалатной нефропатии, когда
с суточной мочой выделяется большое количество солей ща#
велевой кислоты, или при оксалатных камнях следует воздер#
живаться от приема продуктов, богатых щавелевой кислотой:
шпината, щавеля, петрушки, ревеня, какао, шоколада. Мень#
ше щавелевой кислоты находится в помидорах, луке, зеленой
фасоли, цикории, моркови, чае. Очень мало ее в свежей ка#
пусте, абрикосах, бананах, смородине. Не содержат щавеле#
вую кислоту баклажаны, грибы, цветная капуста, салат, горох,
тыква.
При оксалатной нефропатии назначают картофельно#ка#
пустную диету. Разрешают белый хлеб, свежее свиное сало,
отварное мясо, растительное и сливочное масло, сметану, не#
сладкие фрукты (груши, чернослив, курагу). Последние обес#
печивают организм калием и магнием, а также «подщелачи#
вают» его. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище
должно соответствовать возрастной норме. Количество выпи#
той жидкости увеличивают за счет употребления минеральной
щелочной воды, фруктовых соков из расчета 2 л на 1,73 м
2
по#
верхности тела. Особенно важно поддерживать высокожид#
костной режим в ночное время, когда моча более концентри#
рована и возникают условия для кристаллизации различных
солей.
196
Если в моче содержится много кальциевых солей, необходи#
мо ограничить или полностью исключить из рациона продукты,
богатые кальцием: коровье молоко, творог. Нельзя применять
препараты кальция и натрия, витамин D. При повышенном
содержании кальция в моче эффективно назначение тиазидо#
вых мочегонных средств (гипотиазида). Они уменьшают выде#
ление кальция, предупреждая этим образование камней в мо#
чевой системе. Таких же рекомендаций придерживаются при
наличии в моче фосфатов или фосфатных камней.
Независимо от химического состава камней нельзя употреб#
лять острые и пряные блюда. Пища должна быть богата вита#
минами, особенно витамином А. Он содержится в повышен#
ном количестве в сливочном масле, моркови, сладком перце,
помидорах, абрикосах, салате. Смешанные камни состоят ча#
ще из фосфата магния, аммония и кальция. При наличии та#
ких камней консервативная терапия обычно малоэффектив#
на, показано хирургическое лечение. В период затихания
процесса целесообразно проводить санаторно#курортное ле#
чение. Минеральная вода способствует очищению мочевых
путей от солей, слизи, слущенного эпителия, лейкоцитов, мик#
роорганизмов и даже отхождению мелких камней. В домаш#
них условиях можно использовать настои лекарственных трав.
Таким образом, профилактика мочекаменной болезни
и дисметаболических нефропатий включает: соблюдение режи#
ма и полноценного питания с исключением перееданий, одно#
образия в пище, острых блюд; достаточный питьевой баланс;
лечение воспалительных заболеваний мочевой системы; борьбу
с вторичными очагами воспаления (ангиной, кариесом зубов
и др.). Предупреждение приступов почечной колики достигается
исключением резких физических нагрузок (прыжков, поднятия
тяжестей и др.) и приемом жидкости в больших количествах.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Механизм развития. Острый цистит — это инфекционно#
воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря. Наиболее
частыми возбудителями его являются кишечная палочка,
стафилококк, протей, энтерококк, а также смешанная флора.
197
Девочки страдают этим заболеванием значительно чаще, что
связано с особенностями строения мочеиспускательного ка#
нала (он короче и шире, чем у мальчиков) и соседством вну#
тренних половых органов, часто поражаемых воспалительным
процессом. Микроорганизмы чаще проникают в мочевой пу#
зырь восходящим путем, реже встречается нисходящий путь —
при наличии воспалительного процесса в верхних сегментах
мочевой системы. Крайне редким считается гематогенный
путь инфицирования за счет заноса возбудителя с током
крови из очагов воспаления в других органах. Также редко
встречается непосредственное инфицирование мочевого пу#
зыря при прободном аппендиците, перитоните, его травме.
Существует понятие «абактериальный токсический цис#
тит», который встречается у детей с рахитом, диатезами,
хроническими расстройствами питания, а также после
приема некоторых лекарственных препаратов. Развитию
цистита способствуют местные нарушения кровообраще#
ния при опухолях, травмах слизистой оболочки камнями
или солями, охлаждении. К предрасполагающим факторам
относятся задержка и нарушение мочеиспускания в силу раз#
личных причин, переутомление, снижение общей сопротив#
ляемости организма на фоне перенесенных заболеваний.
Признаки проявления. По характеру воспаления различают
катаральный, геморрагический, язвенно#фибринозный и ган#
гренозный цистит. При катаральной форме слизистая оболоч#
ка мочевого пузыря отечна, отмечается покраснение. При
более тяжелых формах воспаление распространяется на под#
слизистую оболочку, в которой возникают гнойные очаги
и участки язв. Тяжелые затяжные формы острого цистита мо#
гут сопровождаться отмиранием и отторжением участков
стенки мочевого пузыря.
Основным симптомом заболевания является частое и бо#
лезненное мочеиспускание. Боль усиливается в конце мочеис#
пускания. Иногда отмечается наличие примеси крови в по#
следней порции мочи. Больные ощущают чувство тяжести
внизу живота. Прощупывание надлобковой области болезнен#
но. Возможно развитие острой задержки мочеиспускания.
В анализах мочи возможно наличие неизмененных эритроци#
тов, примеси белка.
Диагноз «острый цистит» определяется на основе симпто#
мов и данных анализов мочи. Инструментальное обследова#
198
ние при нем противопоказано, так как малый размер мочево#
го пузыря не позволит осмотреть его внутреннюю поверх#
ность, и, кроме того, введение инструмента в полость мочево#
го пузыря может вызвать обострение воспалительного
процесса.
Неотложная помощь и лечение. Лечение начинается с наз#
начения ребенку в острый период постельного режима и дие#
ты с исключением острой пищи (солений, приправ, консер#
вов, острых соусов). Соль разрешают в умеренном количестве.
С противовоспалительной целью показаны тепловые проце#
дуры: грелка на надлобковую область, теплые общие или сидя#
чие ванны с марганцовокислым калием, отварами ромашки,
череды (37—38 °С), горячие микроклизмы с обезболивающи#
ми препаратами. Основная лекарственная терапия состоит
в назначении антибактериальных препаратов с учетом возбу#
дителя заболевания. В настоящее время существуют препара#
ты однократного приема, которые позволяют быстро спра#
виться с неосложненными вариантами цистита. Терапия
должна проводиться под контролем общего анализа мочи,
пробы по Нечипоренко, бактериурии.
В лечении острого цистита широко используется фито#
терапия в виде настоев сборов лекарственных трав. Фитоте#
рапия проводится в течение 3—4 недель. Для разведения
мочи, вымывания гноя, бактерий используют минеральную
воду в теплом виде. При кислой реакции мочи на фоне мо#
лочно#растительной диеты показаны минеральные воды
«Боржоми», «Ессентуки», «Славяновская»; при щелочной —
«Нарзан» на фоне мясной диеты. Смена режимов проводит#
ся каждые 6—8 дней. Это способствует резким колебаниям
реакции мочи, что приводит к уничтожению микробной
флоры. При затяжных формах острого цистита используют
физиопроцедуры (УВЧ#терапию, диатермию, грязелечение,
ионизацию), санаторно#курортное лечение. По мере стиха#
ния явлений цистита диету расширяют, постепенно перехо#
дя на обычное питание. Рекомендуются обильное питье,
витаминотерапия (особенно витамины группы В). Не сле#
дует оставлять без внимания вторичные очаги воспаления
(хронический тонзиллит, воспаление околоносовых пазух,
отит, вульвовагинит, кариозные зубы и др.), которые
постоянно создают угрозу рецидивирования мочевой ин#
фекции.
199
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ
Механизм развития. Существуют два состояния, характери#
зующиеся отсутствием мочеиспускания, — это острая задерж#
ка мочи и анурия. Необходимо отличать их друг от друга, по#
скольку причины и последствия каждого из них различны,
а значит, различна и тактика лечения.
При острой задержке мочи мочевой пузырь переполнен, но
мочеиспускание невозможно вследствие препятствия оттоку
мочи по мочеиспускательному каналу. При анурии мочевой
пузырь пуст, так как моча не продуцируется почками или на#
рушено ее поступление в мочевой пузырь из#за какого#либо
препятствия в верхних мочевых путях. Острая задержка мочи
в детском возрасте может быть вызвана спазмом сфинктера
мочевого пузыря. В других случаях ребенок может задержи#
вать мочу из#за выраженных болевых ощущений во время мо#
чеиспускания на фоне воспалительных процессов в мочеиспу#
скательном канале, наружных половых органах. Причинами
острой задержки мочи могут быть камень мочеиспускательно#
го канала, его травма, ущемление головки полового члена
крайней плотью у мальчиков (фимоз), а также заболевание
центральной нервной системы. Для исключения острой за#
держки мочи необходимо провести катетеризацию мочевого
пузыря. В случае анурии по катетеру, введенному в мочевой
пузырь, моча не отделяется или появляется в незначительном
количестве. Неотложная помощь при острой задержке мочи
заключается в отведении мочи из пузыря по катетеру. В случае
невозможности катетеризации на переполненный пузырь на#
кладывают временную цистостому до ликвидации причин за#
держки мочи.
Анурия в зависимости от причин делится на аренальную,
преренальную, ренальную, постренальную и рефлекторную.
Аренальная анурия отмечается крайне редко. Она бывает
у новорожденных детей в случае врожденного отсутствия (апла#
зии) почек. Однако нужно отметить, что отсутствие выделения
мочи у новорожденных в пределах первых суток жизни — явле#
ние нормальное, и не нужно тревожиться. Если мочеиспуска#
ние отсутствует дольше 24 ч, то требуется срочное выяснение
причин. Задержка мочи у новорожденного может отмечаться за
счет таких аномалий развития, как врожденные клапаны моче#
200
испускательного канала, или в случае сращений в области его
наружного мочеиспускательного отверстия.
Преренальная анурия возникает при недостаточном кро#
воснабжении почек или его прекращении. К этому типу отно#
сится анурия при выраженной сердечной недостаточности
и при патологии сосудов. Прогрессирующая сердечная недо#
статочность характеризуется выраженными периферически#
ми отеками, задержкой жидкости в полостях организма (ас#
цит, гидроторакс). К сосудистой патологии, приводящей
к развитию анурии, относятся тромбозы или эмболии почеч#
ных сосудов, нижней полой вены. Анурия может возникнуть
также при сдавлении этих сосудов опухолью, метастазами.
К расстройству почечного кровообращения приводят обиль#
ная кровопотеря, шок. Снижение систолического давления
ниже 60 мм рт. ст. вызывает нарушение фильтрации в почках.
Ренальную анурию вызывают патологические процессы
в самих почках. Прекращение выделения мочи как результат
болезни наступает в поздних стадиях хронического гломеру#
лонефрита, хронического пиелонефрита, двустороннего ту#
беркулеза и при таких врожденных пороках развития, как по#
ликистоз. Иногда ренальная анурия возникает и при
быстропрогрессирующем остром гломерулонефрите. Причи#
нами острой ренальной анурии могут быть отравления ядами
и лекарственными препаратами (сулемой, пахикарпином, ук#
сусной кислотой и др.), переливание несовместимой крови,
обширные ожоги, массивные травмы с размозжением мышц.
Редко ренальная анурия возникает после обширных оператив#
ных вмешательств в результате всасывания продуктов ткане#
вого распада, а также после приема сульфаниламидных препа#
ратов (при ограничении приема жидкости) вследствие
закупорки и повреждения почечных канальцев кристаллами
сульфаниламидов.
Постренальная анурия возникает в случае наличия препят#
ствия оттоку мочи из почек. Наиболее частой причиной ее яв#
ляются камни, локализующиеся в верхних мочевых путях.
Кроме этого, постренальная анурия может быть результатом
сдавления мочеточников опухолью, рубцами или воспали#
тельным инфильтратом в клетчатке полости малого таза.
Рефлекторная анурия может быть итогом тормозящего
влияния центральной нервной системы на мочевыделение
в результате действия различных сильных раздражителей (при
201
внезапном интенсивном переохлаждении, насильственных
инструментальных вмешательствах на мочевых путях), а также
после срабатывания реноренального рефлекса (прекращения
работы почки после закупорки камнем просвета мочеточника
другой почки). Симптоматически анурия проявляется прекра#
щением позывов к мочеиспусканию. Через 1—3 дня отсут#
ствия выделения мочи развиваются симптомы почечной недо#
статочности: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная
боль, кожный зуд. В организме происходит накопление об#
менных и азотистых шлаков — продуктов распада белков, ка#
лия, хлоридов, нелетучих органических кислот. Реакция крови
смещается в кислую сторону (ацидоз). Нарушается водно#соле#
вой обмен. Нарастание этих симптомов приводит к развитию
слабости, сонливости, усилению рвоты, появлению поноса,
отеков, одышки. Сознание может быть спутанным, изо рта
больного ощущается запах аммиака. В сыворотке крови опре#
деляются очень высокие показатели мочевины и креатинина.
Неотложная помощь и лечение. Характер лечебных меро#
приятий зависит от формы анурии. У больных с преренальной
анурией мероприятия неотложной медицинской помощи спо#
собствуют поддержанию работоспособности сердечно#сосуди#
стой системы. При шоке необходимо как можно быстрее до#
биться восстановления нормального уровня артериального
давления. При большой кровопотере необходимы срочное ее
возмещение и использование средств, стабилизирующих тонус
сосудов. При явлениях сосудистой недостаточности (обморо#
ке, коллапсе) вводят кофеин подкожно, 40%#ный раствор глю#
козы внутривенно, ставят грелки к ногам. Больных, находя#
щихся в тяжелом состоянии, для продолжения лечения
госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реани#
мации. При ренальной анурии, вызванной отравлением ядами,
острой почечной недостаточностью вследствие заболеваний
почек, требуется неотложная госпитализация в стационар, где
имеется аппарат для проведения перитонеального диализа или
гемодиализа. При постренальной анурии основным видом ле#
чения является оперативный, поэтому больного госпитализи#
руют в урологическое или хирургическое отделение, где можно
провести экстренное обследование и устранение причины, вы#
звавшей нарушение оттока мочи.
Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала встречаются редко. Иногда мелкие тонкие предметы
202
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]