Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
В настоящее время принят ступенчатый подход к лечению
бронхиальной астмы согласно степени тяжести заболевания.
Важно помнить, что всегда есть опасность, особенно при ис#
пользовании бета#миметиков, формирования резистентности
к этим препаратам вследствие чрезмерного их применения.
Довольно часто больные «загоняют» себя в астматический ста#
тус именно таким образом. Поэтому следует четко знать, ка#
кова максимальная разовая доза всех этих препаратов, и пони#
мать, что если препараты в этой дозе не действует, то нельзя
затягивать самолечение и необходимо срочно прибегать к ква#
лифицированной помощи (см. табл. 7).
Таблица 7
93
Ступень 1. Интермиттирующее течение
Клиническая картина Базисная терапия
Препараты,
купирующие
(снимающие) приступ
Кратковременные симптомы
менее 1 раза в неделю.
Короткие обострения (от не#
скольких часов до нескольких
дней).
Ночные симптомы менее 2 раз
в месяц.
Отсутствие симптомов и нор#
мальная функция внешнего
дыхания между обострениями
ПОСвыд. или ОФВ1:
1) ≥ 80% от должной величины;
2) разброс показателей < 20%
Не показаны
Ингаляционный β2#
агонист короткого
действия, но не ча#
ще 1 раза в неделю
ингаляционный β2#
агонист или кромо#
гликат натрия (недо#
кромил натрия) пе#
ред физической
нагрузкой или кон#
тактом с аллергеном
Ступень 2. Легкое персистирующее течение
Клиническая картина Базисная терапия
Препараты,
купирующие приступ
Симптомы от 1 раза в неделю
до 1 раза в день.
Обострения могут снижать
физическую активность и сон
Ночные симптомы более 2 раз
в месяц.
ПОСвыд. или ОФВ1:
1) ≥ 80% от должной величины;
2) разброс показателей < 20—30%
Ингаляционные сте#
роиды 200—8000 мкг
(ежедневно);
кромгликат натрия
или недокромил нат#
рия (ежедневно);
теофиллины пролон#
гированного действия;
ингаляционные β2#
агонисты короткого
действия
пероральные β2#аго#
нисты
Ингаляционные β2#
агонисты короткого
действия по потреб#
ности, не чаще 3—
4 раз в день
94
Ступень 3. Течение средней тяжести
Клиническая картина Базисная терапия
Препараты,
купирующие приступ
Ежедневные симптомы.
Обострения могут приводить
к ограничению физической ак#
тивности и сна.
Ночные симптомы более 1 раза
в неделю.
Ежедневный прием β
2
#агони#
ста короткого действия.
ПОСвыд. или ОФВ1:
1) 60—80% от должной величи#
ны;
2) разброс показателей > 30%
Ингаляционные сте#
роиды 800—2000 мкг
(ежедневно);
теофиллины пролон#
гированного действия;
ингаляционные β
2
#
агонисты длительного
действия;
пероральные β2#аго#
нисты
Ингаляционные β2#
агонисты короткого
действия по потреб#
ности, не чаще 3—
4 раз в день
Ступень 4. Тяжелое течение
Клиническая картина Базисная терапия
Препараты,
купирующие приступ
1. Постоянное наличие симп#
томов.
2. Частые обострения.
3. Частые ночные симптомы.
4. Ограничение физической
активности из#за симптомов
астмы.
ПОСвыд. или ОФВ1:
1) ≥ 60% от должной величины;
2) разброс показателей > 30%
Ингаляционные сте#
роиды 800—2 000 мкг
и более (ежедневно);
пероральные стерои#
ды (ежедневно или по
альтернирующей (по#
вышающей) схеме)
Ингаляционные β2#
агонисты по потреб#
ности
Окончание табл. 7
При первой ступени симптомы заболевания появляются
при контакте с аллергеном или провоцирующим фактором.
В этой стадии не назначаются на длительный срок противовос#
палительные препараты. Больные не нуждаются в лечении ле#
карственными препаратами на длительный срок. В качестве
средств неотложной помощи используется сальбутамол.
При второй ступени препаратами выбора являются ингаля#
ционные глюкокортикоидные средства (беклометазон, флути#
казон, будесонид и др.). В качестве препаратов контроля при#
меняются теофиллины замедленного действия, но в случае
отсутствия эффекта от лечения назначаются ингаляционные
глюкокортикоиды. Помимо применения препаратов контроля
над бронхиальной астмой, больной должен применять β
2
#ад#
реномиметики быстрого действия для купирования симпто#
мов заболевания, частота применения которого не должна
превышать 3—4 раз в сутки.
При третьей ступени, когда симптомы возникают чаще
1 раза в неделю, у детей старше 5 лет назначаются ингаляцион#
ные кортикостероиды в средних дозах и β2#адреномиметики
длительного действия, применяются теофиллин медленного
высвобождения и антилейкотриеновые препараты (монтелу#
каст «Аколат» и др.). Помимо этих препаратов, применяется
3—4 раза в сутки адреномиметик короткого действия, но не
более 4 раз в сутки.
При четвертой степени, при тяжелой форме бронхиальной
астмы назначается комбинация ингаляционных глюкокорти#
костероидов (флукасон, будесонид и др.) в высоких дозах
и ингаляционных длительного действия β
2
#адреномиметиков
(сальмитерол, формотерен). В некоторых случаях при тяже#
лом течении астмы назначаются короткими курсами систем#
ные глюкокортикоиды для быстрого достижения контроля за#
болевания (1—2 мг/кг/сут., но доза не должна превышать
60 мг/сут.).
Очень многое зависит от больных детей, их необходимо
приучить:
1) избегать факторов риска;
2) правильно принимать контроль над заболеванием;
3) необходимо четко различать лечебные средства для лече#
ния и для купирования симптомов;
4) знать признаки ухудшения состояния и немедленно пред#
принимать соответствующие действия;
5) исключать причиннозначимый аллерген и провоцирую#
щие факторы.
Важно, чтобы ребенок был обучен применению дозиро#
ванных аэрозолей. У младших детей используются ингаляции
спейсером, у детей старшего возраста применяются дисхале#
ры, турбохалеры, аубохалеры.
ЛАРИНГОСПАЗМ (КРУП)
Ларингоспазм представляет собой сужение просвета горта#
ни, которое препятствует проникновению воздуха в нижеле#
95
жащие дыхательные пути. Острое сужение дыхательных путей
в области гортани вызывает тяжелое нарушение всех основ#
ных функций жизнеобеспечения (вплоть до полного их от#
ключения и смерти ребенка). Острое сужение просвета горта#
ни возникает внезапно или в короткий промежуток времени.
Основные причины и механизмы развития ларингоспазма.
Сужение гортани может возникать при многих заболева#
ниях.
Главными патофизиологическими механизмами являются
недостаточность внешнего дыхания, реакция организма на
кислородное голодание. К приспособительным реакциям от#
носятся: дыхательные, гемодинамические, кровяные и ткане#
вые. Дыхательные реакции проявляются одышкой, которая
ведет к повышению легочной вентиляции, происходит углуб#
ление или учащение дыхания. К гемодинамическим компен#
саторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосу#
дистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови
в 4—5 раз.
Однако нарастание стеноза в этих условиях приводит
к возникновению тяжелых патологических реакций. Причи#
нами стеноза гортани могут быть местные воспалительные за#
болевания: отек гортани, острый инфильтративный и стено#
зирующий ларингит, местные воспалительные процессы,
различные виды травм, острые инфекционные заболевания
(скарлатина, дифтерия и др.), общие заболевания организма:
сердца, сосудов, легких, почек и др.
Круп представляет собой отек слизистой оболочки гортани
под истинными голосовыми связками. Поражает детей в воз#
расте от 3#х месяцев до 5 лет и чаще встречается у мальчиков.
Особенно часто круп развивается поздно осенью и зимой, ког#
да повышается заболеваемость респираторными инфекциями.
Круп развивается или внезапно, или постепенно, часто
развивается ночью.
Круп является тяжелой формой острого ларингита. Чем
меньше ребенок, тем серьезнее заболевание. Обычно круп
развивается при легкой респираторно#вирусной инфекции
и сопровождается кашлем и болью в горле. Обычно респира#
торно#вирусная инфекция поражает слизистую оболочек ни#
же голосовых связок. Одновременно накапливается слизь
в дыхательных путях, вызывая их закупорку. В 15% случаев су#
ществует семейная предрасположенность. Иногда круп яв#
96
ляется проявлением аллергии. Ухудшение симптомов крупа
возникает при испуге, при наличии сухого воздуха. Спастиче#
ский круп обычно протекает остро и течет с перерывами, но
может исчезать.
Основные клинические симптомы. Частый, грубый, лающий
кашель является основным симптомом крупа. В связи с фи#
зиологической узостью дыхательных путей у ребенка ему
трудно дышать. Наряду с приступом кашля у ребенка возника#
ет затрудненный вдох, вдохи больного по звуку напоминают
свист. Ноздри ребенка в момент вдоха раздуваются, дыхание
учащается. Ребенок становится беспокойным, он предпочита#
ет сидеть или стоять.
В клинике развития крупа различают четыре степени сте#
ноза.
Первая степень — компенсированная инспираторная
одышка. Слизистая оболочка гортани имеет незначительные
явления воспалительного характера. При прямой ларингоско#
пии определяется отек слизистой оболочки.
Вторая ступень — субкомпенсированный стеноз — обычно
развивается через 2—3 дня от начала заболевания и характери#
зуется общим тяжелым состоянием, инспираторной одыш#
кой, стридорозным дыханием, а также грубым лающим каш#
лем. Инспираторная одышка нарастает, дыхание становится
шумным, дыхательная экскурсия грудной клетки увеличи#
вается, отмечается втяжение межреберных промежутков
и других податливых мест грудной клетки вследствие отрица#
тельного давления в грудной полости. Слизистая оболочка го#
лосовых связок умеренно гиперемирована, в подсвязочном
пространстве видны валикообразные инфильтраты с различ#
ной степенью гиперемии, которая может переходить на зад#
нюю стенку подсвязочного пространства.
Третья степень стеноза характеризуется декомпенсацией
дыхания. Общее тяжелое состояние больного выражено отчет#
ливо. Ребенок возбужден, кожа и видимые слизистые оболоч#
ки бледные, часто землистого цвета, кожа покрыта холодным
потом, резко выражена инспираторная одышка, отмечаются
резкое западение грудины, частые приступы лающего кашля.
В легких дыхание может не прослушиваться. Развивается сер#
дечная недостаточность, сопровождающаяся цианозом губ,
кончика носа. В связи с нарушением дыхания развивается
ацидоз, сопровождающийся нарушением периферического
97
кровообращения. Выпадает пульс на вдохе, происходит смена
тахикардии на брадикардию.
Четвертая степень — асфиксия. Отмечаются безучаст#
ность, цианоз, поверхностное дыхание (оно становится бес#
шумным), появляется брадикардия, пульс еле ощущается или
полностью отсутствует. Могут возникнуть потеря сознания,
непроизвольное мочеиспускание, расширяются зрачки, на#
ступает остановка дыхания и сердечной деятельности.
Чаще круп ограничивается первой и второй степенями.
При ларингоспазме проводятся неотложные лечебные меро#
приятия с последующей профильной госпитализацией. При
первой степени стеноза проводятся следующие неотложные
отвлекающие мероприятия:
1) горчичники на грудную клетку;
2) ножные горчичные ванны 3—4 раза в день с температурой
39—40 °С;
3) обильное щелочное питье;
4) полуспиртовой согревающий компресс на шею и грудную
клетку;
5) седуксен внутрь (разовая доза — 0,002—0,005 г); внутримы#
шечно — 1 мл детям до 1 года, 0,15—0,5 детям до 5 лет;
6) внутримышечно 1%#ный раствор димедрола, или 2,5%#ный
раствор пипольфена, или 2%#ный раствор супрастина де#
тям в зависимости от возраста;
7) внутривенно вводится глюконат кальция 10%#ный раствор
из расчета 1 мл на год жизни.
В случае нарастания явлений стеноза назначаются предни#
золон 2—3 мг/кг массы тела или дексаметазон.
При кашле назначаются противокашлевые средства, аэро#
золи глюкокортикоидов.
При стенозе третьей степени производят назотрахеальную
интубацию или трахеотомию, назначаются в зависимости от
причины стеноза антибиотики широкого спектра действия.
ИСТИННЫЙ КРУП (ДИФТЕРИЙНЫЙ КРУП)
Дифтерийный круп представляет собой острый стеноз гор#
тани, обусловленный дифтерийными фиброзными пленками,
98
отеками слизистой оболочки и связанным с этим ларинго#
спазмом.
Дифтерийный круп вызывается дифтерийной палочкой.
Входными воротами является гортань, однако клинические
проявления дифтерийного крупа зависят от воздействия диф#
терийного токсина, некротоксин вызывает некроз поверх#
ностного слоя гортани, повышение проницаемости сосудов,
их расширение, повышенную ломкость, стаз крови. В резуль#
тате возникает пропотевание плазмы крови в окружающие
ткани. Фибриноген плазмы при контакте с тромбопластином
некротизированной ткани образует фибрин, в гортани проис#
ходит повреждение цилиндрического эпителия. Крупозное
воспаление в гортани повреждает только поверхностный слой
гортани. В связи с этим фибринозная пленка легко отделяется
от подлежащих тканей. Кроме этого, отдельные фракции ток#
сина воздействуют на жизненно важные органы и системы
(сердечно#сосудистую, нервную и др.), вызывая токсическую
форму.
Инкубационный период колеблется от 2#х до 10 дней.
В зависимости от распространения процесса различают
следующие стадии заболевания:
1) дисфоническую (с изменением голоса);
2) стенотическую (с сужением гортани);
3) асфиктическую (с удушьем).
Кроме этого, дифтерия гортани может быть локализована
(дифтерия гортани), распространена на дифтерию гортани
и трахеи, дифтерию гортани, трахеи и бронхов (дифтерийный
ларинотрахеобронхит).
Дисфоническая стадия начинается постепенно с умерен#
ной интоксикации в виде недомогания, снижения аппетита,
грубого лающего кашля и осиплости голоса. Необходимо рас#
познать истинный круп в первые 2#е суток для оказания свое#
временной неотложной помощи.
Вторая стенотическая фаза продолжается от нескольких
часов до 2#х суток и сопровождается:
1) затрудненным вдохом;
2) втяжением межреберных промежутков над# и подключич#
ных впадин, яремной ямки;
3) напряжением вспомогательной мускулатуры;
4) афонией;
5) беззвучным кашлем;
99
6) сильным беспокойством;
7) потливостью;
8) выпадением пульса на вдохе.
В последующей третьей фазе проявляется кислородная
и сердечно#сосудистая недостаточность, нарушается созна#
ние, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание.
Смерть наступает от асфиксии. Развитие дыхательной и сер#
дечно#сосудистой недостаточности сопровождается блед#
ностью, цианозом носогубного треугольника, ослаблением
дыхания, тахикардией и экстрасистолией. Все это служит по#
казанием для трахеотомии.
Неотложная помощь. Необходима срочная госпитализа#
ция при наличии клинических и эпидемиологических дан#
ных. Основой лечения больных дифтерией является специ#
фическая и антибактериальная терапия. Специфическая
терапия эффективна в течение первых 3#х суток заболевания.
Противодифтерийная сыворотка вводится по установленной
схеме.
При локализованных и распространенных формах ее вво#
дят 1 раз в сутки внутримышечно, при субтоксических и ток#
сических формах — 2 раза в сутки (см. табл. 8).
Таблица 8
Начальная доза сыворотки при различных сроках от начала лечения
дифтерии гортани
100
1—2 дня 3 дня и больше
Локализованная
(ограниченная)
40 тыс. ЕД 80 тыс. ЕД
Распространенные формы 120 тыс. ЕД 240 тыс. ЕД
Одновременно с серотерапией назначаются антибиотики
в возрастных дозах (эритромицин, цефалоспорины, рифампи#
цин и др.).
При дифтерии гортани применяются меры для купирова#
ния стеноза. Для этого проводится аэрация палаты, назна#
чаются теплое питье, паровые ингаляции с добавлением нат#
рия гидрокарбоната, гидрокортизона (125 мг на ингаляцию).
Для ликвидации гипоксии назначается увлажненный кисло#
Сроки
Форма
род через носовой катетер, с помощью электроотсоса удаля#
ются пленки.
В предасфиктической стадии проводят назофарингеаль#
ную интубацию, а при невозможности ее провести, отеке тка#
ней глотки или гортани проводится трахеотомия с удалением
фибриновых пленок.
При дифтерии гортани только своевременно начатое лече#
ние может спасти жизнь больного.
ЛОЖНЫЙ КРУП
(ПОДСВЯЗОЧНЫЙ ЛАРИНГИТ)
Ложный круп — разновидность острого катарального ла#
рингита, развивающегося в подголосовой полости. Отме#
чается в возрасте от 2 до 5 лет, что связано со строением дет#
ской гортани — узостью ее просвета и рыхлой клетчаткой
подскладочного пространства. Начало заболевания, как пра#
вило, с острым воспалением слизистой оболочки носа или
глотки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ла#
рингоспазмам.
Основные симптомы. Ложный круп начинается внезапно,
среди ночи, приступом лающего кашля. Ребенок просыпает#
ся, мечется в постели. В этот момент дыхание становится
свистящим, резко затрудненным, выражена инспираторная
одышка. Кожа и видимые слизистые становятся цианотич#
ными (синюшными). От испуга у ребенка усиливается ка#
шель.
При осмотре бросаются в глаза втяжение мягких тканей
яремной ямки, над# и подключичных пространств, эпигаст#
ральной (подложечной) области. Это состояние длится от не#
скольких минут до получаса, после чего выступает обильный
пот, дыхание становится почти нормальным, ребенок засыпает,
а утром просыпается здоровым. Утром у детей определяется
незначительная осиплость голоса. Но не всегда это заканчивает#
ся одним приступом, он может повторяться.
Дыхание затрудняется при ложном крупе из#за образования
отечных валиков под голосовыми складками. Ложный круп от#
личается чистотой голоса, отсутствием налетов на миндалинах.
101
Неотложная помощь состоит из ряда общегигиенических
мероприятий, вентиляции и увлажнения воздуха в комнате.
Рекомендуется дать ребенку теплое молоко, боржоми. На тело
делают припарки или кладут горчичники. Хороший эффект
дают горячие ножные ванны. Для разжижения мокроты
внутрь назначаются отхаркивающие средства. Приступ удушья
можно остановить, прикоснувшись шпателем к задней стенке
глотки и вызвав рвотный рефлекс.
В случае, если проводимые мероприятия не дают эффекта,
а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия.
В тяжелых случаях делают прямую ларингоскопию, обрабаты#
вают слизистую оболочек подскладочного отдела гортани со#
судосуживающими средствами.
Эпиглоттит. Воспаление надгортанника, которое вызы#
вают H. influenzae, пневмококки, β#гемолитический стрепто#
кокк. Нарушение дыхания напоминает симптомы крупа, од#
нако состояние ребенка ухудшается в положении на спине.
Характерным является отсутствие лающего кашля. При эпи#
глоттите отмечаются субфебрильная температура и интокси#
кация. При осмотре гортани виден красный, отечный надгор#
танник, закрывающий вход в гортань (см. табл. 9).
Таблица 9
Признаки важнейших причин острой обструкции верхних дыхательных
путей у детей
102
Признак
Вирусный ларинго#
трахеит(воспаление
гортани и трахеи)
Отек гортани
Эпиглоттит(вос#
паление области
корня языка)
Причины
Вирусы гриппа, пара#
гриппа, RS#инфек#
ция
Аллергия
Стрептококк,
стафилококк
Возраст
Преморбидный
фон (сопут
ствующие забо
левания)
Чаще 3—7 лет
Не осложнен
До 3#х лет
Экссудативный
диатез, нейродер#
мит, аллергиче#
ские реакции
Старше 5—7 лет
Не осложнен
Повторяемость
приступов
Редко, всегда на фоне
РВИ
Часто, обычно
в весенне#осен#
ний сезон
Не типично
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]