Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
При прогрессировании острого панкреатита с выраженной
токсемией, как правило, развивается поражение многих орга#
нов и систем — «плюривисцеральный синдром», часто описы#
ваемый как осложнение болезни.
У многих больных наблюдаются респираторные осложне#
ния. Среди них наиболее часто встречаются поражения
диафрагмы: ограничение подвижности и высокое стояние
диафрагмы. Спадение легочной ткани (ателектаз) имеет место
при тяжелом течении панкреатита. В происхождении ателек#
тазов играют роль нарушение подвижности диафрагмы, скоп#
ление газов, снижение активности дыхательного центра.
Особое место занимают отек легких и пневмония. Наблюдае#
мые в первые 3 суток заболевания, эти осложнения совпадают
по времени с наивысшей активностью ферментов в крови. Ран#
ний токсический отек легких бывает различным — от мини#
мального, не имеющего заметных симптоматических проявле#
ний, до тяжелого по характеру и бурного по течению процесса.
Отек легких, диагностируемый у больных в более поздние
сроки острого панкреатита, является следствием сердечно#со#
судистой недостаточности, а иногда — перегрузки больных
жидкостью в процессе интенсивной внутривенной терапии.
Могут развиваться пневмонии. Среди других легочных
осложнений встречаются абсцессы легких.
При тяжелом течении панкреатита наблюдаются наруше#
ния функции печени. В ней выявляют дистрофические и деге#
неративные изменения, а иногда — очаги отмирания тканей.
Печень может быть увеличенной.
Таким образом, в той или иной степени при остром панк#
реатите нарушаются все виды обмена.
Нарушения функции почек наблюдаются у большинства
больных панкреатитом, они особенно выражены при кровоиз#
лияниях и очагах некроза. Основными причинами поражения
почек являются нарушение кровоснабжения и токсические
воздействия. Острая почечная недостаточность отмечается
у небольшого числа больных.
Высказывается предположение о развитии надпочечнико#
вой недостаточности при панкреатите. Описаны случаи пора#
жения надпочечников при забрюшинном небактериальном
воспалении с развитием их недостаточности.
Нарушения психики при панкреонекрозе проявляются
беспокойством, возбуждением, эйфорией или заторможен#
153
ностью, неадекватными реакциями, агрессией, негативизмом,
эпизодами галлюцинаций и дезориентации, вплоть до разви#
тия комы.
В более поздней — инфильтративно#некротической — ста#
дии развиваются и другие осложнения: парапанкреатический
инфильтрат; ложные кисты поджелудочной железы; гнойные
процессы (абсцессы и флегмона поджелудочной железы, саль#
никовой сумки, забрюшинные и внутрибрюшные абсцессы,
гнойное воспаление забрюшинной клетчатки, перитонит); на#
ружные и внутренние свищи; кровотечения; закупорка ветвей
брюшной аорты и системы воротной вены; острые эрозии
и язвы желудочно#кишечного тракта, которые, в свою оче#
редь, могут осложниться кровотечением и разрывом. Изредка
развивается сахарный диабет, чаще наблюдаются повышение
уровня сахара в крови и появление сахара в моче.
Течение острого панкреатита может быть абортивным
(кратким), медленно или быстро прогрессирующим. При абор#
тивном течении процесс ограничивается острым отеком
поджелудочной железы с выздоровлением через 7—10 дней.
Эта форма встречается чаще всего.
Быстрое прогрессирование свойственно панкреатиту
с кровоизлияниями и отмиранием тканей, при котором
наблюдаются выраженная токсемия, пропитывание гнойной
жидкостью забрюшинной клетчатки и развитие ферментатив#
ного перитонита. Признаками отмирания тканей поджелудоч#
ной железы являются усиление болей в животе с широкой зо#
ной распространения, неукротимая рвота, стойкое нарушение
мышечной работы кишечника, раздражение брюшины и скоп#
ление жидкости в брюшной полости, нарастание нарушений
в системе кровообращения.
При медленном течении чаще наблюдается образование
парапанкреатического инфильтрата. Эту форму относят к жи#
ровому панкреонекрозу.
В случаях острого холецистопанкреатита наблюдается соче#
тание симптомов острого холецистита и панкреатита. Заболева#
ние начинается симптомами холецистита: типичные боли в пра#
вом подреберье с отражением в правое плечо и правую лопатку;
болезненность в проекции желчного пузыря; нередко напряже#
ние мышц брюшной стенки в правом верхнем квадрате и др.
Иногда прощупывается увеличенный болезненный желчный
пузырь, нередко бывает желтуха. Температура тела высокая.
154
На этом фоне боль перемещается в эпигастральную область,
иногда влево, отдает в поясницу и становится более интенсив#
ной. Усиливается или присоединяется многократная рвота.
При прогрессирующем панкреатите нарастают признаки
общего отравления организма и тахикардия. Но чаще при хо#
лецистопанкреатите процесс в поджелудочной железе ограни#
чивается отеком.
Прогноз отечной формы острого панкреатита благоприят#
ный. Прогноз деструктивных форм серьезный, особенно
в случаях присоединения инфекции; риск смертельного исхо#
да остается высоким.
Больной острым панкреатитом должен находиться только
в хирургическом стационаре, так как консервативное и опера#
тивное лечение являются звеньями одной цепи.
При первых признаках панкреатита нельзя давать ребенку
еды и питья, нельзя давать до осмотра врача никаких обезбо#
ливающих препаратов, нельзя прикладывать к животу теплых
грелок, а следует немедленно вызвать «Скорую помощь».
Острый аппендицит
Острый аппендицит — наиболее распространенное заболе#
вание среди острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости у детей.
Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка
(аппендикса) слепой кишки.
Причина возникновения острого аппендицита до сих пор
остается неизвестной. Аппендициту подвержены дети всех воз#
растных групп, но у грудных детей аппендицит встречается
очень редко.
Острый аппендицит бывает простой и деструктивный
(флегмонозный, гангренозный). Деструктивный, в свою оче#
редь, делится на:
1) аппендицит без перфорации (разрыва);
2) аппендицит с перфорацией;
3) аппендицит с абсцессом (гнойным воспалением);
4) аппендицит с инфильтратом (скоплением внеклеточной
жидкости).
Хронический аппендицит может быть первичным и реци#
дивирующим.
Ведущими жалобами ребенка при остром аппендиците яв#
ляются боль в животе, тошнота и рвота, а также напряжение
мышц брюшной стенки.
155
Заболевание начинается внезапно, с появления болей.
Боль обычно локализуется в правой подвздошной, но иногда
в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер,
реже бывают схваткообразными, они постепенно нарастают
по интенсивности. Боли при остром аппендиците могут отда#
вать в поясничную область при тазовом расположении отро#
стка, в правое надплечье — при подпеченочном и в левую
подвздошную область — при медиальном его расположении.
При расположении воспаленного червеобразного отростка
в малом тазу боли могут отдавать в половые органы. Иногда
у ребенка может быть учащенное и болезненное мочеиспуска#
ние, это зависит от вовлечения в воспалительный процесс
брюшины и клетчатки, прилежащих к мочеточнику и мочево#
му пузырю. Нередко простой аппендицит вызывает болевой
синдром большей силы, чем деструктивный (с нарушением
структуры). Это объясняют тем, что при деструктивных фор#
мах быстро гибнут нервные окончания.
Рвота и тошнота являются вторым по частоте симптомом
при остром аппендиците. Рвота бывает у 20—40% больных
и наблюдается в первые часы заболевания. Характерной счи#
тается однократная рвота. Тошнота и рвота при остром аппен#
диците рефлекторные, т. е. обусловлены раздражением брю#
шины и появляются вслед за болью.
Подъем температуры тела при остром аппендиците выше
субфебрильных значений наблюдается редко и не относится
к характерным его признакам. Может наблюдаться частый
пульс при нормальной температуре тела. Иногда ребенок жа#
луется на озноб. Эти симптомы свидетельствуют о тяжелом
процессе нарушения структуры. При деструктивных формах
острого аппендицита ценным признаком будет повышение
температуры в прямой кишке более чем на 1 °С, по сравнению
с температурой, измеряемой в подмышечной впадине.
Общее состояние детей старшей возрастной группы обычно
мало страдает. Они ведут себя спокойно, чаще лежат на спине,
реже — на правом боку. Лежать на левом боку больные избегают,
так как это усиливает боль. При тазовом расположении отростка
ребенок может лежать с приведенной к животу правой ногой.
Особенности признаков острого аппендицита у детей млад#
шей возрастной группы связаны с особенностями строения
червеобразного отростка и слабым развитием его лимфатиче#
ских фолликулов. Боль при аппендиците начинается внезапно.
156
Ребенок лежит с приведенными к животу ногами, противится
исследованию, отталкивает руку врача. Дети первых лет жизни
становятся вначале беспокойными, отказываются от пищи,
плачут, а при сильных болях — кричат. Затем они обычно лежат
не меняя положения. Лицо несколько покрасневшее; наблюда#
ется лихорадочный блеск глаз. Обращает внимание отсутствие
насморка и герпетических высыпаний на губах. Язык суховат
и обложен белым или желтоватым налетом, температура тела
повышается до 38—39 °С. У детей в состоянии интоксикации
наблюдается значительное учащение пульса, не соответствую#
щее температуре тела. Прощупывание живота болезненно.
При подозрении на острый аппендицит нельзя давать ре#
бенку есть и пить, до приезда врача не давать обезболивающих
препаратов, не класть на живот теплые грелки, нужно уложить
ребенка в постель и немедленно вызвать врача. При подозре#
нии на острый аппендицит ребенок в срочном порядке госпи#
тализируется в хирургическое отделение.
Острая непроходимость кишечника
Диагностика и лечение острой непроходимости кишечни#
ка у детей являются одной из самых трудных задач в неотлож#
ной хирургии.
Классификация острой кишечной непроходимости
I. Первичная, или механическая, непроходимость:
1) обтурационная, вызванная:
а) опухолями;
б) скоплениями гельминтов;
в) копростазом (длительным запором);
г) инородными телами;
д) желчными камнями;
2) странгуляционная (в результате сдавления):
а) заворот;
б) сдавление тяжами;
в) узлообразование;
3) инвагинация — внедрение одного участка кишечника в дру#
гой:
а) тонкокишечная;
б) тонко#толстокишечная.
II. Вторичная, или динамическая (функциональная), не#
проходимость:
1) парез;
2) спазм.
157
III. В результате поражения сосудов.
Кроме того, острую непроходимость кишечника делят на:
1) высокую, или тонкокишечную;
2) низкую, или толстокишечную.
В течении непроходимости кишечника выделяют III пе#
риода.
В I периоде доминирует боль, во II — интоксикация, в III —
инфекция. Развитие процесса может быть прервано в любом
периоде, в результате хирургического лечения или наступле#
ния смерти.
Острая непроходимость кишечника обычно характеризует#
ся очень быстрым развитием.
Постоянная боль при остро возникшей непроходимости
кишечника часто имеет ишемическое происхождение; она
всегда связана с перераздражением рецепторов кишки и бры#
жейки, что может привести к развитию шока. Известно, что
различные виды сдавления протекают тяжелее, чем при за#
крытии просвета кишечника, при котором раздражение нерв#
ных окончаний менее выражено. Наиболее тяжелой формой
непроходимости при сдавлении является узлообразование,
при котором в процесс вовлекаются значительные участки
брыжейки. Смерть может наступить и до развития интоксика#
ции — от шока. Кишка усиленно сокращается выше препят#
ствия, стремясь преодолеть его. Это усиливает боль и придает
ей приступообразный характер.
Вслед за болевым синдромом появляется рвота. С этого
времени начинается нарушение сокооборота, что, в свою оче#
редь, приводит к потере белков, солей, повреждению парен#
химатозных органов (печень, почки и др.), нарушению функ#
ции сердечно#сосудистой системы и всех видов обмена
веществ. Нарушение функции печени и почек ведет к тому,
что продукты метаболизма обезвреживаются и выводятся не#
достаточно, накапливаются, и возникает интоксикация.
Часть содержимого, поступающего в кишечник, выбрасы#
вается с рвотными массами; часть остается в перерастянутой
или отключенной кишке и не всасывается.
Длительное сдавление нервных стволов брыжейки приво#
дит к необратимым изменениям. В таких случаях даже после
устранения сдавления развивается динамическая непроходи#
мость как следствие трофических изменений в межмышечном
нервном сплетении. Сдавление брыжейки приводит к нару#
158
шению венозного оттока, начинается ее отек, вены брыжейки
тромбируются, в просвет кишки и в брюшную полость выде#
ляется жидкость.
В кишечнике органические вещества этой жидкости разла#
гаются микроорганизмами. В дальнейшем инфекция перехо#
дит на брюшину и развивается перитонит. Двигательная
функция кишечника ослабевает и создается обманчивое впе#
чатление затихания процесса.
Самая частая причина кишечной непроходимости в дет#
ском возрасте — инвагинация кишок (внедрение одной части
кишки в просвет другой).
Среди признаков заболевания ведущими симптомами яв#
ляются боль, рвота, задержка газов и стула.
Боль возникает с самого начала приступа и становится по#
стоянным признаком. Боль быстро приобретает схваткообраз#
ный характер и становится настолько сильной, что дети стонут
или кричат. По одному этому признаку можно предположить,
что у больного острая непроходимость кишечника. Столь ин#
тенсивные боли особенно свойственны непроходимости при
сдавливании. В 1 стадии схваткообразные боли усиливаются,
а интервалы между приступами быстро сокращаются. В позд#
них стадиях болезни боли затихают и проходят.
Дополнительным характерным симптомом острой непро#
ходимости кишечника является рвота. Она зависит от уровня
локализации препятствия. Чем выше уровень, тем раньше по#
является рвота, и наоборот. Поэтому данный симптом являет#
ся непостоянным и встречается примерно у 60% больных.
Обычно рвота появляется вслед за началом болевого приступа
и не приносит облегчения.
Задержка газов и стула является следующим характерным
симптомом непроходимости и также зависит от ее уровня.
Чем ниже уровень, тем раньше можно наблюдать этот при#
знак. При тонкокишечной непроходимости газы и кал могут
отходить в течение 4—6 ч, и это затрудняет диагностику. При
непроходимости сигмовидной кишки отхождение газов и ка#
ла прекращается сразу. Поэтому постановка клизмы является
не только лечебной или подготовительной к операции, но
и диагностической процедурой. При этом об уровне проходи#
мости судят по количеству жидкости, которая может быть
введена в кишечник. При низкой непроходимости оно неве#
лико.
159
От диагноза острой непроходимости кишечника можно от#
казаться только тогда, когда после отхождения газов и кала ис#
чезают и другие ее симптомы.
Острая непроходимость кишечника характеризуется мно#
гообразием признаков и симптомов. Она определяется уров#
нем и видом непроходимости, а также временем, прошедшим
от начала заболевания. Поэтому важно при анализе симпто#
матики ориентироваться на 3, имеющих определенную про#
должительность, периода течения болезни. Несмотря на то
что развитие заболевания не всегда четко прослеживается, та#
кая схема существенно помогает в установлении диагноза.
В I периоде доминирующим симптомом является боль.
Живот остается мягким, вне приступа — часто безболезнен#
ным, но после прощупывания боль усиливается. Состояние
больного рано становится тяжелым.
Во II периоде преобладают симптомы общего отравления
организма. С присоединением многократной рвоты черты ли#
ца заостряются и появляются все признаки обезвоживания.
Живот увеличивается в объеме за счет вздутия кишечника
и скапливания жидкости в брюшной полости. Изменяется
картина крови. Следует отметить, что при толстокишечной
непроходимости общее состояние страдает меньше и рвоты
может вообще не быть.
В III периоде, с развитием воспалительного процесса
в кишке и распространением инфекции на брюшную полость,
появляются резкая болезненность при прощупывании жи#
вота и положительные симптомы раздражения брюшины.
При ректальном и вагинальном исследовании определяется
резкая болезненность. Состояние больного продолжает ухуд#
шаться, интоксикация нарастает, и болезнь переходит в тер#
минальную стадию перитонита.
Это общая закономерность развития клинической карти#
ны. Чем меньше времени прошло от начала заболевания, тем
труднее диагностика. При этом об острой кишечной непрохо#
димости не всегда думают, лечат больных по поводу других
предполагаемых заболеваний органов брюшной полости, не
требующих оперативного вмешательства, и теряют драгоцен#
ное время.
С течением времени появляется больше симптомов, что
облегчает постановку диагноза. Однако к этому моменту в ор#
ганизме наступают порой необратимые изменения, прежде
160
всего в паренхиматозных органах, в результате тяжелой ин#
токсикации и обезвоживания.
Адекватная помощь и лечение при острой кишечной не#
проходимости возможны только в хирургическом стационаре.
Больных с подозрением на непроходимость в срочном поряд#
ке необходимо доставить в хирургическое отделение больни#
цы. Всякие процедуры, включая клизмы, обезболивание
и прочие, недопустимо делать в домашних условиях, они про#
водятся только в хирургическом отделении.
Результаты хирургического лечения острой непроходимо#
сти кишечника зависят не только от ее вида, но и от времени,
прошедшего от начала заболевания до установления диагноза
и выполнения операции.
Если больные с острой непроходимостью кишечника по#
ступают в стационар позднее 1 суток от начала заболевания,
летальность достигает 35%, в то время как среди оперирован#
ных в первые сутки она составляет 4—7%. Известно, что не
всегда операция приводит к выздоровлению, а причины смер#
ти нередко так и остаются необъясненными.
Ущемленные грыжи
Грыжа живота — это заболевание, обусловленное выпаде#
нием внутренних органов (петель кишечника, сальника) из
брюшной полости, где они расположены, через дефекты
в стенке этой полости в грыжевой мешок.
Грыжевой мешок у детей может состоять из незаросшего
влагалищного отростка брюшины (при паховой грыже) или
может образоваться вследствие анатомической слабости тка#
ней (при пупочной грыже) или вследствие аномалии развития
(при диафрагмальной грыже).
У детей грыжи очень часто имеют врожденный характер.
В основном у детей встречаются пупочные и паховые грыжи.
Пупочные грыжи редко ущемляются и в раннем возрасте ребен#
ка имеют склонность к самоизлечению. Это происходит потому,
что с возрастом развивается мускулатура передней брюшной
стенки и пупочное кольцо может закрываться самостоятельно.
Но бывают и приобретенные грыжи, которые могут возник#
нуть у ребенка при слабом развитии мышц брюшной стенки,
при постоянном натуживании при запорах, а у школьников —
при занятии тяжелыми видами спорта (штанга, бодибилдинг
и др.), а также при тяжелом физическом труде, когда непра#
вильно рассчитана нагрузка у ребенка.
161
Грыжи, содержимое которых свободно перемещается
в брюшную полость и обратно, называют вправимыми, или
свободными. В результате длительного существования, по раз#
ным причинам грыжа перестает вправляться вначале частично,
а затем полностью. Такая грыжа называется невправимой.
Кроме того, грыжи бывают осложненные и неосложнен#
ные. Неосложненные грыжи любой локализации не причи#
няют беспокойств. Осложненные грыжи причиняют много
неудобств, главным из которых является боль.
Самым опасным осложнением является ущемление гры#
жи, при котором между узкими грыжевыми воротами и киш#
кой, находящейся в грыжевом мешке, по размеру во много раз
превышающей диаметр ущемляющего кольца, прекращается
кровообращение в ущемленном органе и нарушается его
функция с последующим омертвением (некрозом).
Внезапное сдавление содержимого в грыжевых воротах
и последующее расстройство крово# и лимфообращения вы#
зывает в организме больного ребенка тяжелые нарушения
внутренней среды организма. Их выраженность определяется
длительностью ущемления.
Различают эластическое и каловое ущемления. Эластическое
ущемление возникает при выпадении большого количества пе#
тель тонкой, толстой кишок или сальника через узкие грыжевые
ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давле#
ния, которое возникает при плаче, крике и натуживании у ре#
бенка. Вслед за этим наступает кишечная непроходимость от
сдавливания, обусловливающая недостаточность кровообраще#
ния ущемленных органов и развитие прогрессирующей инток#
сикации. В замкнутом пространстве ущемленной кишки содер#
жимое разлагается, образуя большое количество токсинов.
Ткани ущемленной петли кишки отмирают, и микрофлора че#
рез ее стенку проникает в полость грыжевого мешка. Процесс
отмирания ущемленной кишки начинается со слизистой обо#
лочки, затем последовательно поражается подслизистый, мы#
шечный слои и в последнюю очередь — серозный покров.
В замкнутой полости грыжевого мешка сначала скапли#
вается серозная жидкость. Затем она приобретает розовую
и красно#бурую окраску, что указывает на проникновение
форменных элементов крови. Серозная жидкость с запахом
фекалий свидетельствует о распространении микробной фло#
ры за пределы очага отмирания стенки кишки.
162
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]