Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
могут быть введены детьми во время игры. В качестве инород#
ных тел могут выступать части или обломки эндоскопических
инструментов или ватные тампоны, которые используются
при манипуляциях на мочевом пузыре. Наличие инородного
тела способствует развитию воспалительных изменений в ор#
гане с дальнейшим их распространением на окружающие тка#
ни. Инородные тела могут стать ядром для образования кам#
ней, а длинные и тонкие предметы травмируют стенку
мочевого пузыря. Симптомами инородного тела мочевого пу#
зыря являются боль внизу живота, иррадиирующая в наруж#
ные половые органы, учащенное болезненное мочеиспуска#
ние, выделение крови и гноя с мочой. Все эти симптомы
усиливаются при движении. Может возникать прерывистая
струя мочи, а иногда развивается острая задержка мочи. Диаг#
ноз подтверждается с помощью ультразвукового, рентгеноло#
гического исследований или инструментального исследова#
ния мочевого пузыря (цистоскопии). При проникновении
инородного тела в просвет мочеиспускательного канала воз#
никает боль, которая становится сильнее при мочеиспуска#
нии. Мочеиспускание затруднено, болезненно, может возни#
кать острая задержка мочи. Развитие гнойного процесса
в мочеиспускательном канале может приводить к кровотече#
нию. Инородное тело из него нельзя извлекать в амбулатор#
ных условиях, так как при этом канал легко повреждается.
Больному вводят антибактериальные и обезболивающие пре#
параты, а затем госпитализируют в стационар для оказания
срочной специализированной помощи.
ГЛАВА 7. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ШОКЕ
Шок — особое тяжелое состояние организма, при котором
резко нарушено кровообращение во всех органах и тканях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Шок возникает вследствие воздействия сверхсильных раз#
дражений. Они могут быть внешними (травма, ожог) и внут#
ренними (сепсис, аллергия).
В ответ на такое раздражение организм перестраивает все ви#
ды обмена, мобилизует все защитные силы, чтобы ликвидиро#
вать последствия такого вредного воздействия. Но при воздей#
ствии сверхсильных повреждающих факторов и при некоторых
других условиях, о которых мы расскажем ниже, может насту#
пить истощение защитных сил, как в отдельных органах, так и во
всем организме. Возникают дыхательная, сердечная, почечная,
печеночная недостаточность. Все они могут привести к смерти.
Но еще опаснее, если в ответ на такое повреждение нару#
шается кровообращение во всех или большинстве органов
и тканей.
Таким образом, чтобы развился шок, нужно не только
очень сильное повреждение, но и такая последовательность
событий, которая приведет к нарушению кровообращения
(микроциркуляции) в большинстве органов и тканей.
Вот почему шок легче возникает у ослабленных и утомлен#
ных детей и при уже имеющихся заболеваниях. Особенно тя#
жело протекает шок у детей, у которых уже имеются, хотя бы
и скрытые, нарушения кровообращения.
204
Основные причины шока следующие:
1) значительная потеря крови, или, другими словами, значи#
тельное уменьшение объема циркулирующей крови. Это
называется истинной, или абсолютной, гиповолемией;
2) сильное болевое воздействие, которое обычно сочетается
с кровопотерей;
3) острая слабость сердечной мышцы;
4) чрезмерное расширение сосудов, при котором возникает
относительный дефицит (нехватка) крови в сосудистом
русле. Это относительная гиповолемия.
Но почти всегда имеется сочетание этих причин.
К ним присоединяются грубые нарушения реологии — те#
кучести и вязкости крови. Однако первоначально в зависимо#
сти от особенностей повреждающего фактора преобладает од#
на из указанных причин:
1) профузное кровотечение, например при разрыве аневриз#
мы сосуда (причина гиповолемического шока);
2) травма, сопровождающаяся кровотечением и болью, элект#
ротравма, резкое охлаждение, сдавление тела, ожог, вызы#
вающий боль и потерю плазмы (основные причины трав#
матического шока и его варианта — ожогового шока);
3) тампонада сердца, эмболия легочной артерии (причины
шока, обусловленного поражением сердечной мышцы, так
называемого кардиогенного шока);
4) токсико#септический шок. Этот вид шока возникает при
тяжелых инфекционных и септических процессах;
5) анафилактический шок. Его причинами могут быть
необычные аллергические реакции в ответ на введение ан#
тибиотиков, переливания белковых препаратов, сыворо#
ток, вакцин и др.
Таким образом, в зависимости от первичного фактора,
приведшего к шоку, выделяют следующие его виды:
1) гиповолемический (геморрагический);
2) травматический;
3) кардиогенный;
4) септический;
5) анафилактический.
Такое подразделение (классификация) подчеркивает
значение первичных механизмов, определяет особенности
клинической картины и некоторые различия интенсивной
терапии.
205
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА
Главное — оценить ситуацию: обстоятельства травмы, ее
последствия, возраст ребенка.
Шок имеет две фазы: компенсации и декомпенсации. Кли#
нически это проявляется различной тяжестью состояния по#
страдавшего. Первую фазу — компенсации — называют эрек#
тильной или возбуждения. Вторую — торпидной или
торможения(истощения). В зависимости от тяжести состоя#
ния пострадавшего ребенка выделяют шок средней тяжести
(обратимый) и очень тяжелый шок (необратимый). Но с раз#
витием методов реанимации и интенсивной терапии удается
спасти и пострадавших, ранее считавшихся безнадежными.
Первая фаза, или стадия, отражает механизмы защиты —
повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличе#
ние в крови концентрации сосудосуживающих веществ, пере#
распределение крови и жидкости в организме. Поэтому, хотя
состояние ребенка в эту стадию достаточно тяжелое, сознание
сохранено (если нет повреждения головного мозга), иногда
отмечается возбуждение. Кожа из#за сужения ее сосудов блед#
ная, пульс учащен, но артериальное давление не снижено или
почти не снижено.
Поэтому может сложиться обманчивое впечатление о том,
что у ребенка нет шока или он нетяжелый. А это приведет к то#
му, что интенсивная терапия будет отложена или осуществле#
на не в полном объеме. В результате разовьется стадия деком#
пенсации. Она будет протекать значительно тяжелее, если бы
интенсивная терапия была начата своевременно и в полном
объеме. Ведь эректильная фаза шока очень коротка. Механиз#
мы компенсации быстро истощаются, и развивается торпид#
ная фаза. В торпидной фазе шока пострадавший ребенок поч#
ти не реагирует даже на боль. Он в сознании (только в самых
тяжелых случаях сознание утрачено), но безразличен к своему
состоянию. Кожа и слизистые землистого цвета, руки, ноги на
ощупь холодные, лицо покрыто липким потом. Резко наруше#
но кровообращение: пульс частый — более 120 уд./мин, едва
прощупывается (нитевидный). Иногда пульс можно обнару#
жить лишь на крупных артериях — сонных и бедренных.
Запомните! Не следует сильно надавливать на сонные арте
рии. Это может вызвать остановку сердца!
206
С трудом определяется даже систолическое артериальное
давление: оно обычно ниже 60 мм рт. ст. Выражены расстрой#
ства дыхания: оно может быть учащенным, угнетенным, пре#
рывистым и даже совсем прекратиться. Полностью прекраща#
ется или резко уменьшается мочеотделение.
Клиническая картина шока достаточно яркая. Она позво#
ляет, если правильно оценить состояние и сопоставить его
с обстоятельствами травмы, определить не только диагноз шо#
ка, но и его стадию. В условиях стационара это обычно допол#
няется специальными исследованиями: измерением арте#
риального давления, центрального венозного давления,
данными анализа крови, диуреза, частоты пульса и других по#
казателей. Но они особенно важны для оценки эффективно#
сти интенсивной терапии.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Анафилактический шок как аллергическая реакция может
возникнуть в любом возрасте. Проявления аллергической
реакции не зависят от свойств аллергена, его дозы и способов
поступления в организм. Как правило, аллергическая реак#
ция возникает при повторном попадании или воздействии
аллергена на организм. Но возможно возникновение анафи#
лактических реакций при первом введении лекарственных
препаратов в организм, в частности антибиотиков. Поэтому
необходима осторожность при проведении внутрикожных
проб.
Клинические проявления аллергических реакций отли#
чаются разнообразием. В процесс могут вовлекаться любые
ткани и органы. Кожные покровы, желудочно#кишечный
тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии ал#
лергических реакций. Принято выделять реакции немедлен#
ного и замедленного типа, однако это деление в значительной
мере условно.
Так, крапивница считается одной из форм аллергических
реакций немедленного типа, но она может сопутствовать сы#
вороточной болезни как классической форме аллергии замед#
ленного типа.
207
Выделяют следующие клинические варианты аллергиче#
ских реакций: местная аллергическая реакция, аллергическая
токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевро#
тический отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь,
гемолитический криз, аллергическая тромбоцитопения, ана#
филактический шок.
В скрытом периоде любой аллергической реакции у ребен#
ка отмечаются общее недомогание, плохое самочувствие. Воз#
можны появление у ребенка головной боли, головокружения,
озноба, тошноты, рвоты, одышки. Характерно появление му#
чительного кожного зуда, чувства жжения в ротовой и носо#
вой полости, ощущение заложенности носа, постоянного чи#
ханья.
По тяжести клинических проявлений и неблагоприятного
прогноза выделяют анафилактический шок, летальность при
котором весьма высока. Реакции, возникающие через 20—
25 мин после воздействия специфического антигена, рассмат#
ривают как реакции немедленного типа. К таким реакциям
относится анафилактический шок.
Анафилактический шок — это острая генерализованная не#
медленная аллергическая реакция, возникающая на введение
в организм аллергена и вызывающая угрожающие для жизни
нарушения деятельности жизненно важных органов и систем.
Это одно из наиболее тяжелых проявлений аллергии, по
быстроте развития и тяжести оно не имеет себе равных.
Причина анафилактического шока. Основная причина ана#
филактического шока — контакт организма со специфически#
ми антигенами и аллергенами (лекарствами, чужеродными
сыворотками), укусы насекомых, пищевые продукты (непере#
носимость молока, рыбы, яичного белка), холодовая аллергия
(купание в холодном водоеме, когда охлаждению подвергает#
ся большая площадь поверхности тела).
Появление множества новых фармакологических препара#
тов, широкое применение синтетики в быту и на производстве
создают тот неблагоприятный фон, на котором происходит
аллергизация организма.
Анафилактический шок, как правило, возникает в результа#
те парентерального введения лекарственных веществ. К таким
препаратам можно отнести пенициллин, сульфаниламиды, сы#
воротки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные
вещества и др. Кроме того, это состояние может возникнуть
208
при проведении проб с аллергенами (пыльцевыми или пище#
выми). Возможно развитие анафилактического шока у ребенка
вследствие укуса насекомых. Лекарственная аллергия, про#
являющаяся в качестве анафилактического шока, бронхиаль#
ной астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита,
нередко возникает на пенициллин, анальгин, новокаин, вита#
мины и иные препараты. К возникновению реакции типа
сывороточной болезни может привести лечение антибакте#
риальными препаратами, сульфаниламидами, гормонами, нит#
рофурановыми производными и другими лекарственными пре#
паратами.
Тяжесть анафилактического шока в большой степени
определяется промежутком времени от момента поступления
антигена в организм до развития шоковой реакции. Причем
доза аллергена не имеет решающего значения.
Выделяют молниеносную форму шока (светлый промежуток
до 1—2 мин), тяжелую форму шока (светлый промежуток до 5—
7 мин), шок средней тяжести (светлый промежуток до 30 мин).
Из многообразных причин шока преобладает применение
медикаментозных средств. Диагностировать анафилактиче#
ский шок подчас довольно сложно. Основным диагностиче#
ским критерием является внезапное возникновение симпто#
матики острой сердечно#легочной недостаточности после
поступления антигена.
Молниеносная форма анафилактического шока характе#
ризуется стремительным развитием клинической картины
сердечной недостаточности. Без реанимационной помощи
она может закончиться трагически в ближайшие 10 мин.
Симптомы. Клиническая картина анафилактического шо#
ка характеризуется быстротой развития — через несколько се#
кунд или минут после контакта с аллергеном.
Наблюдаются разнообразные сочетания нарушений функ#
ций различных органов и систем, степень выраженности ко#
торых создает неповторимость каждого случая.
Как только специфический аллерген попадает в организм,
возникают резкая слабость, тошнота, боль за грудиной, по#
является страх смерти. В течение нескольких секунд или ми#
нут эти симптомы нарастают, и ребенок может потерять со#
знание, не успев позвать на помощь.
Такой молниеносный анафилактический шок нередко за#
канчивается смертью. Клинически отмечаются резкая блед#
209
ность кожных покровов, холодный, липкий пот, нитевидный
пульс, резко падает артериальное давление, возникают удушье,
клонические судороги.
Отмечаются угнетение сознания, падение артериального
давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспу#
скание. Молниеносное течение анафилактического шока у ре#
бенка зачастую приводит к летальному исходу.
В большинстве случаев заболевание начинается с появле#
ния чувства жара, покраснения кожных покровов, страха
смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной бо#
ли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек горта#
ни по типу отека Квинке с нарушением дыхания. При этом
появляются кожный зуд, высыпания на коже, сухой кашель.
Артериальное давление резко падает, пульс становится сла#
бым. Летальный исход может наступить от острой дыхатель#
ной недостаточности, острой сердечно#сосудистой недоста#
точности с развитием отека мозга.
Симптомы шока могут появляться в момент введения ал#
лергена. В некоторых случаях шок нарастает медленно: снача#
ла появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах,
зуд глаз, носа, чиханье, сухой, мучительный кашель, шумное
дыхание, схваткообразные боли в животе.
Шок может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.
При тяжелой форме анафилактического шока агония как
бы растягивается во времени, появляются предвестники ката#
строфы в виде жалоб ребенка, а затем стремительно прогрес#
сирует та же клиническая симптоматика, что и при молни#
еносной форме шока. Для анафилактического шока средней
тяжести более характерны разнообразные жалобы на неблаго#
получие дыхания и кровообращения. Появляются кожные
высыпания, которые могут облегчить диагностику этого со#
стояния.
Характерно разнообразие клинических вариантов течения
шока.
Наличие ведущего клинического синдрома в картине
шока позволяет выделить 5 вариантов этого опасного забо#
левания:
1) типичная форма характеризуется повышением артериаль#
ного давления, нарушением сознания, дыхательной недо#
статочностью, кожными вегетососудистыми реакциями
и судорожными симптомами;
210
2) при гемодинамическом варианте отмечаются нарушения
сердечно#сосудистой деятельности (сильные боли в об#
ласти сердца, аритмия, глухость тонов, резкое снижение
артериального давления, исчезновение пульса), спазмы
периферических сосудов и бледность кожи или их пара#
литическое расширение («пылающая гиперемия»), рас#
стройство микроциркуляции в виде мраморности кожи
и синюшной ее окраски;
3) при асфиктическом варианте главными симптомами яв#
ляется дыхательная недостаточность и нарушения газооб#
мена. Тяжесть состояния связана с отеком гортани, спаз#
мом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхиол или
легкого. Этот вариант шока встречается у детей чаще дру#
гих, особенно при пищевой аллергии, когда при попадании
аллергена в рот быстро наступают отек глотки и затрудне#
ние дыхания. Удушье при этом развивается очень быстро;
4) церебральному варианту свойственны преимущественно
изменения со стороны центральной нервной системы (воз#
буждение, потеря сознания, судороги, нарушение ритма
дыхания, иногда эпилептический статус с последующей
остановкой дыхания и сердца);
5) для абдоминального варианта характерны симптомы «ост#
рого живота» — боль в эпигастральной области и по всему
животу, рвота, позывы на стул, что нередко приводит к диаг#
ностическим ошибкам. Такие больные иногда попадают на
операционный стол.
При анафилактическом шоке изменяются показатели ге#
модинамики, микроциркуляции и метаболизма: уменьшаются
артериальное давление, объем циркулирующей крови, падает
минутный объем, существенно нарушается метаболизм, изме#
няется свертываемость крови, на ЭКГ — признаки перегрузки
малого круга кровообращения.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях
диагноз очевиден на основании характерной клинической
картины. Анафилактический шок следует дифференцировать
с кишечной непроходимостью, перфорационной язвой желуд#
ка или двенадцатиперстной кишки, эмболией легочной арте#
рии, кровоизлиянием в мозг, астматическим статусом.
Наиболее частой причиной анафилактического шока в на#
стоящее время являются антибиотики (пенициллин и другие
лекарственные препараты).
211
Как было отмечено, анафилактический шок, вызванный
введением таких аллергенов, развивается очень быстро (при
введении медикаментов— еще до извлечения иглы). Прогноз
становится тем хуже, чем раньше и острее возникли проявле#
ния анафилактического шока.
Все лечение должно проводиться быстро и энергично, пре#
параты вводятся внутривенно или внутримышечно. Основные
медикаментозные и немедикаментозные мероприятия долж#
ны проводиться параллельно.
Тотчас после возникновения подозрения на анафилакти#
ческий шок ребенка нужно уложить. Если шок возникает по#
сле введения медикаментов в конечность, необходимо нало#
жить жгут (приблизительно на 25 мин) выше места введения
для уменьшения поступления антигена в общий кровоток.
Место введения аллергена обкалывают 0,1%#ным раство#
ром адреналина, после чего прикладывают лед для замедления
всасывания аллергена.
При проведении реанимационных мероприятий каждые
несколько минут у ребенка необходимо определять уровень
артериального давления и частоту пульса.
Следует знать, что повторные малые дозы адреналина ока#
зываются более эффективными и менее опасными, чем одно#
кратные большие дозы.
Дополнительно к введению адреналина прибегают к внут#
ривенному введению антигистаминных средств, что позво#
ляет предотвратить развитие отека гортани. Если анафилакти#
ческая реакция характеризуется острым астматическим
приступом, внутривенно вводят 10 мл 2,4%#ного раствора
эуфиллина с 10—20 мл 40%#ного раствора глюкозы.
В случае необходимости надо отсосать из дыхательных пу#
тей скопившийся секрет (и рвотные массы) и наладить подачу
кислорода. Обязательной иногда становится искусственная
вентиляция легких. Если в результате отека гортани разви#
вается непроходимость дыхательных путей, то следует произ#
вести трахеотомию или коникотомию.
Обязательные противошоковые терапевтические мероприя#
тия проводятся на месте возникновения шока:
1) препараты вводить внутримышечно, чтобы не тратить вре#
мени на поиски вен; если анафилактический шок возник
при внутривенном капельном введении лекарства#аллерге#
на, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарство;
212
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]