Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
После удаления очага воспаления или удаления гнойных
образований из брюшной полости боль уменьшается, темпера#
тура тела нормализуется, улучшается общее состояние. Умень#
шается уровень лейкоцитов в крови. Больной выздоравливает.
Иногда выздоровление наступает вследствие отграничения
очага воспаления и постепенной его ликвидации. Болезнен#
ность в области воспаления и защитное напряжение мышц
становятся менее выраженными. При прощупывании опреде#
ляется малоболезненный воспалительный инфильтрат.
При развитии очагового гнойного воспаления состояние
больного ухудшается, температура тела повышается до 39—
40 °С. В крови нарастает количество лейкоцитов. Наблюдает#
ся локальная болезненность, иногда в брюшной полости об#
наруживается инфильтрат, над которым определяется зона
притупления. В других отделах живот мягкий.
Осложнения перитонита: септический шок, сепсис, шоко#
вое легкое, пневмония, печеночно#почечная недостаточность.
При подозрении на перитонит до осмотра врача больного
нельзя кормить, поить, давать обезболивающие препараты
и прикладывать теплые грелки к животу. Необходимо уложить
больного в горизонтальное положение и как можно быстрее
доставить в хирургическое отделение больницы.
Острый холецистит
По частоте возникновения острый холецистит занимает
2#е место после аппендицита среди всех острых хирургиче#
ских заболеваний органов брюшной полости. Он тесно свя#
зан с желчнокаменной болезнью. Иногда холецистит рассмат#
ривают как осложнение или проявление желчнокаменной
болезни, но встречается так называемый бескаменный холе#
цистит, который составляет 1—10% среди всех случаев остро#
го холецистита.
Острый холецистит делят на неосложненный и осложнен#
ный. Неосложненный холецистит может быть катаральным,
флегмонозным и гангренозным.
К осложнениям острого холецистита относятся прикры#
тый разрыв, закупорка шейки желчного пузыря или пузырно#
го протока, гнойное воспаление брюшной полости, перито#
нит, холангит, абсцессы печени, механическая желтуха,
панкреатит и сепсис.
Острый холецистит развивается при проникновении ин#
фекции в стенку желчного пузыря.
143
Наиболее частым возбудителем этого заболевания у детей
является микроорганизм, обитающий в кишечнике, — кишеч#
ная палочка (Е. coli), реже — энтерококк, клебсиеллы, стафи#
лококки, протей, синегнойная палочка, лямблии и др. Воз#
можна смешанная инфекция. Особо тяжело протекает
инфекция желчевыводящих путей газообразующими микро#
организмами, такими как клостридии рода II — Welchia. Очень
редко в настоящее время наблюдается острый холецистит у де#
тей при стрептококковой и брюшнотифозной инфекциях.
При нарушении оттока желчи или повреждении самого
желчного пузыря становится возможным проникновение ин#
фекции из просвета желчного пузыря в его стенку. Самыми
частыми причинами нарушения оттока желчи являются ущем#
ление камня в шейке пузыря или пузырном протоке, закупор#
ка камнем общего желчного протока. Предполагается, что при
нарушении оттока желчи, т. е. часто встречающихся у детей
так называемых дискинезиях желчного пузыря, желчь может
первично повреждать слизистую оболочку пузыря и этим спо#
собствовать присоединению инфекции.
Имеют значение нарушение обмена желчи в пузыре и быст#
рое всасывание желчных кислот из пузырной желчи, возникаю#
щее при повреждении его слизистой оболочки.
В результате антибактериальные свойства желчи резко
снижаются. Также возможно повреждение слизистой оболоч#
ки желчного пузыря панкреатическими ферментами.
Большое значение придается нарушению кровообращения
в стенке желчного пузыря. Инфекция может проникнуть в не#
го восходящим путем, с током крови и по лимфатическим со#
судам.
У детей, как правило, наблюдается острый бескаменный
холецистит.
Выраженность тех или иных симптомов при остром холе#
цистите зависит от изменений в желчном пузыре, что опреде#
ляется болезнетворностью инфекции, степенью нарушений
кровообращения в стенке пузыря, продолжительностью его
закупорки и временем, прошедшим от начала заболевания.
Для холецистита характерно острое начало, обычно после
употребления обильной жареной, жирной или острой пищи,
винограда, томатов, употребления алкоголя детьми подрост#
кового возраста, яиц, кремов, сдобы, грибов, а также после тя#
желой физической нагрузки. Ранним клиническим симпто#
144
мом является боль в правом подреберье, обычно сильная, со#
ответствующая желчной (печеночной) колике, отдающая (ир#
радиирующая) в спину, правую лопатку, ключицу или над#
плечье, иногда — в правую руку; боли могут распространяться
на область желудка и поджелудочной железы. В зонах иррадиа#
ции нередко определяется болезненность кожи. Распростра#
нение болей влево свойственно присоединению панкреатита.
У многих больных возникают тошнота и рвота; рвота бывает
часто повторной — сначала съеденной пищей, а затем желчью.
С самого начала болезни проявляются признаки инфек#
ции и интоксикации. Повышается температура тела от субфе#
брильной (до 37,5 °С) до высокой (до 38—39 °С). Учащается
пульс, артериальное давление имеет тенденцию к снижению.
Язык нередко бывает сухим, обложен белым или желтым на#
летом. Желтуха появляется приблизительно у 20% больных на
следующий день после приступа. Изменяется общий и биохи#
мический анализ крови. Нарастающая желтуха, как и затяж#
ная, при наличии инфекции в желчных путях может быть
проявлением воспалительно#дегенеративных изменений
в печени, что ухудшает прогноз. Желтуха почти всегда наблю#
дается при развитии внутрипеченочного восходящего холан#
гита. Нерезко выраженная желтушность склер часто является
следствием отека и инфильтрации тканей в области шейки
пузыря и печеночно#двенадцатиперстной связки и наруше#
ния оттока желчи даже при отсутствии камней в протоках.
Течение и исход болезни зависят главным образом от
структурных изменений в желчном пузыре.
Острое гнойное воспаление желчного пузыря проявляется
его покраснением, утолщением стенки за счет отека и ин#
фильтрации, иногда фибринозно#гнойными наложениями на
серозной оболочке. Слизистая оболочка отечна, местами по#
крыта язвочками и участками отмершей ткани. Содержимое
желчного пузыря представляет смесь гноя, фибрина, желчи
и крови. При калькулезном холецистите в пузыре обнаружи#
вают конкременты (камни). Отмечается тромбирование сосу#
дов, отек, клеточная инфильтрация, иногда формирующая
абсцессы в стенке пузыря. При гангрене желчного пузыря
наблюдается обширное отмирание тканей.
У детей острый холецистит встречается реже, чем у взрос#
лых. При этом заболевании отмечается выраженная интокси#
кация.
145
При катаральной форме острого холецистита болевой синд#
ром напоминает затянувшуюся желчную колику; температура
тела обычно субфебрильная (до 37,5 °С), отмечаются боли
в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины от#
сутствуют, в крови выявляется умеренное увеличение лейко#
цитов (10—12 ґ 109г/л). При своевременно начатой терапии
эта форма обычно заканчивается клиническим выздоровле#
нием: в течение 2—7 дней боли стихают, нормализуется тем#
пература тела, исчезают местная болезненность и желчнопу#
зырные симптомы. При таком течении болезни не всех
больных госпитализируют, хотя это следует считать тактиче#
ской ошибкой. Инфекция может активизироваться и при#
вести к гнойному или флегмонозному холециститу.
Флегмонозная форма холецистита протекает тяжелее: ре#
бенок жалуется на сильные боли в правом подреберье, иногда
отмечается разлитие боли по всему животу, часто наблюдают#
ся рвота, не приносящая облегчения, высокая лихорадка, рез#
ко положительные желчнопузырные симптомы, выраженная
интоксикация, в крови выявляется значительное увеличение
количества лейкоцитов, отмечается положительный симптом
Щеткина—Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
Если в течение 1—2 дней улучшения не наступает, возрастает
риск развития осложнений. В таких случаях больных необхо#
димо срочно оперировать.
Гангренозный холецистит протекает тяжело, с выражен#
ной интоксикацией. Традиционная терапия недостаточно эф#
фективна. Обычно быстро развиваются осложнения, и если не
проводится операция, то присоединяется перитонит.
Следует иметь в виду особенности течения холецистита
у резко ослабленных детей. В этих случаях признаки заболева#
ния даже флегмонозного и гангренозного холецистита не
всегда соответствуют истинному положению вещей: темпера#
тура тела может быть невысокой, боль и симптомы раздраже#
ния брюшины либо отсутствуют, либо слабо выражены, хотя
могут наблюдаться явления общего отравления организма.
При тяжелых общих инфекциях гематогенные формы острого
холецистита не всегда имеют яркую симптоматическую карти#
ну, так как признаки его могут перекрываться проявлениями
этих инфекций.
Среди атипичных форм острого холецистита описывают
так называемую кардиальную форму, при которой болевой
146
синдром протекает не в виде желчной колики, а в виде острых
болей в сердце или за грудиной.
К осложнениям относятся прикрытый разрыв, гнойное вос#
паление стенки органа, закупорка шейки пузыря и пузырного
протока с развитием водянки или скопление гноя в желчном
пузыре. Эмпиема (скопление гноя) желчного пузыря может
быть острой и хронической. Она может стать причиной разры#
ва пузыря и развития перитонита.
Среди осложнений деструктивных форм холецистита са#
мым грозным является разрыв в свободную брюшную полость
с развитием желчного или гнойного перитонита. Разрыв стен#
ки желчного пузыря чаще связан с его гангреной.
Иногда в результате повреждения стенки соседних органов
происходит проникновение содержимого воспаленного желч#
ного пузыря в соседние органы: желчные протоки, двенадца#
типерстную кишку, желудок, ободочную кишку, реже — в пе#
реднюю брюшную стенку или забрюшинную клетчатку.
В результате образуются внутренние или наружные свищи или
забрюшинное гнойное воспаление клетчатки.
Серьезными осложнениями являются острый холангит
и абсцессы печени.
Острый холангит часто развивается при закупорке общего
желчного протока и является одним из осложнений желчнока#
менной болезни. При остром холецистите нередко наблюдает#
ся восходящий холангит. Гнойный холангит характеризуется
высокой температурой, ознобом и потом. Ознобы, сопровож#
дающиеся проливными потами, могут повторяться по не#
скольку раз в сутки. Рано появляется или усиливается желтуха.
Печень увеличивается и становится болезненной. Иногда уве#
личивается селезенка. У детей резко выражена интоксикация.
Обычно отмечаются изменения в крови: резкое и значительное
увеличение количества нейтрофилов, увеличение СОЭ, повы#
шение активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз.
При неэффективности лечения развиваются подострая ди#
строфия печени, гепаторенальный синдром и печеночная ко#
ма. При гнойном холангите с особенно тяжелым течением
с нарушением оттока желчи состояние больного ребенка соот#
ветствует тяжелому сепсису; в печени возникают множествен#
ные очаги гнойных воспалений; часто присоединяются допол#
нительные инфекции. Без адекватного лечения на 2—3#й неделе
от начала заболевания больные погибают.
147
Только при своевременно выполненной операции по по#
воду острого холецистита и восстановлении свободного отто#
ка желчи холангит быстро подвергается обратному развитию.
При задержке хирургического вмешательства может произой#
ти распространение инфекции по всему организму, вплоть до
развития септического шока.
Нередким осложнением холецистита является панкреа#
тит, что послужило основанием для термина «холецистопан#
креатит».
Больные дети с подозрением на острый холецистит госпи#
тализируются в хирургическое отделение. До установления
диагноза проводится консервативное лечение в стационаре;
обязательно применение антибиотиков.
До приезда врача рекомендуются строгий постельный ре#
жим, голод, холод на правое подреберье. До осмотра врача
при болях в животе не рекомендуется давать ребенку обезбо#
ливающие препараты, потому что это может изменить карти#
ну заболевания, привести к неправильной постановке диаг#
ноза и неверному лечению. Также до осмотра врача при болях
в животе категорически запрещается прикладывать теплую
грелку.
Острый панкреатит
Острый панкреатит является важной проблемой в детской
хирургии органов брюшной полости и гастроэнтерологии.
Больные панкреатитом по частоте занимают 3#е место после
острого аппендицита и острого холецистита.
Поджелудочная железа анатомически и функционально
тесно связана с двенадцатиперстной кишкой и желчевыводя#
щей системой, что неизбежно сказывается на причинах разви#
тия панкреатита.
Причины развития панкреатита различны.
К панкреатиту приводят все виды нарушений движения сек#
рета поджелудочной железы по главному панкреатическому
протоку, а также травмы поджелудочной железы. Причинами
закупорки главного панкреатического протока могут быть
камни в желчном пузыре или в самом протоке поджелудочной
железы, острый холецистит, сдавление протока в самой желе#
зе, хронический панкреатит, опухоли, закупорка панкреати#
ческого протока аскаридой и др.
Также к панкреатиту приводят и нарушения липидного об#
мена, заболевания желудка, обширное воспалительное пора#
148
жение стенок сосудов, вторичные нарушения кровообраще#
ния в поджелудочной железе, заболевания печени.
Наконец, причиной развития панкреатита могут быть: ле#
карственная аллергия, различные инфекции у детей — эпиде#
мический паротит, инфекционный мононуклеоз, токсикоин#
фекции, брюшной тиф, вирусный гепатит и др.
В числе основных причин возникновения острого процес#
са наиболее частыми являются воспаление желчных путей
и большие пищевые нагрузки (жирные и раздражающие про#
дукты). У 20—30% наблюдавшихся больных причина острого
панкреатита даже предположительно остается неизвестной
(криптогенная форма).
В основе повреждения поджелудочной железы и пересы#
щения крови ферментами лежит активация панкреатических
(а затем и тканевых) ферментов.
Нередко имеется сочетание нарушенного оттока панкреа#
тического секрета и повышенной секреции, что провоцирует
повышение давления.
Поступление в кровь и лимфу панкреатических фермен#
тов, продуктов ферментативного расщепления белков и липи#
дов, биогенных аминов, активация кининовой и плазминовой
систем проявляются токсемией. Она характеризуется наруше#
ниями кровообращения, функций центральной нервной
системы и повреждением некоторых органов. Токсемия наи#
более резко выражена у больных с острым панкреатитом, ха#
рактеризующимся кровоизлияниями в ткани поджелудочной
железы и очагами их отмирания.
В течении панкреонекроза выделяют 3 основных периода:
1) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного
шока;
2) период функциональной недостаточности паренхиматоз#
ных органов;
3) период постнекротических дегенеративных и гнойных
осложнений.
Длительность первого периода ограничивается 2—3 сутка#
ми. В это время наблюдаются нарушение центрального крово#
обращения, уменьшение объема циркулирующей крови, воз#
растание общего периферического сосудистого сопротивления
и расстройства микроциркуляции по всему организму.
Нарушения центрального кровообращения связывают с тя#
желыми морфологическими и функциональными изменения#
149
ми сердечной мышцы, что приводит к уменьшению минутного
и ударного объема сердца и системного давления. Снижение
функции миокарда объясняется нарушением микроциркуля#
ции в нем, влиянием кардиодепрессивных веществ. Компенса#
торное учащение сердечных сокращений влечет за собой сни#
жение энергетических ресурсов миокарда.
Уменьшение объема циркулирующей крови зависит от де#
понирования крови в капиллярах, массивного выхода плазмы в
парапанкреатические ткани, в серозные полости и в кишечник,
от потери жидкости при рвоте, а также от потери эритроцитов.
Наиболее вероятными причинами повышения общего пе#
риферического сопротивления являются внутрисосудистое
свертывание крови и резкое повышение ее вязкости. На ран#
них стадиях может иметь значение спазм артерий.
Определенное значение в нарушениях кровообращения
имеют нервно#рефлекторные воздействия на центральную
нервную систему из рефлексогенных зон — чревного сплете#
ния, забрюшинного пространства и брюшины.
Второй период начинается на 3—7#й день болезни. В это
время нарушаются функция многих органов и систем, что яв#
ляется основной причиной, приводящей больных к смерти.
Основными причинами плевро#легочных осложнений
у больных панкреонекрозом считают нарушения микроцирку#
ляции, ограничение подвижности диафрагмы из#за болей
и нарастающего паралича кишечника, распространение био#
логически активных субстанций в грудную полость.
Поражение печени характеризуется функциональными на#
рушениями клеток печени.
Нарушения функции почек, вплоть до острой почечной
недостаточности, связывают со снижением артериального дав#
ления, снижением объема циркулирующей крови, синдромом
внутрисосудистого свертывания и токсико#инфекционными
воздействиями.
Часто нарушения центральной нервной системы, наблюда#
емые при панкреонекрозе, имеют характер начальных рас#
стройств психики и комы. Эти нарушения связывают с отеком
и набуханием мозга на фоне нарушений микроциркуляции
и токсемии.
Третий период начинается через 1—2 недели от начала за#
болевания, когда процесс отмирания тканей в поджелудочной
железе уже прекратился. Постнекротические изменения в же#
150
лезе могут быть дегенеративными и гнойными. В случае при#
соединения инфекции развивается гнойный панкреатит или
острое гнойное воспаление жировой клетчатки железы. Воз#
можно также образование внутренних и наружных свищей,
возникновение вторичных кровотечений.
Принята следующая классификация острых панкреатитов.
1. Острый отек поджелудочной железы, или интерсти#
циальный панкреатит.
2. Острый геморрагический панкреатит.
3. Острый панкреонекроз.
4. Острый холецистопанкреатит.
Нередко приступ острого панкреатита начинается ночью
после обильной еды или употребления детьми большого коли#
чества жирной, жареной, копченой пищи и сладкой газировки
или какой#то тяжелой для переваривания ребенком непривыч#
ной пищи (грибы, улитки, шашлык, роллы и т. д.).
Наиболее характерными признаками острого панкреатита
являются боль в животе, тошнота, рвота и явления динамиче#
ской кишечной непроходимости. Эти проявления болезни
выражены по#разному в зависимости от глубины и обширно#
сти поражения поджелудочной железы.
Боль в животе — наиболее постоянный и ведущий симптом
острого панкреатита. Безболевой панкреатит встречается
крайне редко. Возможно, это относится к случаям, сопровож#
дающимся комой.
Боль, как правило, бывает очень сильной и может вести
к шоку. Чаще всего она постоянная, тупая или режущая, зна#
чительно реже — схваткообразная. Боль обычно локализуется
высоко в эпигастральной области и носит опоясывающий ха#
рактер, однако у некоторых больных боль ощущается в правом
и, реже, в левом подреберье. От сильных болей ребенок может
принимать различные положения в постели. Одни дети лежат
неподвижно, затаившись, другие мечутся. И те и другие таким
вынужденным положением или его сменой стремятся умень#
шить боль, но это не удается. Чрезвычайно сильные боли в жи#
воте связывают с вовлечением в воспалительный процесс чрев#
ного и внутриорганных нервных сплетений. Снять боль
анальгетиками и наркотиками не всегда удается. Отражение
боли разнообразно: в поясницу справа или слева, в спину и по#
звоночник (опоясывающая боль), в грудную клетку, в область
сердца и т. д.
151
Рвота является частым и характерным симптомом острого
панкреатита. Она бывает повторной, неукротимой, мучитель#
ной и не приносит облегчения. В рвотных массах обычно при#
сутствует желчь. При тяжелой форме острого панкреатита
рвотные массы нередко имеют вид «кофейной гущи», что мо#
жет указывать на плохой прогноз, а также иногда приводит
к ошибочному диагнозу желудочного кровотечения.
К менее характерным симптомам относятся сухость во рту,
тошнота без рвоты, мучительная икота, отрыжка и вторичные
истинные желудочно#кишечные кровотечения. Обычно они
возникают при проникновении язвы желудка в железу, при
реактивном панкреатите, способствующем, в свою очередь,
разрушению сосуда в дне язвы.
Кожные покровы при панкреатите обычно бледны, но не#
редко бывают несколько желтоватыми. При прогрессирующем
течении острого панкреатита общее состояние быстро ухудша#
ется, нарастают интоксикация (вплоть до токсического шока)
и одышка. Кожа покрывается липким потом. Температура тела
вначале может быть нормальной, но затем повышается. Замед#
ленный вначале пульс учащается, заметно опережая подъем
температуры тела. Язык становится сухим. Артериальное да#
вление вначале может быть несколько повышенным, но по ме#
ре нарастания токсемии снижается. Все это указывает на про#
должающееся отмирание тканей. Описаны случаи смерти
больных при остром быстро развивающемся некрозе поджелу#
дочной железы в течение первых часов заболевания.
Местные симптомы зависят от тяжести поражения подже#
лудочной железы и времени, прошедшего от начала заболева#
ния. Живот обычно вздут, перистальтические шумы прослу#
шиваются плохо. Признаки частичной потери двигательной
активности кишечника и желудка появляются довольно рано.
Часто наблюдается изолированное вздутие ободочной кишки.
Несмотря на сильные боли в животе, он долгое время остает#
ся мягким. Почти постоянно определяется выраженная болез#
ненность при прощупывании в эпигастральной области, осо#
бенно под мечевидным отростком, в правом, а иногда
и в левом подреберье. Несколько позже появляется умеренное
напряжение или резистентность мышц передней брюшной
стенки в эпигастральной области. Характерными признаками
острого панкреатита считают болезненность и напряжение
мышц в проекции поджелудочной железы.
152
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]