Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
Если после выхода из бессознательного состояния у ребен#
ка появились глазные симптомы (нистагм, парез взора, раз#
личная величина зрачков), а также нарушение дыхания
(частое глубокое, шумное дыхание) и затруднение глотания
(это проявляется частыми поперхиваниями, слюнотечением),
то это говорит о более тяжелой черепно#мозговой травме с по#
ражением стволовых отделов мозга.
Переломы основания черепа возникают от непрямой трав#
мы как продолжение перелома свода, а также при падении
с высоты на голову вследствие воздействия через позвоноч#
ник, нижнюю челюсть, кости носа, сочленяющиеся с основа#
нием черепа. Линии излома проходят по наиболее истончен#
ным или ослабленным отверстиям и щелям участков
основания черепа. При этом, как правило, возникают разры#
вы тесно спаянной с костями твердой мозговой оболочки.
В редких случаях повреждается стенка внутренней сонной ар#
терии с образованием в последующем каротидо#кавернозного
соустья (аневризмы). В местах выхода из полости черепа часто
повреждаются и черепные нервы.
Более чем в половине случаев переломы основания черепа
располагаются в зоне средней черепной ямки и височной
кости. Относительно реже они локализуются в передней,
задней черепной ямках, могут распространяться на все ямки
и сочетаться с переломами свода, пересекая костные швы
и отверстия черепа.
При распознавании перелома основания черепа учиты#
вают обстоятельства, при которых произошла травма головы,
а также механизм повреждения.
В остром периоде, помимо общемозговой симптоматики
(головокружения, тошноты, рвоты, сильной головной боли,
потери сознания), имеются признаки, которые наблюдаются
только при переломе основания черепа.
Здесь нужно обратить внимание на ранние и достоверные
признаки, характерные для перелома основания черепа:
1) вытекание из уха, носа или рта спинномозговой жидкости
(ликвора) или крови;
2) повреждение черепных нервов, проходящих в отверстиях
основания черепа, более чем у половины больных;
3) повреждение слухового, лицевого, отводящего, глазодвига#
тельного нервов, поэтому могут нарушиться слух, обоняние,
появиться косоглазие и некоторые другие симптомы.
53
Общее состояние детей с такой травмой обычно тяжелое,
что обусловлено ушибом мозга. В последующем возникают
кровоизлияния в окологлазничную клетчатку, в височную
область, в область уха. Кровоподтеки в указанных местах мо#
гут возникать и от прямого удара, но в этом случае они про#
являются очень быстро, а при переломе основания черепа —
лишь через несколько часов после травмы.
Нередко возникает подкожный отек лица, особенно в об#
ласти глазниц и переносицы.
Родителям и родственникам нужно знать, что перелом
основания черепа — это состояние, которое не сразу может
быть подтверждено инструментальными методами исследова#
ния, а именно его не удается выявить на первых после травмы
обзорных рентгенограммах. Этому способствует отчасти то,
что детальное рентгенологическое исследование проводится
только при удовлетворительном состоянии ребенка. Рентгено#
граммы необходимо выполнять в трех проекциях — передней,
боковой и косой. А в острой фазе заболевания это сделать не#
возможно. Поэтому, если имеются симптоматические призна#
ки перелома основания черепа, но в данный момент они не
подтверждены рентгенограммой, это не повод для легкомыс#
ленного отношения к травме головы у ребенка. В этой ситуа#
ции необходимо строго выполнять все назначения врача,
и если доктор говорит о необходимости госпитализации, то не
стоит отказываться от нее. Также нужно строго следить за
соблюдением постельного режима ребенка именно на тот пе#
риод времени, который рекомендуют врачи, и ни в коем случае
самостоятельно не сокращать его. Истинное состояние ребен#
ка может оценить только врач, и только он может предотвра#
тить тяжелые осложнения после черепно#мозговой травмы.
Так, переломы передней черепной ямки, проходящие через
решетчатые и лобные пазухи, вызывают кровотечения из носа,
а при разрыве мозговых оболочек — ликворею (истечение
спинномозговой жидкости) с примесью крови. При перело#
мах свода орбиты и ее внутренней стенки возникают так назы#
ваемые ретробульбарные гематомы, образующиеся в результа#
те разрыва сосуда и истечения крови, которые проявляются
в выпячивании глазного яблока. Нередко этот симптом бывает
замаскирован резко отечным верхним веком, окрашенным
в темно#лиловый цвет. При двустороннем поражении отме#
чается симптом «очков».
54
Переломы средней черепной ямки сопровождаются крово#
течением, а при разрыве оболочек — и ликвореей из наружно#
го слухового прохода при разрыве барабанной перепонки.
Кровоизлияния могут распространиться через трещины под
височные мышцы, где и определяются в виде припухлости
консистенции теста. При переломах пирамиды височной
кости возникают поражения ветвей лицевого, слухового и обо#
нятельного нервов, нарушения слуха, нарушения вкуса.
При переломах задней черепной ямки, чешуи затылочной
кости часто возникают тяжелые симптомы, связанные с непо#
средственной травмой или сдавлением продолговатого мозга
гематомой. При этом нередко повреждаются блуждающий,
языкоглоточный, иногда подъязычный нервы.
При описанных травмах развиваются сотрясение, ушиб
или сдавление головного мозга, а при тяжелых травмах имеет#
ся их сочетание.
Сотрясение головного мозга
Сотрясение возникает почти во всех случаях черепно#моз#
говой травмы и рассматривается как ее наиболее легкая фор#
ма. При сотрясении преобладают обратимые функциональ#
ные изменения головного мозга.
Ведущим симптомом при сотрясении головного мозга яв#
ляется остро возникшая потеря сознания. Нарушение созна#
ния может быть легким (сомноленция), а может быть выра#
женным (сопор). Как правило, если при этом нет ушиба
и сдавления мозга, то потеря сознания бывает не очень про#
должительной. Так, при сотрясении мозга с незначительными
клиническими проявлениями утрата сознания бывает кратко#
временной (до нескольких минут), пострадавший быстро вы#
ходит из оглушенного состояния. Головная боль в таких слу#
чаях не бывает очень сильной, также могут отсутствовать
вегетативные и неврологические симптомы. Улучшение само#
чувствия у таких детей наступает через 3—5 суток, а общее со#
стояние нормализуется в течение 10—15 суток (при соблюде#
нии всех рекомендаций врача по лечению).
При сотрясении головного мозга с выраженными клиниче#
скими проявлениями наблюдается более длительная потеря
сознания, которая может быть от нескольких минут до 3#х ч.
В этом случае больной ребенок медленнее выходит из состоя#
ния общего оглушения, в дальнейшем у таких детей возможны
спутанность сознания и психомоторное возбуждение, а веге#
55
тативные нарушения остаются достаточно выраженными на
протяжении нескольких дней после получения травмы. Придя
в себя, ребенок не сразу понимает, что с ним произошло, ис#
пытывает слабость, головную боль, головокружение, тошноту,
часто бывает рвота.
При сотрясении головного мозга у ребенка может быть на#
рушена память. Нарушение памяти может быть трех видов:
1) антероградная амнезия, т. е. нарушение памяти на события
после травмы;
2) ретроградная амнезия, т. е. нарушение памяти на предше#
ствовавший травме период;
3) потеря памяти комбинированная — антероретроградная
амнезия, т. е. нарушение памяти на период, предшество#
вавший травме, и на период после травмы.
Необходимо внимательно наблюдать за состоянием ребен#
ка, получившего травму головы. И если ребенок в первые ми#
нуты после травмы не может сам ничего рассказать в силу свое#
го состояния или потому, что он еще мал и не умеет
разговаривать, то взрослые должны заподозрить сотрясение
мозга по внешнему виду и поведению ребенка. Как правило,
такой ребенок дезориентирован в пространстве и во времени,
он не понимает, где находится и что с ним произошло, очень
бледен, потлив. Пульс у него слабого наполнения, может отме#
чаться замедление сердечного ритма (брадикардия) или его
учащение (тахикардия). Артериальное давление может пони#
зиться. Обычно дети очень подвижны, а в этой ситуации
наблюдается несвойственная им адинамия, которая возникает
в результате снижения (гипотонии) тонуса мышц конечностей.
У таких детей отмечается болезненность при движении глаз#
ных яблок вверх и в стороны. Иногда бывают нарушение обо#
няния, нечеткая речь и др. В последующие дни дети жалуются
на головную боль, реже тошноту, головокружение, вялость,
раздражительность, бессонницу, приливы крови к голове.
В таких случаях при своевременно оказанной квалифици#
рованной медицинской помощи состояние ребенка улучшает#
ся через 7—10 суток, а клинические проявления исчезают че#
рез 2—4 недели.
Родителям следует знать, что некоторая неврологическая
симптоматика может наблюдаться еще в течение нескольких
месяцев после травмы, поэтому без лечения и при несоблюде#
нии постельного режима состояние пострадавшего ребенка
56
может значительно ухудшаться, симптомы — приобретать бо#
лее резкие проявления, а заболевание — затягиваться.
При сотрясении головного мозга в ткани мозга возникают по#
краснение мягкой мозговой оболочки, венозный застой, отек,
появляются мелкие кровоподтеки (геморрагии). Иногда сотрясе#
ние мозга сопровождается дистрофическими изменениями
нервных клеток и волокон. Все описанные изменения в мозге
и обусловливают клиническую картину, т. е. жалобы больного.
После сотрясения головного мозга может развиться как ги#
потензивный, так и гипертензивный синдром.
Для гипотензивного синдрома характерны следующие
симптомы: у пострадавших часто возникают жажда, бледность
и цианоз, гиподинамия и астения, наблюдаются выраженные
оболочечные симптомы и жесточайшие сжимающие головные
боли, усиливающиеся при переходе в вертикальное положе#
ние и уменьшающиеся в горизонтальном. Такие дети предпо#
читают лежать без подушки с опущенной головой, так как
в этом положении головная боль несколько уменьшается.
У ребенка наблюдается учащение сердцебиения (тахикар#
дия), снижено артериальное и венозное давление (гипотензия).
Для гипертензионного синдрома характерны замедление
числа сердечных сокращений (брадикардия) и артериально#
венозная гипертония, т. е. повышение давления.
Итак, распознать сотрясение головного мозга несложно.
Необходимо также выяснить обстоятельства и механизм
травмы, факт и длительность потери сознания, ретроградной
амнезии, рвоты, различных вегетативных нарушений.
Неотложная помощь при сотрясении головного мозга до
приезда врача может определяться состоянием ребенка, но
складывается из основных общих принципов.
1. Если ребенок в сознании:
1) уложить его в горизонтальное положение и не разрешать
ему вставать до приезда врача. Только после осмотра врач
может правильно оценить состояние ребенка, получивше#
го травму головы;
2) не кормить и не поить пострадавшего ребенка, не давать
никаких лекарств. Как правило, всех детей, получивших
травму головы, госпитализируют в стационар;
3) пострадавшего ребенка доставляют в больницу в положе#
нии лежа (на носилках), даже если потеря сознания была
очень кратковременной.
57
2. Если ребенок без сознания:
1) уложить ребенка на твердую поверхность в горизонтальное
положение с повернутой набок головой;
2) немедленно вызвать врача;
3) до приезда «Скорой помощи» не отходить от больного
и следить за тем, чтобы не остановились дыхание и сердеч#
ная деятельность;
4) при остановке дыхания (а за этим следует остановка сер#
дечной деятельности) немедленно начать реанимационные
мероприятия и продолжать их до восстановления сердеч#
ной деятельности и самостоятельного дыхания или до
приезда «Скорой помощи».
Ушиб головного мозга
Ушиб головного мозга — более тяжелое поражение мозга,
чем сотрясение. В отличие от сотрясения при ушибе мозга вы#
ражены клинические проявления органического поражения.
В ткани мозга возникают выраженные очаги повреждения
и отчетливо видимые кровоизлияния. В области приложения
травмирующей силы отмечаются повреждение тканей, нару#
шения крово# и лимфообращения возникают и в прилегаю#
щей к месту повреждения зоне; подобные очаги бывают и в от#
далении от места удара. Образование отдаленных очагов
ушиба мозга объясняется тем, что в момент удара мозг резко
перемещается, совершая сложные движения, и травмируется
о противоположную стенку черепа (так называемый противо#
удар), или внутричерепные костные выступы, или об отростки
твердой мозговой оболочки.
Основные локализации контузионных очагов — полуша#
рия большого мозга (орбитальные поверхности лобных долей,
полюсные и базальные отделы височных долей) и ствол мозга.
Возможно сочетание очагов контузии в полушариях большого
мозга, мозжечке и стволе. Особенно опасны очаги контузии
в стволе мозга и вблизи от мозговых желудочков, где распола#
гаются жизненно важные центры.
Симптомы ушиба мозга возникают внезапно, они более выра#
жены, устойчивы и склонны к прогрессированию, чем явления
сотрясения. В большинстве случаев ушиб мозга сопровождается
комбинацией общемозговых (как то: головокружение, головная
боль, тошнота, рвота, потеря сознания) и очаговых симптомов.
Наряду с микроочаговыми симптомами в виде отклонения
языка и сглаженности носогубной складки, расстройства вку#
58
са и обоняния могут развиваться параличи и парезы, а также
нарушения чувствительности. Возможны и менингеальные
признаки — это светобоязнь, неукротимая рвота, выраженная
головная боль, гипертонус (повышенный тонус) мышц — раз#
гибателей туловища и конечностей. В зависимости от меха#
низма травмы ушиб мозга может сочетаться с переломом сво#
да и основания черепа, внутричерепными скоплениями
крови, резким отеком и набуханием мозга.
Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые ушибы голов#
ного мозга у детей.
Легкий ушиб мозга сопровождается негрубой очаговой
симптоматикой, не исчезающей в течение первой недели по#
сле травмы, нередко повреждением костей черепа.
При ушибе головного мозга средней тяжести общемозговые
и локальные симптомы выражены сильнее, чем при легком
ушибе мозга. Очаговые симптомы, определяемые большей
частью по возвращении сознания, представлены параличами,
парезами, понижением зрения, слуха и др. (по ним можно
определить расположение очага ушиба).
Тяжелые ушибы головного мозга вызывают поражение
подкорковых образований и стволовых структур, при этом
отмечаются нарушения дыхания, глотания, сердечно#сосу#
дистой деятельности. Больной ребенок надолго теряет созна#
ние, часто впадает в коматозное состояние. В наиболее тяже#
лых случаях пострадавший умирает, не выходя из комы.
Пострадавший выходит из бессознательного состояния через
затяжной период оглушенности (от нескольких дней до 1—
2#х недель, в отдельных случаях до 1 месяца). Как правило,
возникает ретроградная и нередко антероградная амнезия.
Ушибу мозга сопутствует кровоизлияние, которое варьи#
рует от незначительного до массивного кровотечения в ве#
щество мозга.
Признаки кровоизлияния проявляются резкой головной
болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, нередко болью
в пояснице, нижних конечностях, затрудненной двигатель#
ной активностью затылочных мышц, повышением темпера#
туры тела и другими симптомами. У больных в коматозном
состоянии симптомокомплекс нарушения мозговых оболо#
чек проявляется менее четко; при небольшом кровоизлия#
нии, особенно в первые часы после травмы, его признаки
практически отсутствуют, и диагноз может быть поставлен
59
только после госпитализации и проведения ребенку спинно#
мозговой пункции.
Ушиб головного мозга, особенно тяжелый, нередко сопро#
вождается явлениями сдавления головного мозга. Признаки
проявления обычно складываются из симптомов вдавленного
перелома, внутричерепных гематом, пневмоцефалии и др.
Нарушения после ушиба мозга восстанавливаются не ра#
нее чем через 2—3 недели после травмы. Небольшие корковые
изменения в месте травмы рубцуются на протяжении 2—3#х не#
дель. Обширные очаги превращаются в кисты.
Исходы ушиба мозга самые различные: от смерти в пер#
вые минуты или часы после травмы до выздоровления. Чаще
всего выздоровление сопровождается теми или иными оста#
точными явлениями (головной болью, головокружением,
снижением памяти, эмоциональной неуравновешенностью,
парезами и параличами конечностей, нарушением чувстви#
тельности, снижением трудоспособности). В отдаленном пе#
риоде нередко у детей возникают эпилептические припадки.
Поэтому нужно строго придерживаться назначений врача
при лечении ушибов головного мозга у детей.
При распознавании ушиба головного мозга нужно учиты#
вать характер травмирующего агента и механизм травмы.
Ушиб мозга, как правило, сразу проявляется длительной
потерей сознания (часы, а иногда сутки, недели). Симптома#
тика и особенности течения болезни определяются характе#
ром и локализацией основного очага поражения и явлениями,
зависящими от нарушения крово# и лимфообращения.
При поражении лобных долей на первый план выступает
психопатологическая симптоматика с относительно слабыми
неврологическими признаками. В результате ушиба полуша#
рий большого мозга возникает частичный временный паралич
(парез) лицевого нерва. При ушибе левой лобной доли воз#
можно временное или стойкое нарушение речи (так называе#
мая моторная афазия — это состояние, когда больной не мо#
жет сам говорить, но хорошо понимает обращенную к нему
речь). Очаг ушиба в области центральных извилин вызывает
парезы или параличи верхних и нижних конечностей, а также
расстройства чувствительности на стороне, противоположной
ушибу, сопровождающиеся патологическими рефлексами.
Повреждения затылочной доли сопровождаются изменения#
ми полей зрения. При поражении левой височной доли отме#
60
чается сенсорная афазия, при которой способность говорить
сохраняется, но утрачивается понимание речи.
Иногда при поражении левой височной доли возникает
центральная глухота. Ушибы базальных отделов мозга — гипо#
таламо#гипофизарной области и ствола, кроме длительной
утраты сознания, сопровождаются тяжелыми нейровегетатив#
ными расстройствами — расстройством функции дыхания,
сердечно#сосудистой деятельности, терморегуляции, а также
обменными, эндокринными сдвигами и др.
Неотложная догоспитальная помощь при ушибе мозга
включает несколько основных действий.
1. При нарушении проходимости верхних дыхательных пу#
тей у пострадавших освобождают полость рта и глотки, устра#
няют помехи дыханию (вследствие нарушения тонуса мышц
глотки, языка и нижней челюсти, особенно при сниженном
глотательном рефлексе и нарушении акта глотания).
2. Пострадавшего ребенка в бессознательном состоянии
укладывают на бок (если позволяют сочетанные повреждения)
или на спину, голову поворачивают в сторону, следят за тем,
чтобы не остановилось дыхание.
При остановке дыхания немедленно начинают комплекс
реанимационных мероприятий.
3. Госпитализации подлежат все пострадавшие с черепно#
мозговой травмой. Больного с ушибом мозга любой тяжести
(даже если он настаивает на самостоятельном передвижении)
следует транспортировать лежа на носилках с места происше#
ствия до приемного отделения стационара. Во время транс#
портировки надо принимать меры против заглатывания рвот#
ных масс.
4. Пострадавшего ребенка с ушибом головного мозга
необходимо максимально быстро доставить в лечебное учреж#
дение, потому что у детей с такой травмой при несвоевремен#
но оказанной медицинской помощи может резко ухудшиться
состояние, и в центре внимания стоит борьба с расстройства#
ми жизненно важных функций организма. Поэтому, чтобы не
допустить тяжелейших осложнений и инвалидизации ребен#
ка, необходимо быстро и грамотно оказать помощь непосред#
ственно на месте травмы и как можно быстрее доставить по#
страдавшего в нейрохирургическое отделение больницы.
Пострадавшие с легкими и среднетяжелыми ушибами моз#
га приблизительно 2/3 времени стационарного лечения, со#
61
ставляющего обычно 25—45 дней, соблюдают строгий по#
стельный режим.
Больным с тяжелыми ушибами мозга показан постельный
режим от 1,5 до 3#х месяцев и более.
Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга — это наиболее тяжелая форма
закрытой черепно#мозговой травмы, как правило, требующая
срочного оперативного вмешательства по жизненным показа#
ниям. В отличие от сотрясения и ушиба мозга синдром сдавле#
ния и прогрессирующая внутричерепная гипертензия (повы#
шение внутричерепного давления) возникают не сразу после
травмы, а постепенно, после «светлого промежутка», и сопро#
вождаются опасным для жизни нарастанием общемозговых,
очаговых и стволовых симптомов.
Сдавление головного мозга при получении ребенком че#
репно#мозговой травмы может возникать в результате:
1) прогрессирующего внутричерепного кровоизлияния;
2) отека;
3) набухания мозга;
4) нарастающего скопления спинномозговой жидкости в суб#
дуральном пространстве (это так называемая гидрома, ко#
торая образуется при разрыве паутинной оболочки);
5) травматического повреждения воздухоносных пазух;
6) сдавления мозга костью при вдавленном переломе.
Сдавление головного мозга может развиваться:
1) остро (в первые часы и сутки после травмы);
2) подостро (в первые дни и недели);
3) хронически (спустя 3 недели и позже).
Травматические внутричерепные гематомы служат наибо#
лее частой причиной сдавления мозга и составляют 3—5% от
всех черепно#мозговых травм. В зависимости от локализации
кровоизлияния, отношения к оболочкам и веществу мозга
различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые,
внутрижелудочковые гематомы.
Внутричерепное кровоизлияние сначала не проявляется
клинически, поскольку возможна компенсация за счет «ре#
зервных» пространств в полости черепа. Сначала претерпе#
вают сдавление спинномозговые пространства на своде и ос#
новании мозга с перемещением спинномозговой жидкости
в пространства спинного мозга. По мере нарастания гематомы
сдавливаются наиболее податливые вены на поверхности моз#
62
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]