Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
Неотложные меры сводятся к срочной госпитализации, при
признаках асфиксии проводится интубация, назначаются ан#
тибиотики широкого спектра действия.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Инородные тела полости носа
Инородные тела дыхательных путей — чуждые организму
предметы или их части, попавшие в дыхательные пути ре#
бенка.
Механизм попадания инородных тел чаще всего прояв#
ляется при глубоком вдохе, который возникает при смехе, ис#
пуге, кашле, плаче, при нахождении инородного тела во рту.
Инородное тело может попасть в дыхательные пути при забо#
леваниях, сопровождающихся кашлем и одышкой. При этом
происходит сужение трахеобронхиального дерева, что мешает
их выведению из дыхательных путей. Особенно опасными яв#
ляются острые предметы, которые внедряются в место попа#
дания и фиксируются.
103
Окончание табл. 9
Начало заболе
вания
Медленное нараста#
ние клинических
проявлений
(2—5 суток)
Быстрое (не#
сколько часов),
чаще ночью
Острое, с лихорад#
кой (6—10 ч)
Интоксикация
Выражена умеренно,
лихорадка
до 38—38,5 °С
Нет
Выражена лихо#
радка до 40 °С
Голос, кашель
Осиплость, влажный
кашель
Не изменен,
сухой кашель
Не изменен
Дисфагия
(нарушение
глотания)
Нет Нет
Глотание любой
пищи резко
болезненно
и затруднено
Другие
признаки
Симптомы ринита,
назофарингита (нас#
морк,кашель,перше#
ние в горле)
Положительный
эффект от приема
антигистаминных
средств
При осмотре зе#
ва — вишнево#
красный корень
языка, отек над#
гортанника
Инородные тела дыхательных путей представляют опас#
ность. Больной должен немедленно быть госпитализирован,
по показаниям проводится трахеотомия.
Инородные тела чаще попадают в дыхательные пути при
рвоте и при нарушении поверхности носа при травмах. Иног#
да инородные тела образуют ринолит (носовой камень), когда
они покрываются солями извести и кальция.
Очень редко встречаются и «живые» инородные тела —
пиявки, аскариды.
Признаки инородного тела носа зависят от его продолжи#
тельности пребывания в носовых ходах. Часто инородно тело,
попавшее в нос, вызывает чиханье и слезотечение. Позднее
возникают затрудненное носовое дыхание или односторон#
ний гнойный насморк. При острых инородных телах возни#
кают боль и кровотечение. Небольшие, с гладкой поверх#
ностью инородные тела могут длительное время не вызывать
симптомов.
Обычно инородные тела локализуются в нижнем или об#
щем носовом ходе. Рентгенография носа может выявить конт#
растное инородное тело. Лечение состоит в удалении инород#
ного тела. Первое, что надо предложить больному, — это
попытаться высморкаться из соответствующей половины но#
са. Если нет эффекта от этой процедуры, значит, инородное
тело зажато в носовом ходе и его необходимо удалить инстру#
ментально под местной анестезией.
Инородным телом могут быть пуля или осколок, которые
могут проникнуть в лобную часть носа. В этих случаях имеет#
ся раневое отверстие в области носа и других частей лица.
Сначала останавливается кровотечение, а затем производится
удаление инородного тела с последующим ушиванием ранево#
го отверстия. Это производится в специализированном отде#
лении.
Инородные тела в гортани
Инородные тела гортани часто встречаются у детей. В ды#
хательные пути они попадают при употреблении ребенком
различных пищевых продуктов и отсутствии контроля взрос#
лого за поведение ребенка. К предметам, попадающим в гор#
тань, относятся:
1) мясные и рыбные кости;
2) булавки, кнопки;
3) яичная скорлупа;
104
4) монеты;
5) мелкие части игрушек.
Инородные тела в гортань попадают чаще при неожидан#
ном глубоком вдохе, во время которого струей воздуха пред#
мет увлекается в гортань. Обычно размер инородного тела гор#
тани больше диаметра голосовой щели. Иногда инородные
тела меньшего размера, но имеют острые края и вонзаются
в слизистую оболочку. Если этого не произошло, они попада#
ют в трахею. Выкашливание инородного тела из гортани на#
блюдается редко. Это зависит от величины инородного тела
и его расположения в гортани.
При небольших инородных телах гортани отмечаются сле#
дующие симптомы:
1) судорожный кашель;
2) затрудненное дыхание;
3) цианоз;
4) охриплость голоса;
5) боль в области гортани;
6) периодически повторяющиеся приступы кашля;
7) позднее из#за отека гортани появляется сужение гортани.
При крупном инородном теле, когда развивается удушье,
инородное тело закупоривает голосовую щель, и может при
неоказании помощи наступить летальный исход.
Неотложная помощь. Больных с инородным телом гортани
необходимо госпитализировать в отоларингологическое отде#
ление. Если ребенок задыхается и синеет, давится и кашляет,
необходимо:
1) 4 искусственных вдоха чередовать с 4#мя надавливаниями
на грудную клетку;
2) перекинуть ребенка через предплечье, чтобы его голова на#
ходилась ниже туловища;
3) несколько раз постучать по спине, но умеренно;
4) повернув голову ребенка набок, поместить руку по срединной
линии и сжать грудную клетку 4 раза, предмет должен выско#
чить. Если этого не произошло, необходимо все повторить.
При невозможности восстановления проходимости дыха#
тельных путей проводится коникотомия. Коникотомия (анат.
conus (elasticus) — «эластический конус» + греч. tome — «раз#
рез, рассечение»; синоним кониотомия) — срединное рассече#
ние гортани между перстневидным и щитовидным хрящами
в пределах перстнещитовидной связки (то есть ниже кадыка).
105
Показанием к коникотомии является стеноз гортани раз#
личной природы (воспалительной, аллергической, опухоле#
вой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда
нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом
частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровож#
даются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи,
плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степе#
ни). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до
полной остановки, промедление с коникотомией в таких слу#
чаях недопустимо.
Коникотомию проводят обычно в положении больного ле#
жа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улуч#
шает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют
локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щи#
товидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по
средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща ре#
жущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гор#
тань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои пе#
редней стенки гортани; разрез можно начинать от нижнего края
щитовидного хряща. При отсутствии скальпеля в полевых или
домашних условиях применяется нож, желательно с узким лез#
вием, который перед использованием необходимо продизен#
фицировать подручными антисептическими средствами (спир#
том, водкой, одеколоном и др.). Не извлекая скальпель, разрез
продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края
щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным),
чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на осно#
вание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым
1,5—2 см его лезвия. После удаления скальпеля в разрез вводят
вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомиче#
скую трубку, при отсутствии которой используется любая же#
сткая трубка соответствующего разрезу диаметра (например, от
шариковой ручки). Необходимо учитывать, что ниже дуги перс#
тневидного хряща находится щитовидная железа, ранение ко#
торой сопровождается сильным кровотечением.
Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия,
или крикотомия, — рассечение по средней линии дуги перстне#
видного хряща. У больных с короткой и толстой шеей, а также
у женщин и детей иногда невозможно пальпаторно дифферен#
цировать дугу перстневидного хряща. В таких случаях ориенти#
руются по нижнему краю щитовидного хряща. Скальпель ставят
106
вертикально режущей стороной книзу по средней линии сразу
под краем щитовидного хряща. Затем делают вкол на глубину до
2 см и, не извлекая скальпель, проводят разрез книзу на 5—6 мм;
при этом рассекается и дуга перстневидного хряща. В результа#
те этой операции получается более широкое отверстие, чем при
коникотомии. Однако после крикотомии возможно нарушение
голоса, поэтому к ней прибегают крайне редко.
Как правило, после восстановления внешнего дыхания
с помощью коникотомии (или крикотомии) и при отсутствии
общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая
опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний
проводят трахеотомию и переставляют трахеотомическую
трубку в трахеостому. Необходимость в этом обусловлена быст#
рым вовлечением в воспалительный процесс окружающих
мягких тканей и хрящей гортани с длительным течением, по#
следующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.
Инородные тела трахеи и бронхов
Инородные тела трахеи небольших размеров часто по#
движны. При кашле, когда подвижное инородное тело касает#
ся голосовых связок, они судорожно сжимаются, и инородное
тело остается в трахее. Основным симптомом может быть су#
дорожный кашель, характерным является внезапное затруд#
ненное дыхание. При ударе инородного тела о спазматически
закрытую голосовую щель он определяется при наложении
пальца на область яремной ямки, иногда он слышен на рас#
стоянии. Кашлевой рефлекс часто истощается, иногда ино#
родное тело не перемещается, ребенок засыпает, но после
пробуждения все это повторяется, нередко кашель сопровож#
дается рвотой. Постепенно развивается трахеобронхит.
Инородные тела бронхов чаще всего имеют обтекаемую
форму и размеры, соответствующие калибру бронха. Это мо#
гут быть бусинки, вишневые косточки, предметы, которые
могут зацепиться за слизистую оболочек (кнопки, скрепки,
маленькие гвозди). Чаще инородные тела попадают в правый
бронх. Такие инородные тела, как горох, фасоль, могут увели#
читься в объеме благодаря впитыванию влаги и герметически
закупорить бронх. Вклиненное инородное тело может нахо#
диться в бронхе длительное время, ничем себя не проявляя.
Однако разрастаются грануляции, инфильтрация может до#
стигнуть хрящевых колец, и развивается стеноз бронха с по#
следующим его рубцеванием, ниже располагаются ателектаз,
107
бронхит, абсцесс легочной ткани. Закупорка бронха может
быть сквозной, вентильной и полной. Инородное тело может
частично закупоривать бронх (сквозная закупорка), при этом
воздух поступает к легочной ткани и свободно выходит.
При вентильной закупорке бронх при выдохе сокращается,
происходит закупорка по типу вентиля, и развивается эмфизе#
ма. При полной закупорке развивается ателектаз.
Осложнения возникают при длительном пребывании ино#
родного тела в бронхе. Чаще они развиваются у маленьких де#
тей и связаны с узостью дыхательных путей и слабой сопро#
тивляемостью легочной ткани.
Сначала развивается бронхит, затем пневмония, может
развиваться абсцесс легкого.
Неотложная помощь. Асфиксия, связанная с большим ино#
родным телом, требует немедленной трахеотомии. Показа#
нием для трахеотомии является обильная секреция слизистой
оболочки дыхательных путей. Так, повторное отсасывание
слизи легче выполняется через трахеостому. В остальных слу#
чаях прибегают к прямой ларингоскопии и верхней бронхо#
скопии и таким образом извлекают щипцами инородное тело.
Иногда удаление инородного тела проводят под наркозом.
ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной
паренхимы, которое диагностируется по синдрому дыхатель#
ных расстройств и физикальным данным, а также инфильтра#
тивным изменениям на рентгенограмме.
Пневмония относится к тяжелым заболеваниям детского
возраста.
Причины и механизм развития. По условиям инфицирова#
ния пневмонии делят на возникающие дома (внебольнич#
ные) и внутрибольничные (госпитальные). У новорожденных
детей пневмонии бывают внутриутробными (врожденны#
ми) и приобретенными (постнатальными). Особое внима#
ние привлекают пневмонии у детей с иммунодефицитными
состояниями, находящихся на искусственной вентиляции
легких.
108
Причинами воспалительных процессов в легких у детей
могут быть 5 видов агентов:
1) патогенные микроорганизмы (пневмококки, гемофильная
палочка, стафилококки, грамотрицательные бактерии ки#
шечной группы);
2) вирусы (грипп, респираторно#синцитиальные, аденовиру#
сы, энтеровирусы, цитомегаловирусы);
3) внутриклеточные паразиты (хламидии);
4) паразиты (пневмоциста);
5) патогенные грибы — кандиды.
Часто пневмонию вызывает смешанная флора.
По клинико#рентгенологическим данным выделяются
очаговая, очагово#сливная, сегментарная, долевая, сегментар#
ная, интерстициальная пневмония. По тяжести течения раз#
личают тяжелые и нетяжелые пневмонии. При тяжелых пнев#
мониях развиваются легочно#сердечная недостаточность,
токсикоз, а также осложнения.
Неосложненная пневмония разрешается в течение 2—4#х
недель, осложненная длится до 1—2#х месяцев.
Пути передачи возбудителя в легкие бронхогенный, но не
исключается лимфогенный и гематогенный.
Основным в развитии пневмонии является ослабление ме#
ханизма защиты легких. Возбудитель легко достигает конце#
вых бронхов и альвеол, проникает в вещество легких, сначала
вызывая воспалительный процесс в легочной ткани. Недоста#
точная вентиляция легких и нарушение газообмена приводят
к изменению газового состава крови с развитием кислородно#
го голодания, происходит воздействие на нервную, сердечно#
сосудистую и другие системы. Нарушаются все виды обмена
веществ, снижается иммунитет.
Основные клинические симптомы. В зависимости от тяже#
сти пневмонии различают легкую, среднетяжелую и тяже#
лую формы. Они определяются выраженностью степени
дыхательной недостаточности, выраженности интокси#
кации.
Основными симптомами пневмонии у детей могут быть:
1) стойкое повышение температуры;
2) признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз
кожных покровов, участие в акте дыхания вспомогатель#
ной мускулатуры;
3) стойкие локальные изменения в легких;
109
4) очаговые, сегментарные, инфильтративные тяжи в легких;
5) изменение периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофи#
лез, повышенная СОЭ).
Интоксикация при пневмонии представляет комплекс
биологических реакций в ответ на поражение инфекцией ле#
гочной ткани. Прежде всего изменяется поведение ребенка.
Появляются легкая возбудимость, плаксивость, изменение
аппетита, температура повышается и снижается после приема
жаропонижающих средств.
Кашель — обязательный симптом пневмоний, представ#
ляющий защитную реакцию организма. Кашель зависит от
стадии пневмонического процесса, он может начинаться
и усиливаться постепенно, чаще он носит упорный характер.
Кашель может быть сухим или влажным в зависимости от то#
го, откашливается ли мокрота. При кашле следует обращать
внимание на мокроту, которую откашливает ребенок.
Одышка наиболее характерна для пневмонии и является
следствием нарушения газообмена, когда легкие не обеспечи#
вают организм достаточным количеством кислорода. Одышка
проявляется увеличением числа дыхательных движений.
Обычно подсчитывают число вдохов в минуту и сравнивают
результат с возрастной нормой. Для подсчета вдохов кладут
руку на грудь ребенка и подсчитывают количество дыхатель#
ных движений за 60 с. Одышка отмечается в случае, если:
1) у ребенка первых месяцев жизни число дыхательных
движений свыше 60 вд./мин;
2) у ребенка старше 6 месяцев — свыше 50 вд./мин;
3) у ребенка старше 1 года — свыше 40 вд./мин;
4) у ребенка старше 5 лет — свыше 25 вд./мин;
5) у ребенка старше 10—14 лет — свыше 20 вд./мин.
Одновременно с одышкой часто отмечаются симптомы де#
фицита кислорода в организме, в таких случаях наблюдаются
цианоз, синий цвет кожи вокруг рта, синева кончиков пальцев,
кончика носа. Одышка сопровождается нарушением дыхания.
Нарушение дыхания при пневмонии. Дыхательные наруше#
ния могут быть различной степени выраженности. Это также
может быть выраженный воспалительный отек слизистой
оболочки дыхательных путей. Одышка сопровождается
участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, раз#
дуванием крыльев носа. Часто ребенок принимает вынужден#
ное положение, слышно шумное дыхание.
110
Особенности очаговой пневмонии. Очаговая пневмония диаг#
ностируется у детей довольно часто. Воспалительный процесс
при этом захватывает легочную ткань вблизи от бронхов. Мел#
кие очаги могут часто сливаться, образуя очагово#сливные
участки.
Заболевание часто начинается на 5—7#й день респиратор#
ной инфекции. Обычно начальными симптомами являются
симптомы интоксикации, нарушение сна, возбуждение, у ре#
бенка снижается аппетит. Дети раннего возраста отказывают#
ся от груди, могут появиться срыгивания, жидкий стул. Ребен#
ка обычно беспокоит кашель. Постепенно развивается
дыхательная недостаточность. Цианоз появляется даже в со#
стоянии покоя. Появляется стонущее дыхание, в акте дыхания
принимает участие вспомогательная мускулатура, регистри#
руется втяжение яремной ямки, над# и подключичных ямок.
У грудных детей появляется кивание в такт дыханию, разду#
ваются щеки и вытягиваются губы. Отмечаются пенистые вы#
деления изо рта. Соотношение частоты пульса и дыхания со#
ставляет 1 : 2,5 или 1 : 2.
При объективном обследовании выявляются укорочение
перкуторного звука при простукивании над очагом пораже#
ния, ослабленное или бронхиальное дыхание, мелкопузырча#
тые влажные хрипы.
Особенности сегментарной пневмонии. Сегментарная пнев#
мония характеризуется поражением одного или нескольких
сегментов с закупоркой сегментарного бронха. В одних слу#
чаях ее клиническая картина совпадает с клиникой крупозной
пневмонии, в других случаях похожа на клинику очаговой
пневмонии. Сегментарные пневмонии часто склонны к за#
тяжному течению, так как часто возникает закупорка бронха
и развиваются микроателектазы (спадения легочной ткани).
В дальнейшем может развиться микросклероз в местах пора#
жения.
Крупозная пневмония. Она развивается как реакция на внед#
рение пневмококковой инфекции. Заболевание начинается
с повышения температуры до 39—40 °С. Основными симпто#
мами являются озноб, головная боль, нарушение общего со#
стояния. Развиваются сонливость, апатия. Появляется «охаю#
щая» одышка с участием вспомогательной мускулатуры.
Появляются боли в грудной клетке, связанные с вовлечением
в процесс плевры. Ребенок занимает вынужденное положение
111
на больном боку, подтянув ноги к животу. Часто отмечаются
рвота, боли вокруг пупка и в правой подвздошной области,
положительные симптомы раздражения брюшины. С первых
дней заболевания появляется сухой, навязчивый кашель,
затем он становится с влажной мокротой, которая плохо отде#
ляется и имеет ржавый цвет. На 5—7#й день отмечается разре#
шение процесса — критически падает температура, появляет#
ся повышенное выделение мокроты.
В зависимости от стадии воспаления имеются и изменения
при обследовании больного. Сначала дыхание ослаблено, выслу#
шиваются единичные хрипы, затем они исчезают. Дыхание ста#
новится бронхиальным. При перкуссии укорачивается легочный
звук. Во время разрешения процесса перкуторный звук приобре#
тает тимпанический оттенок, вновь появляются хрипы в легких.
Рентгенологически обнаруживается инфильтрация соот#
ветствующей доли.
В случае наличия крупозной пневмонии у детей раннего
возраста она имеет атипичные симптомы, при активном лече#
нии стадии заболевания укорачиваются, и заболевание про#
должается около 2#х недель.
Интерстициальная пневмония. Эта пневмония часто возни#
кает при вирусной инфекции микоплазмами, патогенными
грибами. Местом развития воспалительного процесса в соеди#
нительной ткани являются микроателектазы.
Различают два варианта течения интерстициальной пнев#
монии. Манифестное течение заболевания наблюдается у де#
тей раннего возраста. Клинические симптомы характеризу#
ются быстрым развитием дыхательной недостаточности,
поражением сердечно#сосудистой системы, нарушением
функции центральной нервной системы и желудочно#кишеч#
ного тракта. Характерен мучительный приступообразный ка#
шель. Мокрота скудная, пенистая, иногда кровянистая. Ды#
хание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы.
Деструктивные пневмонии. Характеризуются острым гной#
ным воспалением легких и поражением плевры, крайне тяже#
лым течением. Обычно деструктивная пневмония вызывается
госпитальными штаммами золотистого стафилококка и гра#
мотрицательных бактерий. Заболевание протекает с абсцеди#
рованием и распадом легочной ткани с образованием абсцес#
сов, т. е. полостей с гнойным содержимым, возникновением
осложнений в виде гнойного воспаления плевры.
112
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]