Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
лияниями в ткани мозга. Возникновение отека мозга харак#
теризуется усилением головной боли, появлением много#
кратной рвоты и менингеальных признаков. Температура
тела снижается. Дыхание становится редким, поверхност#
ным. Частота сердечных сокращений резко уменьшается.
Рефлексы резко снижены или полностью отсутствуют.
При осмотре глазного дна регистрируется отек соска зри#
тельного нерва.
Диагноз гипогликемии, как правило, не представляет труд#
ностей, однако гораздо труднее выяснить ее причину.
При подозрении на гипогликемическую кому необходимо
определить содержание глюкозы в крови или плазме, которое
при данном состоянии будет резко снижено. Также в крови,
взятой в момент появления симптомов гипогликемии, опре#
деляется резкое снижение количества свободных жирных кис#
лот и кетоновых тел.
Быстрым диагностическим методом является внутривен#
ное струйное введение 40—60 мл 40%#ного раствора глюкозы.
При гипогликемической коме положительный эффект от вве#
дения глюкозы появляется «на конце иглы», т. е. сразу после
поступления глюкозы в кровь. Патологические изменения
быстро уменьшаются, сознание восстанавливается.
Приемы неотложной помощи и лечения принимают во
внимание фактическое состояние ребенка. Если ребенок на#
ходится в сознании, то в качестве первой помощи его как
можно скорее необходимо напоить сладким чаем, сиропом
или дать сахар.
Коматозное состояние является показанием к госпитали#
зации ребенка в специализированное реанимационное отде#
ление стационара.
В условиях стационара для восстановления уровня сахара
крови осуществляют внутривенное струйное введение 20—
40%#ного раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.
В дальнейшем при восстановлении сознания дают пищу, со#
держащую большое количество длительно усваивающихся
углеводов (кашу, кисель, картофель).
Если же положительной динамики от внутривенного вве#
дения глюкозы нет, то 20—40%#ный раствор глюкозы вводят
повторно через 10—15 мин, а затем внутривенно капельно
в объеме 100—200 мл, под контролем сахара крови, а именно
до повышения его уровня в пределах 10 ммоль/л.
243
Резкое прекращение введения глюкозы может привести
к возобновлению симптомов гипогликемии, поэтому дозу
глюкозы снижают постепенно.
Также к повышению глюкозы в крови приводит введение
контринсулярного гормона — глюкагона, который расщеп#
ляет гликоген печени и способствует выходу сахара в кровь.
Глюкагон применяют в дозе 0,5—1 мл внутримышечно.
Конечно, лечение гипогликемической комы должно быть
комплексным и, кроме восстановления уровня глюкозы кро#
ви, должно включать в себя контроль за функциями жизненно
важных органов.
При развитии отека мозга на фоне внутривенного введения
глюкозы в лечение добавляются мочегонные препараты (ман#
нитол, лазикс) и глюкокортикостероидные гормоны (предни#
золон, гидрокортизон) внутривенно капельно.
Для нормализации мозговой деятельности используются
ноотропные препараты (пирацетам, фезам и др.).
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА
Печеночная кома представляет собой состояние, характе#
ризующееся крайне выраженным нарушением функции пече#
ни в результате уменьшения количества нормальных клеток
печени. Снижение количества функционирующих клеток пе#
чени развивается на фоне деструктивных изменений печени
(некроза, цирроза).
Наиболее часто почечную недостаточность вызывают та#
кие заболевания, как:
1) острый гепатит: вирусный, токсический (алкогольный, ле#
карственный, при отравлениях грибами или другими яда#
ми), аутоиммунный;
2) хронические воспалительные заболевания печени, приво#
дящие к развитию хронического гепатита или цирроза пе#
чени.
Изменения печени приводят к резкому нарушению дезин#
токсикационной функции печени, нарушению обмена ве#
ществ, в результате чего в организме накапливаются аммиак,
фенол и другие продукты жизнедеятельности, которые в свою
244
очередь еще больше увеличивают количество токсинов. Накоп#
ление продуктов обмена влечет за собой поражение централь#
ной нервной системы и нарушение водно#электролитного
равновесия в организме.
Как правило, печеночная кома развивается постепенно, на
фоне клинических проявлений заболевания, приведшего к ней.
Первыми появляются предвестники печеночной комы,
к которым относятся симптомы общей интоксикации: сла#
бость, недомогание, повышенная утомляемость, нервозность,
снижение аппетита, иногда отвращение к мясным блюдам.
В дневное время отмечается сонливость, а ночью — бессонни#
ца. Это явление называется инверсией сна.
Ребенок жалуется на головную боль, горечь во рту, тошно#
ту, нередко рвоту с примесью желчи, ощущение вздутия живо#
та, чувство тяжести в правом подреберье, постепенно усили#
вающиеся боли в животе, особенно в правом подреберье или
в околопупочной области. Со слов родителей, масса тела ре#
бенка достаточно быстро снижается, он худеет. Температура
тела постоянно повышается, достигая 39—40 °С.
При осмотре выявляется желтушность кожных покро#
вов и видимых слизистых оболочек, которая постепенно
нарастает. Типичным признаком заболевания почек яв#
ляется пальмарная эритема, которая представляет собой по#
краснение ладоней. Выявляются очаги мелких подкожных
кровоизлияний в виде звездочек, а также другие проявле#
ния геморрагического синдрома: носовые, желудочно#ки#
шечные кровотечения, кровотечения из мест уколов и др.
Определяются проявления портальной гипертензии, кото#
рая возникает в результате перестройки сосудистого систе#
мы печени и сопровождается повышением давления в си#
стеме воротной вены. Отмечается варикозное расширение
вен в пищеводе, прямой кишке и на передней брюшной
стенке (в форме головы медузы). Присоединение к клини#
ческой картине отеков, особенно асцита (скопление жид#
кости в брюшной полости) или анасарки (тотальных оте#
ков) говорит о прогрессировании печеночно#клеточной
недостаточности.
Частота сердечных сокращений и дыхательных движений
увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. При прощу#
пывании живота отмечаются увеличение, а также уплотнение
печени и селезенки. Характерны поносы или запоры.
245
При прогрессировании патологических изменений у ре#
бенка сначала появляется двигательное возбуждение, которое
постепенно сменяется спутанностью или полным отсутствием
сознания. Рефлексы угасают. Выявляются дрожание рук
и ног, судорожный синдром. На кожных покровах и видимых
слизистых оболочках определяются множественные точечные
кровоизлияния. Изо рта больного отмечается печеночный за#
пах, который является проявлением распространенного не#
кроза печени. Дыхание становится глубоким, шумным, нерит#
мичным. Печень уменьшается в размерах. Моча приобретает
темную окраску. Стул, как правило, отсутствует, а если имеет#
ся, то скудный и обесцвеченный (скудность стула объясняется
сниженной моторикой кишечника, поскольку она регули#
руется желчью, а ее продукция нарушена. По этой же причине
отсутствует нормальное переваривание пищи — вместо этого
она гниет. Все это приводит к тому, что раз в несколько дней
происходит обильное опорожнение кишечника гнилостными
массами с нестерпимо зловонным запахом).
При изучении лабораторных данных выявляются опреде#
ленные изменения.
1. В общем анализе крови определяется снижение коли#
чества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также уве#
личение скорости оседания эритроцитов.
2. В биохимическом анализе крови можно выделить ряд ла#
бораторных синдромов, характеризующих степень поражения
клеток печени, нарушения выделительной и синтетической
функции печени.
Диагностическое значение имеют:
1) цитолитический синдром, проявляющийся повышением
трансаминаз крови (аланинаминотрансферазы, аспартата#
минотрансферазы, лактатдегидрогеназы);
2) мезенхимально#воспалительный синдром — характери#
зуется увеличением уровня γ#глобулинов, повышением по#
казателей тимоловой пробы, пробы Гесса, появлением
в крови С#реактивного белка;
3) повышение содержания непрямого (не связанного с глю#
куроновой кислотой) билирубина, щелочной фосфатазы,
желчных кислот, холестерина, β#липопротеидов, фосфоли#
пидов;
4) синдром печеночно#клеточной недостаточности — про#
является повышением показателей билирубина крови
246
(преобладает непрямая фракция), снижением концентра#
ции альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холе#
стерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы.
3. В общем анализе мочи определяются большое коли#
чество желчных пигментов, белок, цилиндры.
Лечение печеночной комы должно проводиться в условиях
специализированного реанимационного стационара.
Одним из основных принципов лечения является удаление
токсинов из организма. С этой целью проводится промывание
желудка, внутрь дают сорбенты (активированный уголь, лак#
тофильтрум). Внутривенно капельно вводят 5%#ный раствор
глюкозы, физиологический раствор, гемодез, реополиглю#
кин, реже — альбумин или плазму крови. Внутривенное введе#
ние жидкости сочетают с приемом мочегонных средств (ла#
зикса). В систему добавляют глюкокортикостероидные
гормоны (преднизолон из расчета 4—5 мг/кг в сутки).
Если появляются признаки ацидоза, то также внутривенно
вводят 4%#ный раствор гидрокарбоната натрия. Для улучше#
ния метаболических процессов применяют кокарбоксилазу,
раствор аскорбиновой кислоты, витамины группы В.
В стандарт лечения также входят гепатопротекторы — сред#
ства, защищающие клетки печени от токсических воздействий.
При появлении кровотечений в лечение добавляют препа#
раты, увеличивающие свертывающую способность крови
(глюконат кальция, дицинон, викасол), реже применяют пе#
реливание донорской плазмы или крови.
Для предупреждения присоединения вторичной бакте#
риальной инфекции применяются антибактериальные препа#
раты.
ПОЧЕЧНАЯ (УРЕМИЧЕСКАЯ,
АЗОТЕМИЧЕСКАЯ) КОМА
Почечная кома представляет собой патологическое состоя#
ние, возникающее в результате резкого увеличения коли#
чества азота и азотистых шлаков в крови, которое приводит
к нарушению водно#электролитного и белкового равновесия
организма.
247
Основной причиной, приводящей к почечной коме, являет#
ся развитие почечной недостаточности на фоне таких хрониче#
ских заболеваний почек, как гломерулонефрит, пиелонефрит,
амилоидоз. Все эти заболевания способствуют нарушению вы#
делительной функции данного органа. В более редких случаях
азотемическая кома может быть следствием выраженного обез#
воживания организма, шока, отравления.
Прогрессирующая гибель клеток почек приводит к сни#
жению возможностей органа к выполнению его функции.
Изменяются водно#солевой состав крови, кислотно#основ#
ное состояние, нарушаются образование активных веществ
и метаболизм белков, углеводов, липидов, а также способ#
ность выделять основные продукты азотистого обмена и чу#
жеродные вещества, в результате чего развиваются полиор#
ганная недостаточность и кома.
Первыми появляются симптомы, обусловленные токсиче#
ским действием азотистых шлаков. Возникают общая сла#
бость, вялость, повышенная сонливость, снижение активно#
сти, апатия, раздражительность. Аппетит снижен (вплоть до
полного отказа от еды). Ребенок жалуется на головную боль,
тошноту, рвоту. Нередко отмечается ухудшение зрения. По#
являются сильная жажда и кожный зуд. Регистрируются мы#
шечные подергивания и даже судороги. В стадию прекомы ко#
личество выделяемой мочи увеличено.
Постепенно симптомы интоксикации усиливаются. Ребе#
нок становится крайне беспокойным, мечется в кровати. Рво#
та приобретает неукротимый характер. Отмечается повышен#
ная кровоточивость. Кровь идет из десен, носа, мест уколов,
а нередко обнаруживается и в рвотных массах. От ребенка
ощущается запах мочи. Постепенно сознание угасает (вплоть
до его полного отсутствия).
При осмотре кожные покровы сухие, бледные, отечные.
На коже выявляются следы расчесов, а также мелкие точечные
кровоизлияния. На слизистых оболочках полости рта можно
обнаружить мелкие кровоточащие язвочки. Частота сердеч#
ных сокращений увеличивается. Тоны сердца приглушены,
неритмичны. Выслушивается систолический шум на верхуш#
ке сердца. Частота дыхательных движений урежается, переры#
вы между вдохами очень длительные. Мышечные подергива#
ния и судороги усиливаются. Живот при пальпации мягкий,
болезненный. Стул становится частым, жидким.
248
Почечная кома сопровождается развитием иммунодефи#
цитных состояний, в связи с которыми часто присоединяются
бактериальные и вирусные инфекции, а также появляются
гнойные осложнения и предрасположенность к опухолевым
процессам.
Уточнить диагноз можно благодаря лабораторным методам
исследования.
1. В общем анализе крови выявляются повышение коли#
чества лейкоцитов, снижение эритроцитов и увеличение ско#
рости оседания эритроцитов.
2. В общем анализе мочи отмечается резкое снижение ее
плотности (менее 1002—1007), появляются альбумины, ци#
линдры, эритроциты.
3.Типичными изменениями биохимии крови являются:
повышение остаточного азота, мочевины и креатинина.
4. Электролитные расстройства крови: гиперкалиемия (по#
вышение содержания калия), гипокальциемия (снижение со#
держания кальция), гипонатриемия (снижение содержания
натрия).
Лечение почечной комы должно проводиться в условиях
специализированного реанимационного стационара.
Соблюдается строгая диета. В рационе ограничивают со#
держание белка до 0,6 г/кг в сутки, увеличивают количество
углеводов до 18—20 г/кг и исключают животные белки. Одна#
ко голодания допускать нельзя, так как это еще больше увели#
чит ацидоз. Для предотвращения развития отеков ограничи#
вают прием соли натрия, калия, фосфора.
Обязательно осуществляют туалет слизистых оболочек,
высокие сифонные клизмы, промывание желудка раствором
гидрокарбоната натрия, а также дают энтеросорбенты внутрь.
Проводят внутривенную инфузионную терапию с целью
дезинтоксикации (удаления токсинов из организма). Для это#
го применяют 5%#ный раствор глюкозы, физиологический
раствор, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин с добавлением
мочегонных средств (маннита, фуросемида, лазикса). Крове#
заменители и белковые препараты при отсутствии мочевыде#
ления противопоказаны.
При отсутствии эффекта от инфузионного лечения прово#
дят гемодиализ (очистку крови с помощью аппаратных мето#
дов). Основными показаниями к диализу являются: полное
отсутствие мочи более 28—48 ч, выраженный отечный синд#
249
ром с полостными отеками, сердечная недостаточность и ко#
матозное состояние.
Для улучшения обменных процессов назначают кокарбо#
ксилазу, АТФ, витамины группы В. Возможно назначение ге#
парина 15—30 ЕД/кг в час и глюкокортикостероидных гор#
монов.
Для коррекции большого содержания калия в крови ис#
пользуют внутривенное введение глюконата кальция.
Учитывая, что практически всегда присоединяется вторич#
ная бактериальная флора, то с профилактической целью на#
значают антибиотики в малых дозах короткими курсами.
Конечно, лечение должно быть направлено на основное
заболевание и в связи с недостаточностью функции почек яв#
ляется симптоматическим.
ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
(ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ
ИММОБИЛИЗАЦИИ)
ВЫВИХИ
Вывих ключицы
Вывих ключицы происходит при разрыве связок и капсулы
сустава, соединяющего ключицу с лопаткой. При этом ключи#
ца своим наружным концом резко приподнимается кверху за
счет тяги прикрепляющихся к ней мышц шеи.
Проявления травмы. Ребенка беспокоит боль в области пле#
ча, оно выглядит опущенным. При попытке движений, осо#
бенно отведения руки в сторону, боль значительно усиливает#
ся. При ощупывании над плечом заметно выступание
наружного конца ключицы, болезненность наибольшая имен#
но в этом месте.
Первая помощь
1. Косыночная повязка.
2. Холод к месту повреждения.
3. Ребенок должен немедленно быть доставлен к травмато#
логу.
Врачебная помощь. Производят вправление вывиха ключи#
цы, после чего руку фиксируют либо на специальной отводя#
щей шине, либо в повязке на 12—15 дней. После окончания
обездвиживания руки в течение 14 дней проводят восстанов#
ление ее работы с применением лечебной гимнастики и теп#
ловых процедур.
251
Вывих плеча
Вывихи плеча встречаются у детей относительно редко.
При падении на вытянутую руку, локоть или на плечо чаще
возникает перелом в области ростковой зоны плечевой
кости, и только в более старшем возрасте возможен вывих.
При вывихе плечевой кости головка плечевой кости разры#
вает капсулу плечевого сустава и лишается соприкоснове#
ния с суставной поверхностью лопатки. Возникающий из#
за болей спазм мышц в области сустава препятствует его
вправлению. Плечевая кость смещается обычно вниз, ее
головка может сдавить при этом нервы и артерии подмы#
шечной области. В случае длительного их сдавления могут
остаться нарушения движений в руке даже после вправле#
ния вывиха, а при полном прекращении кровотока в руке
может возникнуть гангрена или синдром длительного сдав#
ления.
Проявления травмы. Ребенка беспокоит боль в плече, не#
возможность движений в плечевом суставе. При осмотре
видно западение в области плеча (в сравнении со здоровой
рукой). При ощупывании в месте западения появляется бо#
лезненность. При попытке подвигать рукой в плечевом
суставе ощущается пружинящее сопротивление, резкая боль.
При осмотре важно обратить внимание: есть ли пульс на
руке, какого она цвета и температуры, попросить ребенка по#
двигать пальцами. Если рука синюшна, холодна на ощупь,
пульс на ней не определяется, отсутствуют самостоятельные
движения в пальцах кистей — срок вправления вывиха должен
быть не дольше чем 1 ч зимой и 2 ч летом.
Первая помощь при вывихе плеча — наложение косыноч#
ной повязки на поврежденную руку, дополнительно поверх
повязки ее нужно прибинтовать к туловищу.
Врачебная помощь. При подозрении на вывих плеча обяза#
тельно выполняют рентгеновский снимок плечевого сустава
(даже при очевидных признаках вывиха нельзя исключить
и сопутствующих переломов кости). Вправление производят
под наркозом. После вправления вывиха и подтверждения его
правильности при повторном рентгенологическом исследова#
нии руку подвешивают на косынку или на специальную бин#
товую повязку на 3—5 дней. После окончания фиксации в те#
чение 2—3#х недель проводят массаж, физиотерапевтическое
лечение, лечебную гимнастику.
252
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]