Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
ной тупости. Частота сердечных сокращений и дыхательных
движений увеличена. При выслушивании сердца тоны резко
приглушены. Отмечается набухание шейных вен. Изменяется
пульс на периферических артериях, он становится частым
и слабым. Нередко пострадавшие предъявляют жалобы на бо#
ли в области сердца, затрудняется дыхание.
Кровь в брюшной полости (гемоперитонеум)
Основной причиной возникновения гемоперитонеума яв#
ляется травма брюшной стенки, приводящая к повреждению
печени или селезенки.
При появлении крови в брюшной полости наряду с клиниче#
скими проявлениями общей кровопотери появляются и мест#
ные симптомы.
Пострадавший ребенок предъявляет жалобы на ощущение
тяжести в животе, боли в животе, чувство вздутия. При по#
вреждении печени или селезенки больные принимают вынуж#
денное положение: при повреждении печени ребенок старает#
ся принять положение лежа на правом боку, при травме
селезенки — на левом.
При осмотре живота определяется отставание брюшной
стенки при дыхании. Перистальтические движения кишечни#
ка плохо прослушиваются.
При постукивании по передней брюшной стенке выявляет#
ся притупление в отлогих местах. Выявляется положительный
симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюм#
берга), однако напряжения мышц брюшной стенки, как пра#
вило, не отмечается. При прощупывании живота определяется
болезненность в верхней половине живота.
При травме живота наиболее часто повреждаются печень
или селезенка. Эти органы снаружи покрыты капсулой. Иног#
да при повреждении этих органов страдает только структура
органа, а так как капсула остается целой, то кровь постепенно
накапливается под ней. При этом в клинической картине пре#
обладают общие симптомы кровопотери, но видимых измене#
ний в области живота обычно не выявляется. Однако по мере
накопления крови под капсулой она может разорваться. Воз#
никшее в результате разрыва капсулы кровотечение носит на#
звание двухмоментного, или двухфазного, кровотечения.
Основным способом выявления крови в брюшной полости
является проведение диагностической или лечебной лапаро#
скопии.
343
Исход кровотечения определяется следующими показате#
лями:
1) величиной кровопотери: чем больше количество потерян#
ной крови, тем хуже прогноз;
2) скоростью истечения определенного объема крови: мед#
ленная кровопотеря в объеме до 15—20%, как правило, для
человека не представляет опасности, в то время как
быстрая кровопотеря такового же количества крови может
привести к летальному исходу.
Своевременное выявление кровотечения и оказание неот#
ложной и специализированной медицинской помощи в не#
сколько десятков раз улучшают прогноз. Оказание адекватной
помощи по ликвидации кровопотери приводит к благоприят#
ному исходу.
Излечение острой травмы крупных кровеносных сосудов
в основном зависит от сопутствующих повреждений других
органов и тканей (нервов, костей, мышц), т. е. от сочетанно#
сти повреждения. При ранении крупных вен, когда кровото#
чащие сосуды не спадаются, велика вероятность попадания
воздуха в просвет. Это приводит к развитию воздушной заку#
порки просвета сосуда.
При кровотечении в замкнутую полость возможны сдавле#
ние кровью органов этой полости (легких, сердца, тканей моз#
га) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для
жизни больного.
Попавшая в ткани и полости кровь является питательной
средой для множества микроорганизмов. В связи с этим всег#
да есть угроза развития инфекции в зоне скопления крови
с образованием гнойных очагов.
Возможность развития опасных для жизни осложнений,
связанных с кровотечением, требует от врача проведения не#
медленных мероприятий для остановки кровотечения.
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение, особенно обильное, является крайне опас#
ным состоянием для жизни ребенка. Именно поэтому лечение
кровотечения должно носить комплексный характер.
344
Первым и основным шагом в спасении жизни пострадав#
шего является остановка кровотечения.
Выделяют 2 разновидности данной процедуры.
1. Самопроизвольную остановку кровотечения, т. е. само#
стоятельное его прекращение в результате активации биоло#
гических факторов защиты самого организма. Повреждение
сосудистой стенки приводит к выбросу тромбопластических
веществ, которые, соединяясь с солями кальция в плазме кро#
ви, переводят протромбин в специфическое соединение —
тромбин, который действует на фибриноген и превращает его
в фибрин, а фибрин является основным компонентом,
необходимым для образования тромбов.
2. Искусственную остановку — способ остановки кровоте#
чения благодаря воздействию извне. Искусственная останов#
ка кровотечения в зависимости от времени сохранения поло#
жительного эффекта может быть временной и окончательной.
Следует знать, что самопроизвольная остановка кровотече#
ния встречается при нарушении целостности мелких по раз#
меру кровеносных сосудов, т. е. когда скорость вытекания
крови невелика.
Во врачебной практике самопроизвольная остановка кро#
вотечения наблюдается достаточно редко, поэтому чаще все#
го приходится проводить искусственную остановку кровоте#
чения. Необходимо прекратить приток крови к месту
повреждения сосудистой стенки и закрытия участка повреж#
дения в сосудистой стенке. Для этого применяют способы ме#
ханического, физического, химического и биологического
воздействия на источник и причину кровотечения.
Проведение временной искусственной механической оста#
новки кровотечения проводится несколькими способами.
1. Прижатие поврежденного кровоточащего сосуда пальцем,
кулаком, краем ладони. Этот метод наиболее легок в исполне#
нии, обеспечивает быструю остановку кровотечения и являет#
ся крайне щадящим. Сдавление сосуда используется только
для кратковременной остановки кровотечения, в течение не#
скольких минут, до наложения давящей повязки или жгута,
так как физические возможности человека ограничены, дли#
тельное время прижимать сосуд с необходимой силой доста#
точно трудно.
Прижимать сосуд необходимо к костным образованиям.
Так, например, сонную артерию эффективно придавливать
345
к VI шейному позвонку, подключичную артерию — к первому
ребру, плечевую артерию — к плечевой кости с внутренней
стороны, а бедренную артерию — к лобковой кости.
Нередко прижатие сосудов в ране пальцами применяют
врачи#хирурги для временной остановки кровотечения во вре#
мя проведения операции.
2. Методика максимального сгибания конечности в суставе,
благодаря которому происходит сдавление крупного сосуда
и прекращается движение крови по поврежденному сосуду,
а следовательно, останавливается кровотечение. Данный ме#
тод является наиболее эффективным при кровотечениях из
подключичной артерии, сосудов предплечья и голени. Ес#
ли причиной кровотечения является повреждение подклю#
чичной артерии, т. е. рана находится в области плечевого су#
става или в подключичной области, то руку отводят назад
и кнутри и фиксируют в таком положении. При повреждении
предплечья или голени конечность максимально сгибают и за#
тем фиксируют.
Форсированное сгибание конечности и пальцевое прижа#
тие кровеносного сосуда являются лишь предварительными
способами остановки кровотечения и, как правило, приме#
няются на время подготовки к осуществлению более эффек#
тивных приемов, т. е. перед наложением жгута или давящей
повязки.
3. Наиболее часто для остановки кровотечения использует#
ся жгут Эсмарха. Это резиновая трубка или лента длиной
1,5 м, один конец которой снабжен металлической цепочкой,
а другой — крючком. При его отсутствии могут быть исполь#
зованы любые подручные средства и матерчатые закрутки.
Жгут накладывают на верхние и (или) нижние конечности
(на предплечье, плечо, голень и бедро). Перед наложением
жгута на кожу помещают ткань (полотенце, марлевую повяз#
ку, одежду или любой другой материал), чтобы не повредить
кожу сдавлением. Жгут растягивают, наматывают на конеч#
ность выше места повреждения в виде спирали из 4—5 витков,
прилегающих один к другому, а затем фиксируют с помощью
цепочки или крючка. Зимой поврежденную конечность
необходимо утеплять.
Если методика проведена правильно, то кровотечение пре#
кращается, ниже места нахождения жгута исчезает пульс на
артериях, появляется бледность кожи. Жгут должен быть на#
346
ложен лишь настолько туго, насколько это необходимо для
остановки кровотечения.
Важно тщательно контролировать правильность наложе#
ния жгута, так как неправильно наложенный жгут может вы#
звать ряд серьезных осложнений. Это объясняется тем, что
наложение кровоостанавливающих жгутов или давящей по#
вязки приводит к полной остановке поступления крови
к тканям, расположенным ниже места сдавления, т. е. разви#
вается тотальная ишемия конечности. Необходимо знать,
что длительное (более 1,5—2 ч) прекращение притока крови
к тканям приводит к развитию некроза, т. е. отмиранию тка#
ней. Поэтому, если планируется длительная транспортиров#
ка пострадавшего в стационар для оказания специализиро#
ванной хирургической помощи, то важно указать время
наложения жгута и с периодичностью в 1—1,5 ч осуществ#
лять кратковременное снятие жгута, т. е. включать кровоток
в поврежденной конечности, проводя пальцевое прижатие
поврежденной артерии или прижимая рану стерильным там#
поном.
Наложение кровоостанавливающего жгута важно осущест#
влять с соблюдением ряда правил:
1) жгут накладывается наиболее близко к месту кровоточаще#
го сосуда для того, чтобы как можно на меньшем протяже#
нии нарушить кровоснабжение, а следовательно, питание
конечности;
2) кожные покровы необходимо защитить мягкой тканевой
подкладкой;
3) наложенный жгут должен быть виден, легко доступен и не
закрыт повязкой или одеждой.
Лучше всего при первой же возможности провести замену
жгута на давящую повязку.
4. Давящая повязка, фиксирование конечности и придание
ей возвышенного положения являются хорошим способом
остановки кровотечения. Механизм наложения давящей по#
вязки заключается в следующем: на рану помещают не#
сколько слоев стерильной марли, сверху которой укладыва#
ют слой стерильной ваты и все вместе фиксируют круговым
тугим бинтованием. При неэффективности изолированной
давящей повязки проводят бинтование нижележащих отде#
лов конечности, начиная непосредственно от уровня по#
вреждения вены.
347
Давящая повязка применяется при венозных кровотече#
ниях, реже — при артериальных кровотечениях из ягодичной
области и сосудов кистей и стоп.
Использование тугой тампонады в комплексе с давящей
повязкой обладает преимуществом перед использованием
жгута, так как сохраняет функции неповрежденных ответвле#
ний от крупного сосуда.
При сочетании повреждения артерии с переломом кости
давящая повязка является неэффективной, в таких случаях
для остановки кровотечения применяют только кровоостанав#
ливающий жгут.
5. Существует методика закручивания сосуда. Суть манипу#
ляции заключается в наложении на конец поврежденного
сосуда зажима, который затем поворачивают вокруг его оси
несколько раз и снимают. Однако этот метод является недо#
статочно надежным и, как правило, применяется только для
остановки кровотечений из мелких сосудов.
Окончательная остановка кровотечения возможна только
в специализированных хирургических стационарах.
При транспортировке пострадавшего в специализирован#
ный стационар поврежденная конечность должна находиться
при комнатной температуре, ее нельзя ни переохлаждать, ни
перегревать, однако сам пострадавший должен быть настоль#
ко согрет, чтобы было устранено мышечное дрожание. Также
следует заметить, что конечность должна находиться в состоя#
нии покоя и быть тщательно зафиксирована.
Основными способами окончательной механической оста#
новки кровотечения являются: перевязка сосуда лигатурой
(хирургической ниткой), наложение сосудистого шва, проте#
зирование сосуда, тугая тампонада раны, закручивание сосу#
да, использование высокой или низкой температуры и тока
ультравысокой частоты, а также применение химических
и биологических соединений.
Перевязка сосуда в ране или на его протяжении осуществ#
ляется после нахождения концов кровоточащего сосуда в ране
или после выделения сосуда выше участка повреждения, если
имеет место артериальное кровотечение, и ниже — при веноз#
ном кровотечении. Перевязку вены лучше всего проводить
кетгутом и за пределами нежизнеспособных тканей.
В настоящее время данный способ окончательной останов#
ки кровотечения применяется редко, так как это не только
348
травмирует кровеносный сосуд, усугубляя ишемию, даже если
накладывать лигатуру на изолированную артерию без захваты#
вания в нее окружающих тканей, но и приводит к полному на#
рушению кровоснабжения в конечности. Перевязка сосуда
может привести к развитию гангрены. Если жизнеспособ#
ность конечности сохраняется, то все равно после данной
манипуляции возникает хроническая недостаточность кро#
воснабжения. Вместо перевязки сосуда можно проводить
электрокоагуляцию.
Также достаточно редко применяются прошивание тканей
и перевязка их вместе с сосудами, расположенными в ране.
Применение тампонады раны для остановки кровотечения
оправдано в тех случаях, когда перевязать большое количество
мелких кровоточащих сосудов невозможно. Суть манипуля#
ции заключается в тугом заполнении тампоном раневой поло#
сти на длительное время (до нескольких дней). Может быть
произведена тугая тампонада раны с наложением поверх там#
понов кожных швов, что предотвращает попадание воздуха
в кровеносную систему.
Сохранение жизнеспособности поврежденной конечности
является второстепенным, так как задачей первостепенной
важности является сохранение жизни пострадавшего.
Конечно, более физиологическим методом остановки кро#
вотечения является восстановление сосуда. Наиболее эффек#
тивным методом является восстановление целостности сосуда
путем его ушивания или протезирования. При повреждении
крупной магистральной артерии или вены, когда сосуд не мо#
жет быть выключен из процесса кровоснабжения нижележа#
щих тканей, применяется только данная методика остановки
кровотечения.
Восстановление поврежденного сосуда может быть осу#
ществлено с помощью наложения боковых или циркулярных
швов, проведения пластики дефекта и замещения поврежден#
ного участка артерии аутовеной (собственной веной) или син#
тетическими протезами, а также пересадкой сосуда от доноров.
Все хирургические операции на сосудах должны заканчиваться
тщательной и радикальной хирургической обработкой раны.
Эти манипуляции проводятся только в специализированных
стационарах сосудистыми хирургами.
Время, прошедшее с момента повреждения сосуда, является
одним из важных факторов, определяющих положительный эф#
349
фект операции на поврежденных сосудах. Наилучший результат
восстановительной операции при острой травме сосуда дости#
гается при ее проведении в течение первых 6 ч после травмы.
Однако если восстановление поврежденного сосуда прове#
сти позже 8 ч после повреждения, то у 25% оперированных
возникает необходимость в ампутации конечности в результа#
те развития гангрены.
Если травма сосуда возникла в результате отрыва конечно#
сти, то, учитывая современные возможности трансплантации,
пострадавшего необходимо срочно госпитализировать в хи#
рургический или специализированный стационар, вместе
с ним должны направляться и отторгнутые части тела, обло#
женные льдом.
Если поврежденная конечность теряет чувствительность
и появляются мышечные деформации ниже места поврежде#
ния, т. е. возникают признаки утраты жизнеспособности, то
проводится ампутация конечности. Восстановительная опера#
ция на поврежденных сосудах в таких случаях неэффективна.
В настоящее время при кровотечениях из органов желудоч#
но#кишечного тракта и органов мочеполовой системы широко
применяется методика остановки кровотечения через эндоско#
пические приборы, не прибегая к оперативному вмешательству.
Также в последние годы распространена методика внутри#
сосудистой остановки кровотечения. Суть этой манипуляции
заключается в том, что внутрь магистрального сосуда, идуще#
го к органу, вводят эмбол (вещество, закрывающее поврежде#
ние сосуда), приводящий к остановке кровотечения.
Как уже было изложено выше, применяются не только ме#
ханические методы остановки кровотечения, но и физические
или химические.
Физические способы остановки кровотечения представ#
ляют собой воздействие высокой или низкой температуры,
а также тока ультравысокой частоты.
Действие высокой температуры обладает достаточно хорошей
кровоостанавливающей способностью. Наибольшую эффектив#
ность этот метод имеет при повреждении паренхиматозных орга#
нов (печени, селезенки и др.). Механизм процедуры заключается
в накладывании марлевого тампона, пропитанного горячим сте#
рильным физиологическим раствором (температура раствора
50—70 °С) на поврежденный орган, а затем его прижимают к ра#
не в течение 3—5 мин, что останавливает кровотечение.
350
Кроме горячей жидкости, применяют и горячий воздух,
который направляют к кровоточащему участку при помощи
специальных фенов, а также луч лазера, направляемый через
эндоскопические системы на поврежденный участок органа.
Действие низкой температуры также может способствовать
остановке кровотечения в результате развития спазма сосудов,
что приводит к замедлению скорости кровотока, а следова#
тельно, к повышенному образованию тромбов.
Применение тока ультравысокой частоты возможно только
в специализированных хирургических стационарах и производит#
ся специальными аппаратами, которые называются электрокоагу#
ляторами. Эффективность этого метода обусловлена быстрой коа#
гуляцией (сворачиванием) белков крови и тканей самого сосуда.
В основе химических методов остановки кровотечения ле#
жит применение химических веществ, обладающих сосудо#
суживающим действием или увеличивающих свертываемость
крови. В качестве химических препаратов, останавливающих
кровотечение благодаря спазму сосудов, применяются раствор
адреналина, питуитрина и некоторые другие, а также раствор
хлористого кальция.
Однако надо отметить, что применение химических препа#
ратов не является достаточно эффективным методом оконча#
тельной остановки кровотечения.
Биологический метод остановки кровотечения предусмат#
ривает использование биологических препаратов, оказываю#
щих как местное действие в зоне кровотечения, так и общее
действие на свертывающую систему крови.
Местным кровоостанавливающим свойством обладают
ткани организма больного, богатые тромбокиназой: мышеч#
ная ткань, сальник. Тампонада раневой полости мышечной
тканью или сальником вызывает остановку кровотечения.
Кровотечение из небольшой раны может быть остановлено
применением тромбина (сухого белкового препарата плазмы
донорской крови). Приготовленным из сухого тромбина раст#
вором пропитывают фибриновую губку и прикладывают ее
к кровоточащей поверхности паренхиматозного органа во
время лапаротомии.
Местным кровоостанавливающим действием обладают
также фибринная губка, гемостатическая губка (готовится из
плазмы крови с добавлением хлорида кальция), желатиновая
губка (готовится из желатина), а также специальный биологи#
ческий антисептический тампон (БАТ), изготовляемый из
плазмы крови с добавлением желатина, противосвертываю#
щих и антимикробных средств.
Общим кровоостанавливающим свойством обладают пре#
параты, улучшающие свертывание крови в организме больно#
го. К ним относятся кровь человека и ее компоненты.
Известно, что внутривенное капельное медленное введе#
ние больному небольшого количества (100—150 мл) одногруп#
пной крови способствует прекращению кровотечений из не#
больших сосудов.
Для поддержания кровообращения, нарушение которого
возникло в результате кровопотери, необходимо проводить ин#
фузионную терапию (внутривенно вводить жидкость). Инфу#
зионную терапию рекомендуется начинать с введения глюкозо#
солевых растворов (изотонического раствора натрия, глюкозы)
для восстановления объема циркулирующей крови в кратчай#
шие сроки. При повышении артериального давления более 70—
80 мм рт. ст. переходят к переливанию цельной крови.
Хороший кровоостанавливающий эффект оказывает до#
бавление в инфузионную систему препаратов витамина К, на#
пример викасола, и аскорбиновой кислоты.
Одновременно с инфузионной терапией проводится обез#
боливание, применяются сердечные и дыхательные средства.
Если восполнить объем циркулирующей крови невозмож#
но, то используется наложение эластичного бинта на припод#
нятые нижние конечности от основания пальцев до паха. Бла#
годаря данной манипуляции происходят отток крови от
нижних конечностей и улучшение кровоснабжения внутрен#
них органов, обеспечивающих поддержание жизнеспособно#
сти организма. Не более чем через 1 ч бинт должен быть уда#
лен, однако удаление бинта нужно осуществлять параллельно
с внутривенным переливанием крови или плазмозаменителей.
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Носовые кровотечения встречаются достаточно часто.
Считается, что у каждого пятого человека оно было хотя бы
раз в жизни.
352
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]