Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
ражены. Отмечается оглушенность, кратковременные эпизоды
потери сознания, а также вялость, слабость, повышенная утом#
ляемость, апатия. При осмотре ребенка кожные покровы блед#
ные, а при поражении печени становятся желтушными.
Определяется увеличение частоты дыхательных движе#
ний. Частота сердечных сокращений увеличена. Тоны сердца
приглушены, ритмичны. Артериальное давление повышено.
При пальпации живота определяется увеличение и болезнен#
ность печени.
В анализах крови регистрируется увеличение количества
лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, повышение
билирубина и активности трансаминаз.
В анализах мочи выявляется белок, нередко эритроциты
и цилиндры.
При тяжелых формах отравления скрытый период практи#
чески отсутствует. Если сразу после отравления ребенок воз#
бужден, то уже через несколько часов он становится затормо#
женным, вялым, сонливым, апатичным, появляется чувство
страха. Отмечается шаткая походка. Пострадавший дезориен#
тирован во времени и пространстве. При отравлении трихлор#
этиленом отмечается потеря чувствительности лица, языка,
обоняния. Выявляется выраженная головная боль, головокру#
жение, шум в ушах. Постепенно развивается нарушение созна#
ния, вплоть до комы. Тонус мышц и рефлексы резко снижены,
появляются судороги. Кожные покровы бледные, влажные.
Частота сердечных сокращений увеличена. Тоны сердца глу#
хие, нередко аритмичные. При ощупывание живота отмечает#
ся выраженное увеличение печени.
Тяжелая степень отравления приводит к развитию сердеч#
но#сосудистой, дыхательной, печеночной и почечной недо#
статочности.
Неотложная помощь и лечение. При отравлении любой сте#
пени тяжести необходимо срочно транспортировать постра#
давшего в стационар. Прежде всего необходимо вызвать рвоту
самостоятельно или с помощью раствора ипекакуаны, затем
тщательно и неоднократно промыть желудок, лучше всего
в первые полчаса — час после приема отравляющего вещества.
Промывание производится изотоническим раствором хлорида
натрия, до полной прозрачности и исчезновения запаха про#
мывных вод. Также внутрь дают 100—200 мл вазелинового мас#
ла, сорбенты (активированный уголь, лактофильтрум и др.).
433
Затем проводится очистительная клизма и применяются соле#
вые слабительные (при тяжелом отравлении используют каж#
дые 4—6 ч). Важно в последующие дни строго соблюдать дие#
ту: максимально уменьшить в рационе количество жира,
ограничить белки. Основным компонентом питания являются
углеводы (каши, чай, кисели).
При попадании хлорированных углеводородов на кожные по#
кровы их необходимо как можно скорее удалить с помощью там#
пона, смоченного раствором нашатырного спирта, а затем хоро#
шо промыть пораженный участок кожи теплой мыльной водой.
Лечение синдромов заболевания соответствует таковому
при отравлении любыми другими ядовитыми веществами.
При возникновении судорог применяют 0,5%#ный раствор
седуксена (реланиума) в дозе 0,05—0,1 мл/кг внутривенно или
внутримышечно, 25%#ный раствор магния сульфата 0,2 мл/кг
внутримышечно. Если возникает сердечно#сосудистая недо#
статочность, то применяются сердечные гликозиды, а если на#
рушение сердечного ритма — антиаритмические препараты.
Потери воды возмещают благодаря внутривенному введению
глюкозы, физиологического раствора, раствора натрия гидро#
карбоната, нередко добавляются глюкокортикостероиды. Эф#
фективным является использование форсированного диуреза
(применение мочегонных препаратов маннитола, лазикса на
фоне водной нагрузки). При нарушении дыхания назначают
вдыхание увлажненного кислорода, а при неэффективности —
искусственную вентиляцию легких при угнетении дыхания.
При тяжелых отравлениях используются аппаратные методы
очистки крови (гемосорбция, гемодиализ).
Для предотвращения присоединения вторичной инфекции
применяют антибактериальные препараты широкого средства
действия.
ОТРАВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Отравление барбитуратами
К барбитуратам относятся фенобарбитал (люминал), барби#
тал, бензонал, этаминал натрия (нембутал) и другие средства.
434
Развитие отравления барбитуратами обусловлено не толь#
ко дозой препарата, но и его качеством, состоянием функции
почек и печени, а также возрастом ребенка. Дети более чув#
ствительны к действию барбитуратов. Если у взрослого чело#
века 1—2 таблетки являются обычной снотворной дозой, то
для детей она может стать смертельной.
Барбитураты по своей химической структуре являются со#
лями слабой кислоты. Они хорошо всасываются из желудка
и кишечника. Около половины принятой дозы, проходя через
печень, связывается с белками крови, другая же ее часть выде#
ляется в неизмененном виде с мочой. Чем больше содержание
свободных барбитуратов в крови, тем более тяжелые симпто#
мы имеет отравление. У детей младшего возраста процессы
обезвреживания происходят гораздо медленнее, в связи с не#
достаточной выделительной функцией почек.
Барбитураты оказывают психотропное (снотворное, нар#
котическое) действие.
Отравление барбитуратами приводит к угнетению цент#
ральной нервной системы. Нарушается передача нервного им#
пульса.
Клинические проявления при отравлении барбитуратами.
В клинике отравления различают четыре последовательные
стадии.
Сначала у ребенка появляется выраженная апатия, вялость,
заторможенность. Начало отравления проявляется возникно#
вением сна. Однако ребенка еще можно разбудить. Реакция на
сильные раздражители, на свет и рефлексы сохранена. Кожные
покровы и видимые слизистые розового цвета. Частота дыха#
тельных движений снижена, дыхание глубокое, замедленное.
Частота сердечных сокращений и артериальное давление остают#
ся в пределах нормы.
Вторая стадия отравления характеризуется полной утратой
сознания, развивается кома. У пострадавших отсутствует реак#
ция на болевые и звуковые раздражители. Сухожильные
рефлексы снижены, нередко появляются патологические ре#
флексы. Реакция зрачка на свет резко ослаблена, зрачки расши#
рены. Отмечается выраженное снижение мышечного тонуса.
Дыхание становится поверхностным. Тоны сердца приглуше#
ны. Частота сердечных сокращений выше возрастной нормы,
пульс ослаблен. Отмечается снижение артериального давления.
Уменьшается количество выделяемой мочи.
435
Третья стадия характеризуется развитием глубокой комы.
Отсутствует реакция на раздражитель любой силы, отмечается
полная арефлексия (отсутствие рефлексов). Зрачки узкие, на
свет не реагируют. Зрачковый рефлекс исчезает при тяжелых
отравлениях. Нередко отмечается понижение температуры те#
ла. Это связано с торможением процессов обмена веществ, что
приводит к уменьшению теплопродукции, а также с расшире#
нием сосудов кожи, что в свою очередь увеличивает отдачу теп#
ла. При осмотре такого ребенка выявляется выраженная блед#
ность или даже синюшность кожных покровов. Дыхание
нарушается рано. Сначала оно становится редким. Как прави#
ло, появляются патологические типы дыхания (дыхание
Чейн#Стокса) вплоть до его полной остановки в результате па#
ралича дыхательного центра. Тоны сердца глухие, неритмич#
ные. Пульс слабый, практически не определяется. Артериаль#
ное давление резко снижено, что обусловлено гипоксией
(сниженным содержанием кислорода в крови) и токсическим
действием барбитуратов. При отсутствии неотложной помощи
возможно развитие летального исхода. При своевременном
и адекватном лечении прогноз достаточно благоприятный.
Постепенно наступает четвертый, посткоматозный пе#
риод, во время которого длительное время сохраняются эмо#
циональная изменчивость, беспричинная смена настроения,
капризность, депрессия. При осмотре такого ребенка выяв#
ляется шаткая походка и другая непостоянная неврологиче#
ская симптоматика.
Наиболее частыми осложнениями, возникающими в ре#
зультате отравления барбитуратами, являются воспаление лег#
ких, шоковое состояние, нарушение функции почек и печени,
отек мозга и легких.
Неотложная помощь и лечение. При отравлении барбитура#
тами необходимо вызвать врача для оказания квалифициро#
ванной медицинской помощи. Если ребенок находится в со#
знании, то у него нужно вызвать рвоту, а затем промыть
желудок. Промывание желудка осуществляется через зонд теп#
лым изотоническим раствором хлорида натрия и 1—2%#ным
раствором бикарбоната натрия, с введением активированного
угля. При отсутствии сознания проводится интубация. Дается
солевое слабительное для очистки кишечника.
При I—II стадии отравления используется специфический
антидот — 0,5%#ный раствор бемегрида из расчета 1—2 мл на
436
первом году жизни (но не более 10 мл), внутривенно. При бо#
лее тяжелых отравлениях он противопоказан, так как может
привести к появлению судорог. Эффективно применение мо#
чегонных препаратов (маннитол, лазикс) на фоне водно#ще#
лочной нагрузки. Форсированный диурез ускоряет выведе#
ние барбитуратов, а следовательно, улучшает прогноз.
При урежении дыхания или уменьшении его глубины приме#
няют оксигенотерапию (прибавляют кислород к вдыхаемому
воздуху). При полном угнетении дыхания ребенка переводят
на искусственную вентиляцию легких. С целью более бы#
строго выведения токсинов из крови, восстановления вод#
но#электролитного баланса проводится инфузионная тера#
пия. Внутривенно вводится глюкоза, физиологический
раствор, нередко добавляются глюкокортикостероиды.
В более тяжелых случаях проводятся аппаратные методы
очистки крови (гемосорбция, гемодиализ).
Для профилактики развития бактериальной инфекции ды#
хательных или мочевых путей пострадавшим назначают анти#
бактериальные средства.
Отравление наркотическими анальгетиками
К наркотическим анальгетикам относятся морфин, опий,
омнопон, кодеин, этилморфин, промедол, метадон, трама#
дол, фентанил и другие препараты. Частота отравления ле#
карственными средствами данной группы связана с тем, что
морфиноподобные вещества входят в состав не только аналь#
гетиков, но и некоторых противокашлевых и антидиарейных
средств.
Отравление может возникнуть случайно в результате упо#
требления больших доз, слишком частого приема препаратов
или повышенной чувствительности ребенка к данному лекар#
ственному средству, а также может быть намеренным при
приеме наркотических анальгетиков для достижения эйфории
и устранения абстиненции. Абстиненция представляет собой
патологическое состояние, которое возникает после прекра#
щения приема наркотиков у лиц, длительно их принимаю#
щих, и характеризуется появлением выраженной депрессии.
Токсические дозы наркотических анальгетиков колеблют#
ся в широких пределах, что связано с качеством препарата,
а также общим состоянием организма. Известно, что чем
младше ребенок, тем он более чувствителен к лекарственным
средствам.
437
При попадании в организм анальгетики быстро всасы#
ваются и уже через 20—30 мин оказываются в крови в доста#
точно высоких концентрациях, не связанные с белками крови.
Затем препарат поступает в печень, где и происходит его свя#
зывание и обезвреживание, однако около 20% от введенной
дозы остается в свободном виде.
Основным патологическим действием морфиноподобных
веществ является угнетение дыхательного центра, которое
обеспечивается понижением его чувствительности к углекис#
лому газу. Это в свою очередь приводит к урежению дыхатель#
ных движений, вплоть до их полной остановки, и развитию
кислородной недостаточности. Еще одним характерным дей#
ствием наркотических анальгетиков является возбуждение
рвотного центра. Также морфиноподобные вещества угнетают
кашлевой рефлекс и стимулируют блуждающий нерв.
Клинические проявления при отравлении наркотическими
анальгетиками. Первыми признаками отравления являются
повышенная возбудимость ребенка, беспокойство, чувство
дурноты, повышенное слюнотечение, тошнота и рвота. Фаза
эйфории отсутствует, а имеется неприятное ощущение со зри#
тельными и слуховыми галлюцинациями. При осмотре ребен#
ка отмечается покраснение лица, шеи, груди, лицо несколько
одутловато. Появляется зуд кожи. Симптомы возбуждения
быстро сменяются симптомами угнетения. Ребенок становит#
ся вялым, сонливым, крайне спокойным. Постепенно исче#
зают реакции на различные раздражения. Развивается угнете#
ние сознания вплоть до комы. Зрачки узкие, точечные, не
реагируют на свет. Температура тела понижается. Дыхание
становится поверхностным, резко уменьшается частота дыха#
тельных движений с периодическими остановками. Арте#
риальное давление снижается. Выявляется задержка мочеис#
пускания и стула, возникшая в результате спазма гладких
мышц сфинктеров. Нередко возникают общие судороги.
Если имеется хроническая наркотическая интоксикация,
то после прекращения поступления в организм морфинопо#
добных веществ развивается абстиненция. Как уже было из#
ложено выше, абстиненция характеризуется выраженными
симптомами депрессии. К тому же у лиц с хронической ин#
токсикацией отмечается увеличение частоты сердечных со#
кращений, повышенное артериальное давление. Состояние
озноба чередуется с появлением проливного пота. Зрачки
438
у них широкие. Часто выявляется покраснение глазных яб#
лок. Также отмечаются рвота, понос, непроизвольное моче#
испускание, суставные и мышечные боли, схваткообразные
боли в животе.
Формирование химической зависимости может возникнуть
даже у новорожденного ребенка, родившегося от матери, упо#
требляющей наркотические вещества. В таких случаях у ново#
рожденных отмечается синдром «лишения». Клинические
проявления синдрома «лишения» возникают через небольшой
период (от нескольких часов до нескольких дней) после рожде#
ния. У детей появляется повышенное беспокойство, каприз#
ность, нарушение сна. Отмечается повышенный тонус мышц,
ускоренные рефлексы, тремор, мышечные подергивания и да#
же судороги. Выявляется увеличение частоты дыхательных
движений, нарушение дыхания вплоть до полной его останов#
ки. Определяется нарушение терморегуляции — постоянные
колебания температуры тела. У новорожденных отмечается
сниженный аппетит, плохая прибавка массы тела.
Неотложная помощь и лечение при отравлении наркотиче/
скими анальгетиками. Необходимо направление ребенка для
лечения в специализированный стационар. Так как наиболее
опасным при данном виде отравления является угнетение ды#
хательного центра, то первым этапом необходимо восстано#
вить проходимость дыхательных путей и проводить оксигено#
терапию. Ребенка согревают.
Специфическим антагонистом морфина является налок#
сон. Его вводят внутривенно в дозе 0,01 мл/кг каждые 2—
3 мин до появления самопроизвольного дыхания, не более 5—
10 мг. Если налоксон отсутствует, то его можно заменить
1%#ным раствором этамизола в дозе 0,2—1,0 мл/кг внутривен#
но. Если дыхание не восстанавливается, то применяют искус#
ственную вентиляцию легких.
Для ликвидации токсина из желудочно#кишечного тракта
используется промывание желудка, которое следует делать ма#
ленькими порциями раствора перманганата калия, окисляю#
щего морфин. При промывании желудка зондом также прово#
дят и отсасывание его содержимого, с введением сорбентов.
Важным этапом лечения является назначение солевых слаби#
тельных, так как с желчью морфин поступает в кишечник
и происходит вторичное всасывание. Эффективно примене#
ние форсированного диуреза.
439
Для поддержания артериального давления на нормальных
цифрах применяют растворы кофеина или кордиамина из рас#
чета 0,1 мл на первом году жизни. Для устранения судорог ис#
пользуют противосудорожные средства.
Лечение при синдроме абстиненции. Необходима срочная
госпитализация в специализированный стационар. В данном
случае введение налоксона противопоказано.
Принципы лечения схожи с таковыми при остром отравле#
нии наркотическими анальгетиками. Основным этапом яв#
ляется удаление токсинов из организма.
Лечение новорожденных с синдромом «лишения». Назначается
высококалорийное питание 150—200 ккал/кг в сутки. Прово#
дится удаление токсинов из организма ребенка. Применяется
фенобарбитал в дозе 16 мг/кг с постепенным переходом на
поддерживающую дозу — 2—8 мг/кг.
Отравление препаратами железа
Отравление препаратами железа в педиатрической практи#
ке встречается довольно часто, что обусловлено распростра#
ненностью препаратов железа и железосодержащих витами#
нов, которые имеются в домашней аптечке практически
у каждого.
Как и при других видах отравления, смертельная доза колеб#
лется в широких пределах, однако известно, что в результате
одномоментного приема сульфата железа в количестве от 3 до
10 г может развиться тяжелейшая интоксикация.
Попадая в желудочно#кишечный тракт, железо раздражает
слизистую оболочку, что приводит к возникновению рвоты
и поноса. Параллельно с этим большое количество железа вса#
сывается в кровь и закисляет ее. Отмечается патологическое
действие на печень, которое проявляется торможением обра#
зования тромбина и нарушением свертывания крови.
Клинические проявления при отравлении препаратами желе/
за. Первые проявления отравления возникают в период от
30 мин до 2 ч после приема железосодержащих препаратов
внутрь. Появляются тошнота, рвота, нередко повторная или
с примесью крови. Стул жидкий, в кале также определяется
кровь. Отмечается боль в животе, сонливость. Через 6—24 ч
возникает беспокойство. Появляется повышение температу#
ры тела, нарушение функции печени, нередко судороги.
При осмотре кожные покровы пострадавшего бледные. Пульс
частый, слабый. Отмечается снижение артериального давле#
440
ния. Постепенно нарушается сознание, наступает кома и шок.
Иногда по прошествии 3—4 недель после отравления обра#
зуются участки сужения (стриктуры) желудочно#кишечного
тракта.
Диагностика отравления. Основными лабораторными ме#
тодами исследования являются определение общего анализа
крови, уровней глюкозы, электролитов и железа в плазме, же#
лезосвязывающей способности сыворотки. Для регистрации
железосодержащих таблеток осуществляют обзорную рентге#
нографию брюшной полости.
Наиболее достоверным методом является проба с деферок#
самином. Однако она осуществляется только при наличии хо#
тя бы одного из следующих показаний.
1. Большое количество принятого препарата железа и про#
явления отравления не ограничиваются рвотой и поносом.
2. Концентрация сывороточного железа превышает желе#
зосвязывающую способность сыворотки.
3. Отравление сопровождается выраженным повышением
лейкоцитов крови (более 15 000 в 1 мкл) или повышением са#
хара крови (более 150 мг%).
Дефероксамин вводят в дозе 50 мг/кг (максимум — 1 г) вну#
тримышечно. При повышенной концентрации сывороточно#
го железа, которая превышает железосвязывающую способ#
ность сыворотки (т. е. более 500 мг%), моча приобретает
красный цвет.
Неотложная помощь и лечение при отравлении препаратами
железа. Если после интоксикации прошло немного времени
и употребленная внутрь доза железа составляет не меньше
20 мг/кг, то искусственно вызывают рвоту при помощи сиро#
па ипекакуаны. После вызванной рвоты проводят обзорную
рентгенографию органов брюшной полости, на которой выяв#
ляют, все ли железосодержащие таблетки удалены из желудоч#
но#кишечного тракта. Затем для уменьшения всасывания же#
леза проводят промывание желудка 1%#ным раствором
бикарбоната натрия небольшими дозами по 50—100 мл внутрь
(большие дозы могут вызвать резкое повышение натрия в кро#
ви). Бикарбонат натрия переводит поступившее железо в пло#
хо растворимую, а значит хуже всасываемую форму. Активи#
рованный уголь не используют. Проводится внутривенная
инфузионная терапия с целью восстановления объема цирку#
лирующей крови, ликвидации ацидоза, возмещения потерь
441
воды и удаления токсических веществ. Внутривенно вводят
раствор бикарбоната натрия, глюкозу, изотонический раствор
хлорида натрия и другие.
Наиболее эффективным является введение специфическо#
го противоядия — дефероксамина (десферал), который отно#
сится к препаратам микробного происхождения, не содержа#
щим железа. К основным показаниям для его применения
относятся кома, шок, превышение содержания сывороточно#
го железа по отношению к железосвязывающей способности
сыворотки, а также положительная проба с дефероксамином.
В зависимости от клинических проявлений и уровня железа
в сыворотке крови препарат можно вводить внутримышечно
или внутривенно.
Внутривенное введение применяется при коме, резко сни#
женном артериальном давлении и ацидозе. Дефероксамин
вводят в дозе 50 мг/кг внутривенно медленно в течение 4 ч со
скоростью, не превышающей 15 мг/кг/ч. Во всех других слу#
чаях препарат вводят внутримышечно, в дозе для 50 мг/кг
(максимум — 1 г) каждые 4 ч.
После купирования клинических симптомов отравления,
нормализации цвета мочи и содержания железа в сыворотке
крови лечение дефероксамином завершают.
Отравление салицилатами
К салицилатам, или препаратам, содержащим салицилаты,
относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин), метилсали#
цилат, цитрамон и другие лекарственные средства.
Отравление салицилатами является одним из самых рас#
пространенных видов отравлений среди детей в возрасте ме#
нее 5 лет. Летальная доза препарата у детей разного возраста
различна. В литературе описаны случаи смертельного исхода
при приеме 2 г ацетилсалициловой кислоты.
Отравление может возникнуть в результате случайного
приема большой дозы салицилатов или небольшого коли#
чества масла грушанки, содержащего метилсалицилат. При
хроническом отравлении увеличивается частота эпилептиче#
ских припадков и метаболического ацидоза гораздо больше,
чем при однократном приеме большой дозы.
Всасывание салицилатов начинается уже в желудке. Менее
чем через 30 мин препарат обнаруживается в крови и моче. Бо#
лее половины дозы находится в крови в связанном виде. Уро#
вень салицилатов в сыворотке крови достигает максимума че#
442
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]