Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
Первая помощь
1. Необходимо исключить нагрузку на ноги, для этого ре#
бенка нужно переносить на носилках. Это тем более важно,
так как при том же механизме травмы (падение с большой вы#
соты на пятки) часто происходит перелом позвоночника в по#
ясничном и грудном отделах (см. «Переломы позвоночника»).
2. К пятке можно приложить холод.
3. Ребенка доставить к врачу.
Врачебная помощь. При переломах без смещения наклады#
вают гипсовую повязку в форме башмачка, при этом особое
внимание обращают на формирование подошвы повязки, ко#
торая должна полностью повторять форму свода стопы. В слу#
чае если свод недостаточно сформирован, впоследствии мо#
жет развиться плоскостопие. При переломе со смещением
производят вправление его под наркозом. При переломе без
смещения гипс накладывают на 3—5 недель, если смещение
есть — на 6—7 недель. После снятия гипсовой повязки прово#
дят курс физиотерапии, в течение периода от полугода до двух
лет необходимо ношение супинатора (в виде специальных сте#
лек), в течение этого периода необходим контроль детского
ортопеда для исключения развития плоскостопия.
Перелом плюсневых костей
Кости плюсны из всех костей стопы повреждаются чаще
всего. Причиной может стать удар ногой по какому#либо
предмету или, чаще всего, падение тяжелого предмета на ногу.
Проявления травмы. Непосредственно после травмы и в по#
следующем причиняет ребенку беспокойство боль в стопе, не#
возможность наступить на ногу. При осмотре обращают на себя
внимание сильный отек, синюшность, изменение формы тыла
стопы. При ощупывании в месте перелома стопа значительно
болезненна, причем наибольшая болезненность определяется
на тыле стопы, где кость находится ближе к поверхности.
При давлении на соответствующий палец стопы боль появляет#
ся на месте перелома плюсневой кости. Попытки движений но#
гой в голеностопном суставе возможны, хотя и причиняют боль.
Первая помощь
1. Необходимо исключить опору на ногу, для этого можно
пользоваться поддержкой ребенка при ходьбе, использовать
костыли, переносить его на каких#либо приспособлениях.
2. К месту травмы приложить холод.
3. Доставить ребенка к врачу.
323
Врачебная помощь. После проведения осмотра и рентгенов#
ского исследования решают вопрос о необходимости вправле#
ния перелома. При незначительном смещении отломков
кости или при переломах без смещения накладывают гипсо#
вый сапожок на 3—4 недели. В том случае, когда смещение от#
ломков превышает половину диаметра кости, производят
вправление под наркозом. В этом случае срок ношения гипса
удлиняется до 5—6 недель. При переломе плюсневых костей,
как и при переломе других костей стопы, очень важно обра#
щать внимание на правильное формирование подошвы повяз#
ки. При недостаточном формировании свода стопы может
возникнуть плоскостопие.
После снятия гипсовой повязки необходимо проведение
лечебной гимнастики для восстановления мышц стопы и фи#
зиотерапии. В течение полугода после снятия гипса нужно
носить обувь с ортопедической стелькой#супинатором. В не#
которых случаях при переломе со смещением могут использо#
вать скелетное вытяжение за пальцы с использованием спе#
циальных рамок. При отсутствии эффекта от лечения
применяют операцию — сшивание отломков кости с закреп#
лением их металлической спицей.
Переломы костей пальцев
Переломы костей пальцев (фаланг) возникают чаще всего
при ударе ногой по препятствию или при падении на ногу тя#
желого предмета. Часто такие переломы бывают открытыми
и лечение их может затягиваться из#за возможных осложне#
ний (см. «Открытые переломы»).
Проявления травмы. Ребенка беспокоит сильная боль в паль#
це, при ходьбе боль усиливается. При осмотре заметна припух#
лость, синюшность, изменение формы пальца. При наличии
открытого перелома имеется рана в месте перелома, в ней мо#
жет быть видна кость. При ощупывании пальца и при надавли#
вании на его кончик наибольшая боль проявляется в месте пе#
релома.
Первая помощь
1. Исключить нагрузку на палец, для этого можно насту#
пать на пятку. При ходьбе ребенка лучше поддерживать.
2. В случае наличия раны обработать ее, наложить повязку
(см. «Раны»).
3. К месту травмы приложить холод.
4. Доставить ребенка в лечебное учреждение.
324
Врачебная помощь. При переломе без смещения накладывают
гипсовую повязку на стопу от кончиков пальцев до середины го#
лени на 7—10 дней. В случае открытого перелома над раной
оставляют «окно», которое бинтуют независимо от бинтования
гипсовой повязки, ежедневно проводят перевязки. При перело#
мах со смещением под местным обезболиванием проводят вправ#
ление отломков кости, если они не удерживаются после вправ#
ления, приходится их фиксировать проведенной через кожу
спицей. После вправления гипс сохраняют на 8—10 дней.
Вывихи пальцев
При ударе стопой по препятствию, прыжке может возни#
кать вывих в суставах пальцев стопы. При этом наиболее часто
повреждается I палец.
Проявления травмы. Беспокоит боль в пальце, невозмож#
ность движений в нем. При осмотре обращает на себя внима#
ние изменение формы сустава — он искривлен, выглядит уко#
роченным. Палец отечен, может быть заметен кровоподтек.
При ощупывании, попытках движений в поврежденном
суставе боль резко усиливается.
Первая помощь
1. Исключить нагрузку на поврежденную стопу. При ходь#
бе опираться на задние отделы стопы, придерживаясь за взрос#
лого.
2. Не пытаться самостоятельно вправить вывих. Такие по#
пытки, помимо сильных болей, испытываемых ребенком, мо#
гут усилить травму и привести к длительным болям в суставе.
3. К месту травмы приложить холод.
4. Доставить пострадавшего к травматологу.
Врачебная помощь. Под местным или общим обезболива#
нием проводят вправление вывиха. Если происходит вывих
вновь, то выполняют операцию, при которой фиксируют
кости спицей, проведенной через сустав. Гипс накладывают
от кончиков пальцев до нижней трети голени на 2 недели.
Ушибы мягких тканей
Ушибом может сопровождаться любая травма. При этом
возникают множественные кровоизлияния в мягкие ткани
(жировая клетчатка, мышцы).
Проявления травмы. Ребенка беспокоит боль в месте уши#
ба, при осмотре там заметен отек, покраснение или синюш#
ность кожи. Движения в ушибленной части тела умеренно бо#
лезненны.
325
Первая помощь
1. К месту ушиба приложить холод на 2 ч. На следующий
день можно применять местно тепло для более быстрого рас#
сасывания гематомы.
2. Ограничить движения в ушибленной части тела.
3. В случае расположения места ушиба на голове, животе,
пояснице обязательно показать ребенка врачу для исключе#
ния более серьезных повреждений.
Врачебная помощь. Может потребоваться вмешательство
врача при ушибах, сопровождающихся большими кровоиз#
лияниями (гематомами) под кожу или мышцы. Гематома мо#
жет впоследствии нагноиться, поэтому ее удаляют либо
шприцем с последующим наложением тугой повязки и фи#
зиопроцедурами, либо при помощи операции с последующи#
ми перевязками.
ГЛАВА 10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Анемии представляют собой патологические состояния,
характеризующиеся снижением количества гемоглобина
и (или) эритроцитов в общем анализе крови.
Содержание гемоглобина изменяется не только в общем
объеме крови, но и в единице объема крови.
Анемии могут быть не только проявлениями основного за#
болевания, но и являться самостоятельным заболеванием.
По времени развития выделяют следующие разновидности
анемии:
1) врожденные (наследственные);
2) приобретенные (вторичные).
По механизму развития все анемии можно подразделить на
3 группы:
1) постгеморрагические, возникшие в результате кровопотери:
а) острые;
б) хронические;
2) гемолитические, развитие которых обусловлено разруше#
нием эритроцитов:
а) врожденные;
б) приобретенные;
3) дизэритропоэтические, возникновение которых связано
с нарушением костно#мозгового кровообращения.
Постгеморрагические анемии представляют собой патоло#
гическое состояние, приводящее к снижению количества ге#
моглобина и (или) эритроцитов в результате кровопотери.
Различают острую и хроническую постгеморрагическую
анемию.
327
Острая постгеморрагическая анемия
Причины возникновения острой анемии от кровопотери
достаточно разнообразны. К ним относятся внешние травмы
и ранения, характеризующиеся повреждением кровеносных
сосудов или кровотечениями из внутренних органов.
Также повреждение сосудистой стенки может развиваться
в результате язвенной болезни, опухолевого процесса, тубер#
кулезного поражения. Нередко отмечаются спонтанные кро#
вотечения, кровотечения, возникающие на фоне заболева#
ний крови, характеризующихся нарушением свертывающей
системы.
Наиболее часто выявляются кровотечения из внутренних
органов: желудочно#кишечные, почечные, легочные и неко#
торые другие.
У новорожденных детей на первый план выступают родо#
вая травма, кровопотеря при преждевременной отслойке пла#
центы, кровотечения из пуповины, а также кровотечения при
заболеваниях крови.
Самыми опасными являются сверхострые кровотечения,
к которым относятся кровотечения при разрыве аневризмы
аорты или сердца. Эти состояния часто приводят к развитию
летальных исходов.
К симптоматическим проявлениям постгеморрагической
анемии относятся собственно анемические симптомы и симп#
томы коллапса. Коллапс представляет собой резкое снижение
сосудистого тонуса, которое развивается в результате быстрой
кровопотери и приводит к несоответствию количества цирку#
лирующей крови и объема сосудистого русла.
Проявлениями коллапса являются выраженная бледность
кожных покровов с некоторым синюшным оттенком и сли#
зистых оболочек, головокружение, обморочное состояние,
частый нитевидный пульс, снижение температуры тела, хо#
лодный липкий пот, рвота, судороги.
Как правило, первые клинические проявления заболевания
возникают при потере крови более 15% от общего объема цир#
кулирующей крови. Следует заметить, что у детей объем поте#
рянной крови, приводящий к появлению выраженной симпто#
матики, очень невелик. Так, например, для новорожденных
данная величина составляет 30 мл крови, для грудных детей —
100 мл, для детей более старшего возраста — 200—250 мл.
Чем младше ребенок, чем чувствительнее он к кровопотере.
328
Определение степени кровопотери можно рассчитать по
формуле:
К + 44 ґ lg «индекса шока»,
где К — коэффициент, который при желудочно#кишечной
кровопотере равен 27, при полостных кровотечениях — 33,
при повреждениях конечностей — 24 и при поражении груд#
ной клетки — 22;
«индекс шока» представляет собой отношение частоты
сердечных сокращений к величине систолического артериаль#
ного давления.
Показатель объема потерянной крови вычисляется в про#
центах.
При потере 10% объема циркулирующей крови клиниче#
ские проявления отсутствуют или отмечается умеренное уве#
личение частоты сердечных сокращений.
При потере 10—20% выявляется прогрессирующее увели#
чение частоты сердечных сокращений, снижается артериаль#
ное давление, появляются признаки спазма сосудов.
При потере 25—30% крови определяется выраженное уве#
личение частоты сердечных сокращений, еще большее сни#
жение артериального давления. Ребенок становится беспо#
койным. Отмечаются повышенная слабость, потливость.
При осмотре ребенка выявляется бледность кожных покро#
вов и видимых слизистых оболочек. Уменьшается коли#
чество выделяемой мочи.
При потере крови более 40% объема циркулирующей кро#
ви артериальное давление падает ниже 60—70 мм рт. ст.,
частота сердечных сокращений увеличивается на 60—80% от
возрастной нормы. Ребенок становится крайне беспокой#
ным. Увеличивается бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек. Резко снижается количество выделяе#
мой мочи.
Потеря крови в количестве более 50%, как правило, приво#
дит к летальному исходу.
Таким образом, основными проявлениями постгеморраги#
ческой анемии являются:
1) выраженная слабость, повышенное беспокойство, сниже#
ние температуры тела, обморочные состояния;
2) бледность кожных покровов и видимых слизистых оболо#
чек ребенка, сухость и обложенность языка белым налетом,
329
выраженная жажда; кожные покровы липкие от холодного
пота, черты лица заострены;
3) увеличение частоты сердечных сокращений, снижение ар#
териального давления;
4) развивающееся кислородное голодание, которое повреж#
дает центральную нервную систему и органы чувств, в ре#
зультате чего у ребенка резко снижается активность
(вплоть до развития адинамии). Появляются головокруже#
ние, шум в ушах, нарушение зрения (вплоть до полной сле#
поты), что обусловлено повреждением сетчатки при недо#
статке кислорода.
Если больной ребенок принимает вертикальное положе#
ние, то его состояние резко ухудшается. Сразу же усиливает#
ся головокружение, темнеет в глазах, развивается потеря со#
знания.
В развитии постгеморрагической анемии можно выделить
3 фазы: начальную, компенсаторную и терминальную.
Начальная стадия в среднем длится до 24 ч. Она проявляет#
ся снижением объема циркулирующей крови, однако в этот
период содержание эритроцитов и гемоглобина в единице
объема соответствует норме. Из#за уменьшения количества
крови возникает недостаточное поступление кислорода и пи#
тательных веществ к тканям и органам, т. е. развивается цир#
куляторная гипоксия. Из#за постоянного снижение коли#
чества эритроцитов в крови еще более нарушается дыхательная
функция крови и усиливается кислородное голодание, что
оказывает повреждающее действие на все органы и системы,
особенно на центральную нервную систему и органы чувств.
В ответ на это включается комплекс защитно#приспособи#
тельных механизмов. Возникает спазм сосудов, благодаря че#
му объем сосудистого русла начинает соответствовать коли#
честву оставшейся крови. Наступает период компенсации.
Продолжительность этого периода в зависимости от величины
кровопотери составляет от одного до нескольких дней.
Под действием ряда гормонов (ренина, ангиотензина, ан#
тидиуретического гормона) жидкость из клеток и межкле#
точного пространства идет в кровяное русло. Благодаря по#
ступлению в кровеносную систему тканевой жидкости
(лимфы) сосудистое русло приобретает свой первоначаль#
ный объем. Этот процесс называется гидремической (вод#
ной) компенсацией.
330
В результате кровопотери активируется эритропоэтин —
гормон, который стимулирует образование эритроцитов и вы#
ход клеток в кровяное русло. Наступает период костномозго#
вой компенсации.
Наряду с вышеперечисленными изменениями происходит
активация функций печени, особенно белковосинтетической
функции, в результате чего увеличивается количество белков,
повышающих свертываемость крови.
При истощении всех защитных механизмов происходит
срыв адаптации и развивается терминальная стадия.
Изменения со стороны крови зависят от стадии процесса.
Так, во время начальной стадии, несмотря на резкое сниже#
ние количества эритроцитарной массы, цифровые показате#
ли эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови остают#
ся в пределах нормы, т. е. не отражают действительную
степень уменьшения уровня гемоглобина. Это объясняется
наличием в организме депо крови (в подкожной клетчатке,
мышцах, селезенке, печени), благодаря которому непосред#
ственно после кровопотери сосудистое русло пополняется
достаточным количеством зрелых клеточных элементов. Ре#
флекторный спазм сосудов, уменьшая объем сосудистого рус#
ла, даже при сниженном количестве эритроцитов приводит
к тому, что общее содержание эритроцитов в единице объема
крови остается в пределах возрастной нормы. Таким образом,
достоверно установить тяжесть кровотечения не представ#
ляется возможным.
Первые лабораторные признаки анемии, возникшей в ре#
зультате кровопотери, выявляются не сразу, а лишь через 36—
48 ч, т. е. во время наступления фазы компенсации.
Именно в этот период определяется прогрессирующее
уменьшение гемоглобина и эритроцитов в единице объема
крови и во всем объеме крови, однако значения цветового по#
казателя остаются в пределах нормы.
Так, первое время постгеморрагическая анемия носит нор#
мохромный характер.
Через 4—5 дней после возникновения кровотечения, т. е.
в период костномозговой компенсации, в костном мозге на#
чинают образовываться молодые эритроциты — ретикулоци#
ты — в результате повышенной эритропоэтической активно#
сти костного мозга. Молодые эритроциты содержат меньшее
количество гемоглобина, чем зрелые эритроциты, следова#
331
тельно, величина цветового показателя снижается, т. е. ане#
мия становится гипохромной.
В связи с повышенной восстановительной (регенератор#
ной) активностью костного мозга увеличивается количество
и других клеточных элементов. Параллельно с появлением
в крови ретикулоцитов выявляются и молодые формы лей#
коцитов (палочкоядерные, метамиелоциты, редко миело#
циты) на фоне общего увеличения количества лейкоцитов
до 12 000—20 000. В более редких случаях регистрируется не#
продолжительный тромбоцитоз (увеличение количества
тромбоцитов). Одним из первых лабораторных критериев
постгеморрагической анемии является снижение уровня же#
леза в плазме. Если содержание железа в его депо достаточно
велико, то его уровень в плазме крови быстро восстанавлива#
ется. Однако если депо железа истощены, то уровень железа
в плазме остается низким (сидеропения), и формируется кар#
тина гипохромной железодефицитной анемии. Появляется
комплекс метаболических и функциональных расстройств,
развившихся в результате недостаточности железа.
Прогноз исхода острой постгеморрагической анемии напря#
мую зависит от объема, скорости кровопотери, количества крово#
течений и времени оказания медицинской помощи. Чем больше
количество потерянной крови и скорость ее истечения, тем более
неблагоприятен прогноз. Однако даже при массивной кровопоте#
ре прогноз может быть благоприятным, если кровь вытекает из
организма медленно, в течение нескольких дней. Прогноз являет#
ся благоприятным, если медицинская помощь оказана в период
компенсации. Артериальное давление ниже 60—70 мм рт. ст. мо#
жет привести к возникновению тяжелого коллапса, гипоксии,
следовательно, увеличивается частота летальных исходов.
При благоприятном исходе патологические изменения
органов и систем купируются, показатели крови нормали#
зуются. Сроки восстановления нормальной картины крови
колеблются в зависимости от величины кровопотери, инди#
видуальных особенностей организма, способности костного
мозга к восстановлению изначального количества железа
в организме. Если ребенок был изначально ослабленным, то
после однократного небольшого кровотечения патологиче#
ские изменения сохраняются более долгий промежуток вре#
мени. В среднем продолжительность восстановительного пе#
риода колеблется от 5 до 6 месяцев.
332
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]