Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
зрения при перемене взгляда от близких предметов к дальним
и наоборот). Частота сердечных сокращений резко снижена,
имеется выраженная брадикардия, нередко с развитием ат#
риовентрикулярной блокады. Выявляется падение артериаль#
ного давления.
3. Никотинподобный синдром характеризуется присоедине#
нием судорог. У пострадавшего ребенка отмечаются мышеч#
ные подергивания, резкая мышечная слабость (наиболее
опасным является слабость мышечной мускулатуры), нередко
возникают парезы и параличи мышц. Раздражение Н#холино#
рецепторов, напротив, ведет к повышению артериального дав#
ления и учащению частоты сердечных сокращений (в связи
с выделением норадреналина надпочечниками).
4. Экстрапирамидный синдром проявляется тремором
(дрожью) всего тела, появлением судорог.
5. Асфиксический синдром характеризуется присоединением
расстройства дыхания вплоть до возникновения асфиксии
(полной остановки дыхания) и развивается в результате спаз#
ма гладкой мускулатуры бронхов. Возникает угнетение дыха#
тельного центра и слабость дыхательной мускулатуры, что
также приводит к прекращению дыхания.
Преобладание того или иного синдрома зависит от препа#
рата, его дозы, пути введения и возраста ребенка.
Выделяют III степени отравления фосфорорганическими
соединениями.
I. Легкая степень отравления характеризуется появлением
умеренной головной боли, головокружения. Постепенно по#
являются тошнота, повышенное слюнотечение, однократная
рвота, учащение стула. Может выявляться как сонливость
и апатия, так и повышенная психомоторная возбужденность.
При осмотре ребенка определяется бледность кожных покро#
вов, миоз выражен умеренно. Отмечается увеличение частоты
сердечных сокращений. При аускультации тоны сердца при#
глушены, ритмичны.
В зависимости от пути проникновения отравляющего ве#
щества в организм клиническая картина будет иметь свои осо#
бенности.
При легких поражениях осложнений, как правило, не бывает.
II. Отравление средней степени тяжести характеризуется
появлением резкой головной боли, головокружения. Постра#
давший становится крайне неустойчивым в эмоциональном
423
плане, плаксивость сменяется выраженным возбуждением
и даже агрессивностью, которая быстро сменяется вялостью,
апатией. Часто развивается психоз, возникают слуховые или
зрительные галлюцинации, бред. Нарушается сознание. То#
нус мышц снижен. Выявляется нарушение координации
движений, тремор, шаткая походка. Нередко появляется оз#
ноб и повышение температуры тела до 39°. Отмечаются по#
вышенное слюнотечение, упорная тошнота, многократная
рвота, учащение стула. Нередко пострадавший жалуется на
боли в груди и в животе, затрудненное дыхание. При осмотре
ребенка выявляется выраженная бледность кожных покро#
вов, миоз. Определяется увеличение частоты дыхательных
движений, одышка с затрудненным выдохом (экспиратор#
ная). При аускультации легких выслушиваются рассеянные
сухие и влажные хрипы. Частота сердечных сокращений уве#
личена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное
давление повышено. При пальпации живота выявляется уве#
личение и умеренная болезненность печени.
В общем анализе крови регистрируется увеличение ско#
рости оседания эритроцитов, повышение количества лейко#
цитов (лейкоцитоз) и нейтрофилов (нейтрофилез).
При средней степени тяжести основными осложнениями
отравления являются повторяющийся (рецидивирующий)
спазм бронхов, приводящий к развитию дыхательной недоста#
точности, развитие бронхита или пневмонии.
III. Тяжелое отравление фосфорорганическими соедине#
ниями проявляется изменением сознания, вплоть до полной
его утраты и развития коматозного состояния. Отмечается вы#
раженный судорожный синдром, тремор, мышечные подерги#
вания. При осмотре пострадавшего выявляется бледность
кожных покровов с синюшным оттенком. Температура тела
снижается. Выявляется увеличение частоты дыхательных дви#
жений, одышка, с постепенным переходом в поверхностное
дыхание. Если в первые часы после отравления отмечается
увеличение частоты сердечных сокращений и повышение ар#
териального давления, то затем снижение и резкое падение
артериального давления. Может быть непроизвольное отхож#
дение мочи и кала.
Тяжелое течение отравления приводит к развитию большо#
го количества разнообразных осложнений. К наиболее часто
встречающимся осложнениям относятся пневмония, острая
424
сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца, пораже#
ние почек, развитие психозов и невритов.
Имеются особенности клинических проявлений в зависи#
мости от пути проникновения фосфорорганических веществ
в организм.
1. При проникновении фосфорорганических веществ через
желудочно#кишечный тракт скрытый период очень короткий.
Первые клинические проявления возникают уже через 15—
20 мин. Появляются тошнота, обильное слюнотечение, неод#
нократная упорная рвота. Затем присоединяются схваткооб#
разные боли в животе, частый жидкий стул.
2. При ингаляционном пути попадания отравляющих ве#
ществ в организм развиваются поражения легкой, средней
или тяжелой степени тяжести.
При легкой степени поражения первые клинические
проявления отмечаются спустя несколько мин или 1—1,5 ч.
Первыми выявляются симптомы поражения органов дыха#
ния. Выявляются ощущение легкого удушья, затруднение
дыхания. Затем присоединяются признаки нарушения зре#
ния: ощущение сетки или тумана перед глазами, плохая ви#
димость отдаленных или мелких предметов, снижение каче#
ства зрения в темное время суток и при искусственном
освещении.
Нередко пострадавший предъявляет жалобы на боли
в области глазных яблок, головные боли, головокружение,
тошноту, появляется однократная рвота, иногда боли в живо#
те. Ребенок становится беспокойным, возникает ощущение
тревоги, чувство страха, нарушение сна, ночные кошмары.
При осмотре пострадавшего отмечается резкое сужение
зрачков и исчезновение их реакции на свет, спазм аккомода#
ции (хрусталик приобретает более выпуклую форму в резуль#
тате сокращения цилиарной мышцы и расслабления цинно#
вой связки). Кожные покровы чистые, бледные, слизистые
оболочки глаз красные. Из носа отмечается обильное сли#
зисто#серозное отделяемое, повышенное слюнотечение. Ча#
стота дыхательных движений увеличена. При аускультации
легких выслушиваются единичные сухие хрипы по всем легоч#
ным полям. Частота сердечных сокращений несколько увели#
чена (не более чем на 10—15 уд./мин). Артериальное давление
повышено. Выявляется умеренный судорожный синдром: не#
большой тремор век, пальцев.
425
По ведущим клиническим проявлениям выделяют 5 основ#
ных вариантов течения легкого отравления.
1. Миотическая форма с преимущественным нарушением
функции зрения.
2. Диспноэтическая форма, характеризующаяся преобла#
данием расстройства дыхания.
3. Невротическая форма проявляется доминированием асте#
но#депрессивного синдрома.
4. Желудочно#кишечная форма характеризуется преобла#
данием диспепсических расстройств и преимущественным
поражением желудка и кишечника.
5. Кардиальная форма проявляется выраженными клини#
ческими признаками поражения сердца.
При поражении средней степени тяжести клинические
проявления развиваются бурно. Все клинические признаки,
характерные для легкого течения отравления, отмечаются при
отравлении средней степени тяжести. Появляются ощущение
нехватки воздуха, чувство сдавления в груди, нередко боли за
грудиной, боли в животе. Отмечается приступообразный ка#
шель, обильное слюнотечение, повышенное слюноотделение.
Возникает чувство страха, беспокойство. Состояние ребенка
возбужденное, определяется эмоциональная неуравновешен#
ность. При осмотре ребенок занимает вынужденное положе#
ние сидя. Кожные покровы бледные, влажные. Видимые сли#
зистые оболочки влажные, губы синюшные. Зрачки резко
сужены, на свет не реагируют. Наблюдается подергивание от#
дельных мышц лица, конечностей, туловища. Частота дыха#
тельных движений увеличена. Дыхание шумное. При перкус#
сии легких отмечается коробочный оттенок звука. Частота
сердечных сокращений несколько увеличена. Артериальное
давление повышено. Живот при пальпации мягкий, умеренно
болезненный.
Тяжелая степень поражения характеризуется генерализа#
цией процесса. Практически молниеносно развиваются пора#
жение центральной нервной системы и расстройства жизнен#
но важных функций.
Первыми симптомами отравления являются тошнота,
рвота, боли за грудиной, бронхообструктивный синдром. За#
тем присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость.
Появляются мышечные подергивания. Сначала поражается
жевательная мускулатура, затем — конечностей и верхней
426
части туловища. Постепенно усиливается общее двигатель#
ное беспокойство и появляются судороги, имеющие присту#
пообразный характер. Появляется нарушение сознания,
вплоть до развития комы. Рефлексы снижаются или пол#
ностью отсутствуют.
При осмотре пострадавшего выявляются бледные кожные
покровы с синюшным оттенком, нередко покрытые холодным
потом. Зрачки резко сужены, становятся просто точечными,
реакция на свет полностью отсутствует. Видимые слизистые
оболочки влажные. Изо рта выделяется большое количество
слюны и слизи.
Частота дыхательных движений увеличена. Дыхание шум#
ное. При перкуссии легких отмечается коробочный оттенок
звука. При аускультации легких на фоне жесткого дыхания
выслушивается большое количество сухих свистящих и жуж#
жащих хрипов по всем легочным полям. Частота сердечных
сокращений несколько увеличена. Артериальное давление по#
вышено. Живот при пальпации мягкий, болезненный, опре#
деляются спазмированные отделы кишечника. Увеличения
печени не отмечается.
Нередко отмечаются непроизвольные акты мочеиспуска#
ния и дефекации.
Лабораторные данные. В общем анализе крови выявляется
увеличение лейкоцитов и нейтрофилов, снижение лимфоци#
тов и эозинофилов.
В общем анализе мочи регистрируется белок (протеин#
урия), эритроциты (эритроцитурия) и небольшое количество
цилиндров.
На электрокардиограмме отмечаются признаки нарушения
реполяризации миокарда, нарушение атриовентрикулярной
проходимости.
При поступлении фосфорорганических веществ через ко#
жу симптомы интоксикации развиваются медленно, так как
для этого необходимо, чтобы яд всосался. Как правило, пер#
вые клинические проявления отмечаются только через 20—
30 мин после отравления. Первыми признаками являются
мышечные подергивания в месте проникновения отравляю#
щего вещества. Преобладают признаки поражения централь#
ной нервной системы. Судорожный и бронхоспастический
синдромы, как правило, отсутствуют. Поражение сердечно#
сосудистой системы возникает внезапно и часто приводит
427
к смертельному исходу в результате паралича дыхательного
центра.
При попадании капель отравляющего вещества в открытую
рану поражение развивается практически молниеносно.
Неотложная помощь и лечение. Ребенка необходимо срочно
госпитализировать в специализированный токсикологиче#
ский стационар.
При попадании отравляющих веществ через рот их нужно
как можно быстрее удалить. Если ребенок находится в созна#
нии, то проводят промывание желудка через зонд с предвари#
тельным введением вазелинового масла. Промывание произ#
водится теплым изотоническим раствором хлорида натрия
или 1—2%#ным раствором бикарбоната натрия, с введением
активированного угля. При отсутствии сознания предвари#
тельно проводится интубация. Для очистки кишечника дается
солевое слабительное и проводится клизма.
При попадании фосфорорганических веществ на кожные
покровы их как можно скорее удаляют с помощью тампона,
смоченного 10—15%#ным раствором нашатырного спирта,
с дальнейшей обмыванием теплой мыльной водой.
При попадании отравляющих веществ в глаза их необходи#
мо обильно промыть 1%#ным раствором бикарбоната натрия.
Затем необходимо закапать в глаз 2—3 капли 1%#ного раство#
ра атропина сульфата.
Особое место в лечении отравлений фосфорорганически#
ми веществами занимает лечение специфическими антидота#
ми. Они оказывают максимальный эффект при условии как
можно раннего их применения, лучше всего в течение 10—
15 мин после отравления.
В настоящее время наибольшее распространение получили
2 основные группы антидотов.
1. Холинолитики. Препараты, оказывающие угнетающее
влияние на холинреактивные системы, снижают чувствитель#
ность к накопленному ацетилхолину. Они являются функцио#
нальными антидотами.
2. Реактиваторы холинэстеразы. Вещества, обладающие
способностью восстанавливать функцию связанного с отрав#
ляющими веществами фермента холинэстеразы. Они являются
детоксицирующими антидотами, так как, вступая в химиче#
скую реакцию с фосфорорганическими веществами, восстанав#
ливают функциональную активность ферментов.
428
В качестве антидотов наиболее часто применяют следую#
щие препараты.
1. Холинолитики:
а) атропин (0,1%#ный раствор в ампулах по 1 мл (1 мг)). Пре#
парат вводится 0,015 мл/кг подкожно через каждые 15—
30 мин до тех пор, пока не появятся признаки легкой атро#
пинизации (передозировки атропина): покраснение лица,
расширение зрачков, повышенная сухость кожных покро#
вов и слизистых оболочек, охриплость голоса, увеличение
частоты сердечных сокращений. При тяжелых отравлениях
доза препарата может достигать до 20—50 мг. Противопо#
казанием для продолжения введения атропина являются
резкое увеличение частоты сердечных сокращений и явле#
ния психоза;
б) афин (0,1%#ный раствор по 1 мл шприц#тюбик) вводится
внутримышечно по 1—3 мл.
Для всех холинолитиков имеются общие правила исполь#
зования. Вводить препараты необходимо как можно раньше
(через 5—15 мин после отравления), при возврате клиники
отравления необходимо повторное введение. Продолжитель#
ность лечения при легком отравлении составляет 1—2 суток,
при среднетяжелом течении — 3—4 суток и при тяжелом тече#
нии — до 7 суток.
2. Реактиваторы холинэстеразы:
а) дипироксим (15%#ный раствор из расчета 3 мг/кг) вводят
внутривенно или внутримышечно, по показаниям повтор#
но через час;
б) изонитрозин (40%#ный раствор в ампулах по 3 мл) вводят
внутривенно или внутримышечно.
Для всех реактиваторов холинэстеразы также имеются об#
щие правила использования. Антидоты лучше всего действуют
спустя 1—6 ч после отравления (активность антихолинэстера#
зы восстанавливается на 100%), несколько хуже через 7—12 ч
(активность антихолинэстеразы восстанавливается на 30—
40%) и гораздо хуже через 13—24 ч (активность антихолин#
эстеразы восстанавливается на 15—20%). Препараты нельзя
вводить на 2#е сутки после отравления, так как они начинают
взаимодействовать с нормальными ферментами организма,
а не с фосфорорганическими соединениями.
Наиболее эффективным является одновременное исполь#
зование холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы.
429
При развитии судорог применяются 0,5%#ный раствор се#
дуксена (реланиума) в дозе 0,05—0,1 мл/кг внутривенно или
внутримышечно, 25%#ный раствор магния сульфата 0,2 мл/кг
внутримышечно.
При развитии сердечно#сосудистой недостаточности ис#
пользуются сердечные гликозиды (0,06%#ный раствор коргли#
кона из расчета 0,3—0,4 мл внутривенно струйно для детей
в возрасте 4—7 лет и по 0,5—0,8 мл детям старше 7 лет).
При нарушениях сердечного ритма применяют антиаритми#
ческие препараты.
Внутривенно вводится глюкоза, физиологический раствор,
раствор натрия гидрокарбоната, нередко добавляются глюко#
кортикостероиды. Эффективным является применение моче#
гонных препаратов (маннитол, лазикс) на фоне водной нагруз#
ки (форсированный диурез). Форсированный диурез является
эффективным методом для предотвращения отека мозга.
При нарушении дыхания применяют оксигенотерапию,
которую заменяют искусственной вентиляцией легких при
угнетении дыхания.
При тяжелых отравлениях используются аппаратные мето#
ды очистки крови (гемосорбция, гемодиализ).
При развитии отека легких вводят пеногасители (кислород,
пропущенный через 40%#ный этиловый спирт, антифомси#
лан), 2,4%#ный раствор эуфиллина, мочегонные средства.
ОТРАВЛЕНИЕ ХЛОРИРОВАННЫМИ
УГЛЕВОДОРОДАМИ
Отравление техническими жидкостями занимает не по#
следнее место среди всех острых отравлений у детей. Одной из
групп ядовитых технических жидкостей являются хлориро#
ванные углеводороды. Наиболее частыми причинами отравле#
ний можно считать дихлорэтан, тетрахлорметан, трихлорэти#
лен, перхлорэтилен и некоторые др.
Хлорированные углеводороды широко распространены
в быту. Они используются для приготовления дегазирующих
растворов, для обработки кожи перед дублением, для химиче#
ской очистки одежды, в качестве растворов антисептики в ме#
430
дицинской практике и в других целях. По своим физико#хи#
мическим свойствам хлорированные углеводороды являются
бесцветными жидкостями, имеющими специфический запах.
Они нерастворимы в воде, однако хорошо смешиваются с ор#
ганическими растворителями.
Токсичность дозы так же, как и при других отравлениях,
зависит от способа попадания отравляющего вещества в орга#
низм и возраста ребенка. Так, например, смертельная доза
дихлорэтана при попадании в организм через рот составляет
20—100 мл.
Основными путями попадания отравляющих соединений
в организм ребенка являются вдыхание хлорированных
углеводородов (ингаляционный путь), попадание в желудоч#
но#кишечный тракт (алиментарный путь), через кожные по#
кровы (кожно#резорбтивный путь).
При попадании отравляющих веществ через рот уже через
20—24 ч обнаруживается высокая концентрация токсических
веществ в крови. Хлорированные углеводороды хорошо рас#
творяются в жирах и накапливаются в сальнике, мозге, печени
и почках. В процессе разрушения отравляющих веществ обра#
зуются соединения, обладающие еще большим токсическим
действием, чем первоначальное вещество, например хлорэта#
нол, трихлорэтанол, хлоруксусный альдегид, монохлоруксус#
ная кислота и другие.
Выделяются хлорированные углеводороды через легкие
и с мочой.
Патологические изменения в организме развиваются в ре#
зультате следующих эффектов хлорированных углеводородов:
1) угнетение активности дыхательных ферментов, вследствие
чего нарушаются окислительно#восстановительные про#
цессы;
2) гистотоксическое действие, приводящее к угнетению цен#
тральной нервной системы, поражению всех органов, осо#
бенно сердца, печени и почек.
Клинические проявления при отравлении хлорированными
углеводородами. В клинической картине отравления выделяют
три периода: скрытый, мозговых явлений и печеночно#почеч#
ный. Скрытый период в среднем составляет от 1 до 12 ч.
При приеме отравляющего вещества внутрь отмечаются
сильные боли в животе и неукротимая рвота с примесью жел#
чи и крови.
431
При попадании отравляющих соединений в организм ин#
галяционным путем появляется жжение в горле, кашель, чув#
ство стеснения и даже боли в груди.
При попадании отравляющих веществ на кожу развивается
дерматит, сопровождающийся образованием пузырей и участ#
ков некроза.
При любом пути попадания в организм отравляющих ве#
ществ развиваются поражения следующих органов и систем:
1) поражение центральной нервной системы: головная боль,
головокружение, психомоторное возбуждение, схожее
с алкогольным опьянением, которое постепенно сменяет#
ся угнетением и развитием коматозного состояния;
2) поражение желудка и кишечника (гастрит и гастроэнтерит)
проявляется тошнотой, упорной многократной рвотой, не#
редко с примесью желчи или прожилками крови, появле#
нием учащенного жидкого стула со слизью;
3) поражение сердечно#сосудистой системы проявляется раз#
витием острой сердечно#сосудистой недостаточности, со#
провождающейся резким падением артериального давления;
4) поражение печени характеризуется развитием печеночной
недостаточности и проявляется желтушностью кожных по#
кровов и слизистых оболочек, увеличением печени, изме#
нениями в биохимическом анализе крови (повышение
уровня билирубина, азота) и появлением белков (альбуми#
нов) в анализах мочи;
5) поражение почек проявляется развитием почечной недо#
статочности.
Выраженность клинических проявлений обусловлена сте#
пенью тяжести отравлений.
При легкой степени отмечается умеренная головная боль,
головокружение, тошнота, однократная рвота. Общее состоя#
ние ребенка изменяется незначительно, отмечается некоторая
слабость, вялость, а временами беспокойство. Пострадавший
предъявляет жалобы на ощущение жжения в горле, навязчивый
кашель, стеснение в груди. Отмечаются боли в сердце и животе.
На второй неделе после отравления появляются признаки по#
ражения печени.
При средней степени отравления появляется выраженная
тошнота, многократная рвота, учащается стул. Ребенок предъяв#
ляет жалобы на головную боль, головокружение, боли в животе.
Изменения со стороны центральной нервной системы более вы#
432
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]