Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
тельности, недержанием мочи и кала, а впоследствии, после
наступления полового созревания, — импотенцией. Такие
повреждения и их проявления подробно описаны в соответ#
ствующем разделе.
Проявления травмы. После падения или другой травмы ре#
бенок жалуется на боль в спине, что соответствует грудному
отделу позвоночника. Чаще всего именно эта область повреж#
дается, реже — шея и поясница. Ребенок старшего возраста
может, как правило, точно указать на место, где испытывает
боль. Более младшие реагируют на боль плачем, беспокой#
ством. Боль может отдавать в грудь, живот, ноги, руки. В мо#
мент травмы нередко возникает кратковременная остановка
дыхания. При осмотре и ощупывании ребенка можно заме#
тить по ходу позвоночника западение или выпирание одного
из позвонков. При легком надавливании в этом месте боль
резко усиливается. В покое боль сохраняется. Вокруг повреж#
денного позвонка напрягаются мышцы, окружающие позво#
ночник. При повреждении в шейном отделе позвоночника из#
за напряжения мышц шеи ребенок поворачивает голову
вместе с туловищем. В грудном и поясничном отделе напря#
женные мышцы выглядят как валики, располагающиеся вдоль
позвоночника.
Первая помощь. При подозрении на перелом позвоночника
необходимо избегать дополнительной травмы, которую мож#
но причинить ребенку при попытках перевернуть, переложить
его в более удобное положение. Во время таких действий мо#
жет произойти смещение поврежденных позвонков, при кото#
ром возможно повреждение спинного мозга и спинномозго#
вых нервов. Поэтому без крайней необходимости перемещать
ребенка нежелательно. Лучше это делать уже после прибытия
врача. Если ситуация такова, что доставлять ребенка в лечеб#
ное учреждение приходится собственными силами или пре#
бывание его на месте происшествия опасно (например, при
низкой температуре окружающей среды), то необходимо при
перекладывании и транспортировке соблюдать следующие
условия:
1) ребенка желательно перемещать втроем, в крайнем слу#
чае — вдвоем;
2) каждый отвечает за определенную часть тела: первый по#
мощник держит на своих руках голову и плечи, второй —
поясницу и таз, третий — ноги;
293
3) все действия (поднятие, переворачивание, переноска,
укладывание ребенка) должны выполняться одновременно
(«на счет»), так как при несогласованных действиях может
сильно перегибаться позвоночник, что может привести
к повреждению спинного мозга;
4) по возможности уложить ребенка на щит (широкую доску,
столешницу) или жесткие носилки на спину, под место пе#
релома можно подложить невысокий (до 5 см) валик, если
приспособление для переноски (матерчатые носилки и т. п.)
прогибается, то переносят ребенка в положении лежа на
животе, подложив валик под плечи;
5) перевозить, переносить ребенка нужно только в положении
лежа, даже при заверениях его, что уже ничего не болит,
нельзя позволять ребенку садиться, вставать. При несоблю#
дении этого правила также можно усилить повреждение по#
звоночника;
6) при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника
во время перемещения ребенка одна рука человека, удер#
живающего голову, должна располагаться под затылком,
другая — под шейным отделом позвоночника;
7) как и при других повреждениях, можно дать ребенку па#
рацетамол (панадол);
8) в том случае, когда ребенка переносят в положении на жи#
воте, на место перелома можно приложить холод (пакет со
снегом, замороженные продукты, охлаждающий пакет из
автомобильной аптечки);
9) транспорт должен передвигаться осторожно, избегая ко#
чек, ям, резких поворотов.
Врачебная помощь. Ребенок должен быть доставлен в ней#
рохирургическое отделение. В том случае, если нет поврежде#
ний спинного мозга и спинномозговых нервов, он может по#
лучать лечение и в травматологическом отделении детской
больницы. После осмотра врачей (как правило, осматривают
ребенка несколько специалистов) проводят рентгенологиче#
ское исследование, которое позволяет точно установить вид
повреждений. В некоторых случаях, особенно если есть подо#
зрение на повреждение спинного мозга, может проводиться
компьютерная томография или магнитно#резонансная томо#
графия.
При неосложненных переломах обычно проводят лечение
без операции. Ребенок, в зависимости от вида перелома, нахо#
294
дится на постельном режиме в течение 2—8 недель. При этом
проводятся мероприятия по ликвидации искривления — вы#
тяжение грузом за голову специальной скобой, концы которой
погружаются в кости черепа, или петлей#ошейником при пе#
реломе шейных позвонков. При переломе грудных позвонков
вытяжение проводят петлями, проведенными в подмышечных
впадинах. Под место перелома подкладывают валики, оказы#
вающие давление на него. Обязательно с ребенком занимает#
ся методист специальными упражнениями, укрепляющими
мышечный корсет позвоночника. Могут проводиться массаж,
физиопроцедуры. В тех случаях, когда разрушение позвонков
слишком большое и рассчитывать на его восстановление при
этих мероприятиях нельзя, проводятся операции. С помощью
них металлическими скобами, пластинами скрепляют позвон#
ки между собой, предотвращая их смещение и опасность сдав#
ления спинного мозга.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Это грозное заболевание в наше время встречается все чаще
и чаще. Землетрясения, обвалы, оползни, дорожно#транспорт#
ные происшествия, взрывы и обрушения жилых домов — все
эти катастрофы приводят очень часто к синдрому длительного
сдавления, коварному тем, что даже при отсутствии тяжелых
повреждений костей и внутренних органов спустя несколько
дней у ребенка может наступить смерть.
Синдром длительного сдавления возникает при наруше#
нии кровообращения в конечности, попавшей под завал или
оказавшейся длительно в одном и том же положении. Во вре#
мя сдавления и при длительном положении в одной и той же
позе, когда сдавливаются кровеносные сосуды, происходит
уменьшение притока кислорода и питательных веществ к тка#
ням ноги или руки, в первую очередь к мышцам. Через 3—4 ч
клетки организма начинают отмирать, а продукты распада
всасываются в межклеточную жидкость и кровь. После осво#
бождения конечности в общий кровоток поступает и разно#
сится по всему организму огромное количество продуктов
распада ее тканей. Эти вещества — сильнейшие яды для чело#
295
веческого организма. Они начинают повреждать сердце, кро#
веносные сосуды всех органов, головной мозг, печень, почки.
Особенно опасным становится вещество, в больших коли#
чествах содержащееся в мышцах, — миоглобин. Именно он
придает красную окраску мышцам, служит переносчиком ки#
слорода внутри мускулов. Вся беда заключается в том, что он
имеет большие размеры и после выхода из разрушенных
мышц попадает в кровеносные сосуды почек. Из них он вме#
сте с мочой (моча образуется при фильтрации крови в почках)
проникает в мельчайшие выводные канальцы почек и там осе#
дает. Создается препятствие для выхода мочи и ее образова#
нию из крови. Ядовитые и ненужные организму ребенка ве#
щества накапливаются в крови и тем самым усугубляют
повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов. Чем
больше объем поврежденной конечности, тем больше ядов
поступает в кровь, тем тяжелее состояние ребенка, в повреж#
денной конечности из#за скопления большого количества
ядов мельчайшие кровеносные сосуды становятся проницае#
мыми для жидкой части крови. Жидкость проникает внутрь
межклеточных пространств, сдавливает и без того плохо рабо#
тающие кровеносные сосуды, те клетки, которые не погибли
во время сдавления, погибают.
Проявляется эта стадия заболевания тем, что ухудшается
еще больше работа кровеносной системы: снижается еще
больше артериальное давление, пульс становится чаще, нара#
стает чувство нехватки воздуха, конечности, особенно кончи#
ки пальцев, а также губы становятся более бледными, си#
нюшными. Уменьшается количество мочи, она становится
красной. В более тяжелых случаях моча не образуется. Падает
ниже нормы температура тела. Сдавленная рука или нога, на
которой видны вмятины, синяки, начинает на глазах стано#
виться все больше и больше, отек распространяется даже на
неповрежденные участки. Конечность становится бледной,
деревянистой плотности, движения в ней, даже при попытке
их выполнить другими людьми, становятся невозможными.
Боль значительно усиливается. На пораженной руке или ноге
появляются желтые или кровянистые пузыри. Конечность по#
степенно немеет, вплоть до полной потери чувствительности.
Если помощь вовремя не оказана, на коже сдавленной конеч#
ности появляются черного цвета участки омертвения кожи.
При отторжении этих струпов становятся видны омертвевшие
296
мышцы цвета вареного мяса. Если помощь оказана не вовре#
мя, от нарастающего шока и нарушения выделительной рабо#
ты почек ребенок погибает.
Первая помощь
1. Если помощь оказывается непосредственно в месте про#
исшествия, то она должна идти одновременно с работой по
извлечению пострадавшего ребенка из#под завалов или по#
врежденного транспорта.
2. Ребенку, если он находится в сознании и может глотать,
дать выпить любые обезболивающие средства.
3. Для уменьшения воздействия ядовитых продуктов рас#
пада нужно ребенку дать как можно больше жидкости. Лучше,
если это будет минеральная вода или раствор, приготовлен#
ный из питьевой соды и поваренной соли (на 1 л воды добав#
ляют 1 ч. л. соды и 2 ч. л. соли).
4. Ни в коем случае нельзя накладывать жгут на сдавлен#
ную конечность до осмотра врача! Раньше эта мера считалась
очень важной, чтобы предотвратить попадание ядовитых ве#
ществ из поврежденной конечности. От нее пришлось отка#
заться, поскольку жгут ухудшает кровообращение в конечно#
сти и там, где ногу или руку можно было спасти, он лишает
пострадавшего этого шанса. Поэтому жгут должен наклады#
ваться лишь в том случае, если врач принял решение об ампу#
тации поврежденной руки или ноги.
5. Вместо наложения жгута для уменьшения поступления
продуктов распада в общий кровоток пострадавшего ребенка
применяют бинтование пораженной конечности. Обычным
бинтом (а если есть, то эластичным) плотно бинтуют ногу или
руку ребенка от кончиков пальцев до паха или подмышечной
области.
6. Если есть раны, то перед тугим бинтованием наклады#
вают повязку на них (см. раздел «Раны»).
7. В теплое время года сдавленную конечность охлаждают,
чтобы уменьшить всасывание ядовитых веществ и боль.
8. Необходима, даже если нет переломов, иммобилизация
пораженной конечности. Если сдавлена рука, то проще подве#
сить ее на косынку, бинт, ленту, веревку. Если поражена нога,
то ее фиксируют подручными средствами (доски, куски фане#
ры, палки и т. д.) или привязывают к здоровой ноге.
9. Ребенка переносят на носилках или подручных средствах
(щиты, столешницы, двери, доски).
297
10. Для того чтобы улучшить кровообращение в жизненно
важных органах, неповрежденные ноги и руки нужно припод#
нять под углом 90°. При этом кровь из них приливает к голов#
ному мозгу, сердцу, почкам, что может спасти ребенку жизнь,
пока нет возможности вводить кровезаменители внутривенно.
11. Как можно скорее ребенок должен быть доставлен
в ближайшую больницу.
Врачебная помощь. При доставке в лечебное учреждение
продолжают введение обезболивающих и повышающих арте#
риальное давление препаратов, вводят большое количество
кровезамещающих растворов и мочегонных средств внутри#
венно для удаления ядовитых веществ из организма. При на#
растании почечной недостаточности, отсутствии мочи приме#
няют аппарат «искусственная почка». Сеансы очистки крови
на этом аппарате продолжают до восстановления работы по#
чек. Для предотвращения заражения крови и нагноения вво#
дят антибиотики. При нарастании отека приходится произво#
дить длинные надрезы на ноге или руке во избежание
омертвения конечности. В случае если омертвение (гангрена)
уже наступило, выполняют ампутацию конечности.
ОСТЕОМИЕЛИТ
Это заболевание часто встречается у детей. Остеомиелит —
воспаление костного мозга и кости. Вызывается он бактерия#
ми, переносящимися с кровью из других органов ребенка.
Иногда он развивается после травм, при которых в ране нахо#
дится кость (открытые переломы), или при распространении
гнойного процесса с других тканей и органов на кость (заболе#
вания зубов, нагноение пальцев — панариции). Часто причи#
ной проникновения в кровь, а из нее — переноса в кость бо#
лезнетворных микробов становятся хронический тонзиллит
(воспаление миндалин), аденоиды, гнойнички на коже, на#
гноившиеся раны и язвы на слизистых.
Особенностью детского организма является его активный
рост, в том числе растут и кости. Рост костей происходит за
счет ростковых зон, которые имеют свою особую сосудистую
сеть, питающую их. Эти кровеносные сосуды автономны от
298
основного сосудистого русла, несущего кровь всей кости.
Именно в этих сосудах, как в своеобразных «бухтах», оседают
бактерии, которые дают начало воспалительному процессу
в кости — остеомиелиту. Организм ребенка борется с проник#
шей инфекцией — кровь с содержащимися в ней белыми кро#
вяными шариками — лейкоцитами (клетками крови, способ#
ными уничтожать микробы) и антителами (веществами,
способствующими уничтожению бактерий и других микроор#
ганизмов, чужеродных веществ) приливает в большом коли#
честве к пораженной кости. В том случае, когда преимущество
в этой борьбе остается у бактерий, происходит распростране#
ние инфекции и воспалительного процесса по кости. Давле#
ние в ней возрастает, поскольку воспаление и связанное с ним
скопление жидкости происходит в замкнутом пространстве.
При этом сдавливаются кровеносные сосуды, питающие
кость. Те ее участки, к которым кровь не поступает, омертве#
вают. Жидкость, с течением времени ставшая гнойной (спо#
собной разъедать ткани человека), начинает проникать по мик#
роскопическим каналам кости наружу, под надкостницу
(плотная оболочка, покрывающая кость снаружи, питающая
ее поверхностные слои). После прорыва этой оболочки нагное#
ние распространяется на мышцы, жировую клетчатку, а при
расположении вблизи суставов — и на них. Опасность остео#
миелита у детей не только в разрушении костей, других тканей
и органов, а прежде всего в огромном повреждающем дей#
ствии, которое оказывают на весь организм яды, выделяющие#
ся при распаде кости и воспалительном процессе. В первую
очередь страдают головной мозг, печень и почки, сердце
и кровеносные сосуды. Яды (токсины) разрушают их клетки,
эти органы не могут справиться со своей работой. В результа#
те при несвоевременной помощи наступает смерть. Даже
в случае излечения могут сохраняться необратимые измене#
ния в суставах, искривления костей, ухудшение работы внут#
ренних органов.
Проявления заболевания. Остеомиелит начинается внезапно
с головных болей, ознобов, жара, повышения температуры те#
ла до 38—40 °С. Ребенок заторможен, в более тяжелых случаях
происходит полная потеря сознания. Часто на фоне повышен#
ной температуры возникают судороги, тошнота, рвота, одыш#
ка. Аппетит у ребенка отсутствует, его беспокоит головокру#
жение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами. Главное
299
отличие остеомиелита от любой другой инфекции — пораже#
ние конечностей. Именно в пораженном участке кости по#
является боль. Она носит пульсирующий, мучительный харак#
тер, ребенок стонет от боли, не может опираться на больную
руку или ногу. Чаще всего боль ребенка беспокоит в нижнем
отделе бедра, верхней части голени, плече, там же может быть
покраснение, припухлость. Ребенок бледный, слизистые по#
лости рта и языка сухие. Губы, пальцы рук и ног синюшные,
холодные. Может появляться мелкоточечная сыпь из#за мно#
жественных кровоизлияний. Артериальное давление снижено
(90 мм рт. ст. и ниже). Пульс учащен (свыше 100 уд./мин). Ды#
хание частое, поверхностное. Живот вздут, болезнен в подре#
берьях (на уровне селезенки и печени), моча насыщенная,
темная. В некоторых случаях (при снижении артериального
давления ниже 70 мм рт. ст.) моча не выделяется совсем. По#
раженная конечность болезненна при ощупывании воспален#
ного участка, а особенно при поколачивании над ним. Если
пораженный участок кости находится рядом с суставом, то
движения в нем скоро становятся ограниченными, болезнен#
ными, а сам сустав — припухшим, горячим на ощупь, нога или
рука согнута в этом суставе, ребенок придерживает ее здоро#
вой конечностью. При дальнейшем течении заболевания, ког#
да происходит прорыв гноя из кости в окружающие ткани,
боль уменьшается, самочувствие ребенка становится лучше,
но увеличивается припухлость и покраснение в области про#
рыва гнойника.
Первая помощь
1. При появлении ознобов, повышении температуры выше
38 °С нужно принять парацетамол или другое жаропонижаю#
щее средство (при повышении температуры выше этих цифр
велика вероятность появления судорог).
2. Ребенку нужно дать выпить больше жидкости (мине#
ральная вода, соки, компоты). Во избежание рвоты давать
жидкость маленькими глотками, по чайной ложке (жидкость
способствует выведению ядовитых веществ, образующихся
при гнойном процессе).
3. Пораженной конечности необходимо обеспечить покой.
Ребенка при заболевании нижней конечности переносят на
носилках или любом другом приспособлении (щит, доски).
При воспалении костей верхней конечности руку подвеши#
вают на косынке.
300
4. На место наибольшей болезненности прикладывают
холод.
5. Ребенка нужно незамедлительно доставить в больницу.
Врачебная помощь. Лечение начинается с момента посту#
пления ребенка в больницу, желательно в специализирован#
ное отделение детской хирургии, в тяжелых случаях перво#
начальное лечение начинается в реанимации. Обычно на
рентгеновских снимках в первые дни заболевания полезной
информации нет. Поэтому ограничиваются анализами кро#
ви и мочи, электрокардиограммой, чтобы выявить степень
тяжести воспалительного процесса и его влияния на вну#
тренние органы и организм в целом. Внутривенно вводят
препараты, подавляющие размножение микроорганизмов
(антибиотики), и растворы, удаляющие продукты их жизне#
деятельности. Одновременно с этим вводятся вещества, по#
вышающие сопротивляемость организма ребенка (иммуно#
стимуляторы, витамины). В некоторых случаях вводят
препараты крови — плазму (для предотвращения сворачива#
ния крови внутри кровеносных сосудов ребенка) и иммуно#
глобулин (антитела, которые уничтожают микроорганизмы
и которых в момент заболевания у ребенка в крови недоста#
точно). Опасности заражения СПИДом, гепатитом в этом
случае нет, поскольку технология, применяемая при произ#
водстве этих препаратов, полностью исключает попадание
вирусов. При созревшем гнойнике внутри кости ребенку
под наркозом проводят операцию — вскрывают его, а внутрь
кости устанавливают трубочки, по которым ее можно по#
стоянно промывать противомикробными препаратами.
В случае прорыва гноя в рядом расположенные суставы при#
ходится неоднократно шприцем откачивать его и промывать
их антимикробными препаратами.
Движения ребенка после улучшения состояния стремятся
не ограничивать, так как физическая нагрузка способствует
восстановлению кости. Применяют лечебную физкультуру,
массаж, физиопроцедуры.
После выписки ребенок в течение 5 лет должен находиться
под наблюдением детского хирурга. Это важно, так как в неко#
торых случаях остеомиелит может «просыпаться», и тогда
необходимо лечение. При поражении ростковых зон кости
также может быть отставание пораженной конечности в росте,
что тоже может потребовать ортопедического лечения.
301
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Острая сердечная недостаточность — внезапное или бы#
стро прогрессирующее ослабление сократительной функции
миокарда с последующим расстройством кровообращения.
Причина заболевания. Острая сердечная недостаточность —
это синдром, который является тяжелым осложнением при
многочисленных болезнях у детей всех возрастных групп.
У новорожденных и грудных детей острая сердечная недо#
статочность наиболее часто возникает при врожденных поро#
ках сердца, врожденной дисфункции коры надпочечников,
синдроме дыхательных расстройств, нарушении мозгового кро#
вообращения. У дошкольников ее причинами, наряду с врож#
денными пороками сердца, являются неревматические острые
миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии, осложненные ос#
трые пневмонии. У детей старшего возраста, кроме описанных
выше причин, острая сердечная недостаточность возникает при
ревматических пороках сердца, септических эндокардитах, ар#
териальной гипертензии, остром и хроническом гломерулоне#
фрите, системных заболеваниях соединительной ткани, диф#
фузном токсическом зобе, бронхиальной астме.
Следует знать, что острая сердечная недостаточность мо#
жет развиться у практически здоровых детей при чрезмерной
физической нагрузке, отравлении различными химическими
веществами (окисью углерода, сероводородом, парами кис#
лот), поражении электрическим током.
Клиника. У детей острая сердечная недостаточность возни#
кает внезапно, чаще ночью или после физической нагрузки.
Дети просыпаются с ощущением острого недостатка воздуха
(удушья) и страха смерти. Дети старшего возраста принимают
вынужденное положение сидя с опущенными ногами, опира#
ясь руками на кровать, для облегчения дыхания наклоняют
вперед голову. Дети младшего возраста проявляют крайнее
беспокойство, иногда длительно кричат, что обусловлено на#
растающей одышкой, отказываются от груди.
Кожные покровы и слизистые оболочки быстро бледнеют,
затем появляется цианоз лица, губ, кожа покрывается кру#
пными каплями жидкого холодного пота.
Отмечается нарастающая одышка с затрудненным вдохом,
частый сухой кашель. Кашель становится влажным с отделе#
302
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]