Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
солютно не вреден. Наиболее чувствительны к газу теплокров#
ные животные и человек. Однако даже каждый отдельный че#
ловек имеет различную чувствительность к действию оксида
углерода. Так, например, отравление развивается быстрее
у людей с хроническими заболеваниями, после перенесенного
острого заболевания, с тяжелыми анемиями и гиповитамино#
зами. У детей отравление возникает быстрее, чем у взрослых.
Если человек находится в помещении, где концентрация угар#
ного газа составляет 0,15—0,2% более 30 мин, то он получает
токсическую дозу вещества, которая вызывает тяжелые про#
явления отравления всего организма. Когда концентрация
окиси углерода в воздухе повышается до 0,3—0,5%, то она ста#
новится смертельной. Следует заметить, что из организма
угарный газ удаляется достаточно быстро, в течение 5—8 ч яд
полностью выводится.
В организм ребенка угарный газ попадает при вдыхании
воздуха. Затем окись углерода из легких попадает в кровь.
В норме гемоглобин крови в легких соединяется с кислоро#
дом и поставляет его к тканям и органам всего организма.
Однако при отравлении окисью углерода яд, попадая в эри#
троциты крови, сам соединяется с гемоглобином, образуя
патологическое соединение карбоксигемоглобина. Необхо#
димо отметить, что сочетание гемоглобина с окисью углеро#
да в 300 раз устойчивее, чем с кислородом. При отравлении
угарный газ занимает место кислорода, тем самым развивает#
ся кислородное голодание всего организма и токсическое
действие карбоксигемоглобина. Даже небольшое количест#
во оксида углерода во вдыхаемом воздухе приводит к отрав#
лению организма и развитию кислородной недостаточности
(гипоксии). Происходит перераспределение крови, т. е. весь
основной объем крови направляется на поддержание функ#
ций жизненно важных органов, внутренние органы пере#
полняются кровью и возникают кровоизлияния, тромбозы,
отеки.
Если угарный газ связан с 10% гемоглобина, то появляется
клиника отравления, если с 50% — человек теряет сознание,
если с 80% — возникает моментальная смерть.
Таким образом, угарный газ оказывает нейротоксическое
(вызывает повреждение нервной системы), гипоксическое
(снижает содержание кислорода) и гемотоксическое (оказы#
вает патологическое влияние на кровь) действие.
403
Клинические проявления при отравлении угарным газом. Вы#
деляют две типичные и две атипичные клинические формы.
К типичным формам отравления относятся молниеносная
и замедленная.
1. Молниеносное (апоплексическое) отравление окисью угле/
рода возникает в результате действия массивного содержания
газа во вдыхаемом воздухе. Наиболее часто такая форма отрав#
ления наблюдается в промышленности, например взрыв руд#
ничного газа в шахтах.
2. Клинические проявления замедленной формы отравления
оксидом углерода зависят от степени тяжести.
При легкой степени тяжести ухудшается общее состояние
ребенка: появляется ощущение слабости, недомогания, раз#
битости, нередко возникает беспокойство и чувство страха.
Постепенно развивается мышечная слабость, ощущение «ват#
ных ног», несколько нарушается координация движений. Ре#
бенок возбужден, даже эйфоричен, пропадает ориентация во
времени и пространстве. Наиболее типичным проявлением
отравления угарным газом является головная боль. Она очень
сильная, с большей интенсивностью в лобных и височных
областях, выявляется ощущение тугого обруча на голове, го#
лова как бы зажата тисками. Отмечается головокружение,
ослабление слуха, шум в ушах и нарушение зрения. Нередко
появляются тошнота, рвота и боли в животе. Может иметь
место кратковременная потеря сознания (не более 30 с). Ча#
стота сердечных сокращений превышает возрастную норму.
При легкой степени отравления содержание карбоксигемо#
глобина в крови колеблется в пределах от 10% до 30%.
Если прекратить поступление угарного газа в организм,
то клинические проявления проходят и наступает выздоро#
вление.
При средней степени отравления все симптомы усили#
ваются. Сознание пострадавшего нарушается, нередко возни#
кают зрительные или слуховые галлюцинации. Мышечная
слабость резко усиливается, ребенок не контролирует свое те#
ло. Отмечаются подергивания мышц лица и даже судороги.
Выявляется повышение температуры тела до 39—40 °С. При
осмотре ребенка выявляется изменение цвета кожных покро#
вов, на коже появляются розовые пятна. Увеличивается часто#
та дыхательных движений и сердечных сокращений. Арте#
риальное давление несколько снижено.
404
При средней степени отравления содержание карбокси#
гемоглобина в крови колеблется в пределах от 40% до 50%.
При средней степени отравления клинические проявления
сохраняются несколько дней даже на фоне лечения.
При тяжелой степени отравления усиливается судорожный
синдром, появляется состояние комы. Зрачки пострадавшего
расширены, практически не реагируют на свет. Мышцы пол#
ностью расслаблены, рефлексы отсутствуют. Нередко отме#
чаются непроизвольные мочеиспускания и акты дефекации.
Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, на коже
имеются розовые пятна. Дыхание ребенка поверхностное,
неритмичное, часто патологическое.
При тяжелой степени отравления содержание карбоксиге#
моглобина в крови колеблется в пределах от 60% до 70%.
Часто заканчивается летальным исходом в результате па#
ралича дыхательного центра, а следовательно, остановки ды#
хания.
Атипичные формы отравления определяются достаточ#
но редко. К ним относятся синкопальная и эйфорическая
формы.
1. Синкопальная форма (с потерей сознания) характеризуется
развитием выраженного шока. Резко снижается артериальное
давление, возникает недостаточное поступление кислорода
к мозгу (ишемия мозга). Эту форму отравления называют бе#
лой асфиксией.
2. Эйфорическая форма характеризуется развитием у по#
страдавшего эйфории (опьянения), которая затем сменяется
потерей сознания, расстройством функций дыхательной
и сердечно#сосудистой систем. Эта форма наиболее часто
встречается при бытовом отравлении угарным газом.
Методы диагностики отравления угарным газом
Основным методом диагностики является определение
карбоксигемоглобина в крови у пострадавшего. Применяют#
ся качественные и количественные методы оценки. Практи#
чески все качественные реакции основаны на изменении цве#
та крови, содержащей карбоксигемоглобин, в результате
добавления химических соединений (гидрооксида натрия,
сульфата серебра, дистиллированной воды). Количественная
оценка концентрации окиси углерода осуществляется благо#
даря спектрометрическим, фотометрическим, колориметри#
ческим и газоаналитическим методам.
405
Лечение отравления угарным газом. Основным и первым
этапом оказания помощи является прекращение дальнейшего
поступления окиси углерода в организм, т. е. пострадавшего
необходимо срочно вынести за пределы отравленной террито#
рии или использовать специальную дыхательную аппаратуру.
Для восстановления сознания можно использовать нашатыр#
ный спирт.
Даже при кажущемся удовлетворительном состоянии ребен#
ка лучше проконсультироваться с врачом «Скорой медицин#
ской помощи», поликлиники или стационара. При необходимо#
сти пострадавшего ребенка нужно срочно госпитализировать.
Основным методом лечения является длительное вдыхание
увлажненного кислорода (кислородотерапия). Хороший поло#
жительный эффект оказывает введение антидота — 6%#ного
раствора ацизола. Для повышения артериального давления при#
меняют 10%#ный раствор кофеина или кордиамина в количестве
0,1 мл на год жизни. В качестве лекарственного средства, улуч#
шающего тканевое дыхание, используют цитомак (раствор цито#
хрома С) в объеме 4—8 мл внутривенно, капельно. При тяжелом
состоянии ребенка проводится внутривенная инфузионная тера#
пия глюкозой, физиологическим раствором, аскорбиновой кис#
лотой. При необходимости вводят противосудорожные, проти#
воотечные, обезболивающие и другие средства. Введение
наркотических анальгетиков, например морфина, недопустимо,
так как они еще сильнее угнетают дыхательный центр, что может
привести к остановке дыхания.
В тяжелых случаях в условиях стационара проводится ги#
пербарическая оксигенация.
ОТРАВЛЕНИЕ ПАРАМИ БЕНЗИНА,
КЕРОСИНА И СКИПИДАРА
Отравление продуктами перегонки нефти (бензином, ке#
росином и скипидаром) у детей встречается достаточно часто.
Это объясняется широким распространением данных продук#
тов в быту. Продукты перегонки нефти входят в состав раство#
рителей, политур, жидкостей для борьбы с насекомыми и дру#
гих продуктов бытовой химии. Наибольшей опасностью
406
обладает этилированный бензин, в связи с содержанием тет#
раэтилсвинца. Отравление может возникнуть не только при
употреблении жидкости внутрь, но и при вдыхании паров.
Бензин, керосин и скипидар оказывают наркотическое
(психотропное) действие, а также вызывают патологические
изменения в печени, почках, легких.
Клинические проявления при отравлении. Попадание в орга#
низм бензина, керосина или скипидара через рот приводит
к раздражению слизистой оболочки кишечника, в результате
чего возникает тошнота, а затем рвота. Ребенок предъявляет
жалобы на боль и жжение во рту и в животе. Нередко присое#
диняется учащенный, разжиженный стул, повреждения
в области заднего прохода. Чем выше принятая доза, тем ин#
тенсивнее проявляются симптомы. Следует отметить, что
у детей младшего возраста рвота отмечается гораздо чаще, чем
у старших детей. Опасность рвоты заключается в том, что ре#
бенок может вдохнуть рвотные массы, т. е. произойдет аспи#
рация и возникнет вторичное поражение легочной системы.
В данном случае присоединяются боли в груди, одышка, ка#
шель, мокрота с прожилками или примесью крови. Темпера#
тура тела повышается, однако она нормализуется в течение
48 ч после отравления.
При осмотре пострадавшего кожные покровы и видимые
слизистые чистые, сухие, бледные или даже желтушные. Опре#
деляется запах бензина или керосина изо рта. При пальпации
живота отмечается увеличение и болезненность печени. Часто#
та сердечных сокращений увеличена. Артериальное давление
снижено. Нередко развиваются острый психоз, судороги.
При вдыхании паров поражается слизистая оболочка дыха#
тельных путей. Так же, как и при аспирации, при вдыхании
паров появляются кашель, одышка. Мокрота имеет кровя#
нистый характер. При осмотре ребенка кожные покровы блед#
ные, синюшные. При аускультации легких на фоне жесткого
дыхания выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы
по всем легочным полям. Изменения в легких появляются уже
через 15—20 мин после отравления.
При попадании продуктов нефтяной перегонки в организм
любыми путями развивается поражение центральной нервной
системы. У ребенка появляются головокружение, головная
боль. Пострадавший становится возбужденным, однако воз#
буждение постепенно сменяется угнетением. При тяжелых
407
отравлениях появляются судороги, нарушается сознание.
Уменьшается количество выделяемой мочи, вплоть до ее пол#
ного отсутствия. Возникает кома.
Так как бензин оказывает патологическое действие на поч#
ки, возникают изменения в анализе мочи. В моче появляются
белок (в основном альбумины) и эритроциты, в результате
чего моча приобретает красную окраску.
При проведении рентгенографии легких выявляются пато#
логические изменения практически у всех детей. Наиболее ча#
сто регистрируются два варианта.
1. Множественные, округлые, мелкие очаги инфильтра#
ции, имеющие склонность к слиянию и образованию более
крупных очагов. Как правило, такие изменения выявляются
в нижней доле легкого. Такой характер патологических изме#
нений носит название аспирационного.
2. Мелкие очаги инфильтрации, распространенные по бо#
ковым поверхностям легких, не затрагивая нижних отделов.
Такой тип изменений называется отечным.
Полное рассасывание инфильтратов в легких может занять
несколько недель.
Наиболее частыми осложнениями при отравлении бензи#
ном, керосином или скипидаром являются пневмония, эмфи#
зема, ателектаз (в результате закупорки бронхов), отек легких.
В тяжелых случаях возможно развитие летального исхода.
Неотложная помощь и лечение. При любом пути проникно#
вения бензина, керосина или скипидара в организм постра#
давший должен быть срочно госпитализирован в стационар.
Необходим полный физический покой. Ребенка согревают.
Если ребенок проглотил данные вещества, то их необходи#
мо немедленно удалить из желудочно#кишечного тракта. Про#
водят промывание желудка через зонд водой или раствором
хлорида натрия. Зонд лучше всего вводить через нос. Однако
перед этим в желудок через зонд вводят вазелиновое или ка#
сторовое масло в дозе 2 мл/кг, что способствует растворению
бензина и предотвращению вдыхания его паров. Необходимо
использовать сорбенты (активированный уголь, лактофиль#
трум и другие).
Вызывать рвоту или давать ребенку рвотные средства нель#
зя, так как это может привести к аспирации рвотных масс
и развитию тяжелых легочных осложнений. Ребенку делают
очистительную клизму и дают солевое слабительное.
408
При вдыхании паров бензина, керосина или скипидара по#
страдавшего прежде всего необходимо срочно вывести на све#
жий воздух из задымленного данными парами помещения.
При развитии сердечно#сосудистой недостаточности вво#
дят сердечные гликозиды (коргликон). Проводят внутривен#
ную инфузионную терапию в составе 5—10%#ного раствора
глюкозы, физиологического раствора, для более быстрого вы#
ведения токсинов из крови, восстановления водно#электро#
литного баланса проводится инфузионная терапия. В систему
нередко добавляются глюкокортикостероиды. При снижении
артериального давления применяют 10%#ный кофеин 0,1 мл
на первом году жизни или 25%#ный кордиамин 0,1 мл на пер#
вом году жизни внутримышечно.
Для предотвращения бактериальных осложнений исполь#
зуются антибактериальные препараты. При резком снижении
частоты дыхательных движений или уменьшении глубины хо#
роший эффект оказывает вдыхание увлажненного кислорода
(оксигенотерапия). При полном угнетении дыхания и разви#
тии коматозного состояния пострадавшего переводят на ис#
кусственную вентиляцию легких.
ОТРАВЛЕНИЕ КИСЛОТАМИ
Дифференцируют органические и неорганические кисло#
ты. К неорганическим кислотам относятся азотная, серная,
соляная, к органическим — уксусная, щавелевая и др. Острые
отравления детей кислотами встречаются достаточно часто.
Отравления происходят в результате небрежного хранения,
хранения в посуде от пищевых продуктов, содержания кислот
в средствах бытовой химии (абразивные средства для чистки
сантехники, жидкости для чистки металлических изделий,
промышленные отбеливатели), а также преднамеренного при#
ема кислот с целью самоубийства. Среди отравлений кислота#
ми по частоте на первый план выступает уксусная кислота или
уксусная эссенция.
Как правило, отравление кислотами протекает очень тяже#
ло. Однако летальные исходы у детей встречаются достаточно
редко, в среднем они составляют 1—3%. Токсическими или
409
смертельными могут стать следующие дозы после приема их
внутрь: для уксусной кислоты — 20—25 мл, лимонной — 30 г,
азотной — 10—12 мл, серной — 5 мл.
Кислоты относятся к прижигающим жидкостям и вызы#
вают химические ожоги кожных покровов и слизистых обо#
лочек. Развивается химический ожог слизистой оболочки
рта, горла, пищевода, желудка, а иногда и кишечника.
Химический ожог пищевода представляет собой повреж#
дение слизистой оболочки и подлежащих слоев стенки пи#
щевода в результате действия химических веществ, например
кислот. Выраженность повреждения тканей зависит от вида
химического вещества, длительности воздействия и концен#
трации вещества. Ожог развивается в течение первой недели
после приема жидкости внутрь, на второй неделе образуется
кровянистая корочка (формируется грануляционная ткань),
на третьей неделе пораженный участок заменяется соедини#
тельной тканью (склероз, фиброз).
Выделяют три последовательные стадии, или степени, хи#
мического ожога пищевода.
I степень характеризуется повреждением только слизистой
оболочки пищевода. Слизистая краснеет, становится отечной,
повреждается только поверхностный слой. В течение недели
клеточный покров пищевода восстанавливается.
II степень характеризуется более глубоким повреждением
слизистой оболочки, разрушением поверхностного слоя с об#
разованием наложений фибрина. Заживление более длитель#
ное, составляет 2—3 недели и завершается возникновением
нежной рубцовой ткани.
III степень является тяжелой. Она характеризуется по#
вреждением не только слизистого, но и мышечного слоев
пищевода. В результате ожога образуются грубые рубцы, ко#
торые приводят к сужению просвета и вызывают нарушение
проходимости пищевода. На 1—2#й неделе после отравления
иногда присоединяется бактериальная инфекция. Однако
следует заметить, что поражения кислотами имеют мень#
шую глубину повреждения, нежели при отравлении щелоча#
ми. Это объясняется тем, что кислоты взаимодействуют,
нейтрализуя щелочи тканей, разрушают белки клеток, отни#
мая воду, в результате чего образуется сухая корочка, кото#
рая предотвращает дальнейшее, более глубокое поврежде#
ние пищевода.
410
Кислоты наряду с местным прижигающим действием ока#
зывают токсическое действие на кровь, почки, печень, а так#
же общетоксическое действие (резорбтивный эффект) в ре#
зультате всасывания кислот и токсических продуктов, обра#
зующихся при распаде тканей. Наиболее сильное резорбтив#
ное действие оказывают органические кислоты (уксусная
и щавелевая).
Клинические проявления при отравлении кислотами. Первые
клинические проявления отравления обусловлены общеток#
сическим и местным действием на организм химических ве#
ществ. После приема концентрированных кислот внутрь по#
является сильная боль в полости рта, горле, за грудиной (по
ходу пищевода) и в животе. Появляются боли при проглатыва#
нии пищи, нарушение глотания (дисфагия), повышенное
слюнотечение, тошнота, рвота. Как правило, рвота много#
кратная, упорная, болезненная, нередко с примесью крови.
Ребенок может вдохнуть рвотные массы, что приводит к воз#
никновению аспирации и повреждению легочной системы
(некрозу легких и отеку голосовых связок). Отсутствие боли
и ожога во рту не означает, что не поврежден пищевод. При#
соединяется жидкий стул, в кале выявляется кровь. Возникает
выраженный отек гортани и развивается сужение голосовой
щели, в результате чего появляется затруднение дыхания. Из#
меняется голос ребенка. Он становится грубым и даже обез#
звучивается (развивается афония). Нередко развиваются
признаки отека легких: само дыхание становится шумным,
клокочущим, частота дыхательных движений увеличена, воз#
никает одышка, отмечается обильное выделение слизи. Об#
щее состояние ребенка страдает. Он становится беспокой#
ным, особенно в течение первых двух суток. Регистрируется
двигательное и психическое возбуждение. Повышается темпе#
ратура тела. При осмотре ребенка на коже груди, шеи, подбо#
родка выявляются ожоги, имеющие очертания подтеков.
Определяются видимые на глаз поражения слизистой оболоч#
ки рта и глотки. Они становятся отечными, приобретают ярко#
красную окраску, кровоточат. Если имел место ожог азотной
кислотой, то корочка над пораженными участками кожи ста#
новится желтого цвета, соляной или серной кислотами — сна#
чала белого, а затем серого или черного (за счет пропитывания
гематином), уксусной или щавелевой — белого. Корочка
(струп) плотная, затрагивающая неглубокие ткани. Тоны
411
сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокраще#
ний резко увеличена. Артериальное давление повышается. От#
мечается выраженное уменьшение количества выделяемой
мочи за сутки (суточный диурез). Моча приобретает красно#
бурую или темно#коричневую окраску, что связано с разруше#
нием (гемолизом) эритроцитов и выделением гемоглобина
с мочой. При пальпации живота отмечается умеренное увели#
чение и болезненность печени. Появляются признаки пора#
жения печени: кожные покровы и видимые слизистые обо#
лочки приобретают желтушную окраску.
Возможно развитие токсического шока.
Следует отметить, что чем младше ребенок, тем тяжелее
протекает отравление.
Как правило, на 6—10#й день после отравления наступает
период мнимого благополучия.
Температура тела снижается до нормальных цифр. Ребенок
принимает сначала жидкую, а затем плотную пищу. Однако
с 3—4#й недели вновь возникает нарушение глотания в резуль#
тате рубцовых изменений. При этом сначала нарушается про#
цесс прохождения твердой, а затем и жидкой пищи.
В результате отравления кислотами очень часто возни#
кают осложнения, которые делят на ранние, возникающие
на 2—3#и сутки после отравления, и поздние, развивающиеся
на 2—3#й неделе.
К ранним осложнениям относятся:
1) образование сквозного отверстия (перфорация) в пищево#
де или в желудке, что приводит к развитию медиастинита
(воспалительные изменения в медиастинальном простран#
стве), перитонита (воспалительные изменения в брюшной
полости, в результате попадания содержимого желудка);
2) реактивные изменения и воспаление в поджелудочной же#
лезе (панкреатит);
3) воспалительные изменения печени (гепатит);
4) нередко присоединяются бактериальные осложнения (тра#
хеит, бронхит, пневмония).
К поздним осложнениям относятся:
1) пищеводные, желудочные и кишечные кровотечения;
2) стриктура (сужение) пищевода или выходного отдела же#
лудка;
3) ожоговая астения (слабость, недомогание, депрессивное
состояние).
412
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]