Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
рез 2—6 ч после их приема. Стойкий токсический эффект высо#
ких доз салицилатов объясняется их длительным периодом по#
лураспада, который равен 20 ч. Выделяется препарат с мочой.
Салицилаты в токсических дозах оказывают патологиче#
ское влияние на центральную нервную систему, обмен ве#
ществ, печень, желудок и кишечник.
Клинические проявления при отравлении салицилатами.
При отравлении легкой степени тяжести появляется тошно#
та и рвота, как правило, неоднократная. Ребенок предъявляет
жалобы на умеренные боли в животе, головокружение, шум
в ушах, жажду. Определяется усиленное потоотделение. При
объективном осмотре ребенка отмечается выраженное уси#
ление дыхания (гиперпноэ), что объясняется возбуждением
дыхательного центра. Дыхание глубокое, усиленное. Оно
приводит к развитию дыхательного алкалоза (снижение ки#
слотности крови), который постепенно сменяется метаболи#
ческим ацидозом, возникающим в результате накопления
органических кислот и кетоновых тел. Определяется запах
ацетона изо рта.
При тяжелой степени отравления салицилатами также от#
мечается рвота, однако она приобретает упорный характер,
иногда с примесью крови.
Ребенок жалуется на жжение и боль по ходу пищевода
и в эпигастральной области, жажду. Он очень возбужден. По#
является шум в ушах, ослабление слуха. Нередко выявляется
нарушение сознания. Повышается температура тела.
При осмотре пострадавшего также отмечается глубокое,
шумное, учащенное дыхание и усиленное потоотделение.
Кожные покровы розовые или даже красноватые. При пальпа#
ции живота выявляется увеличение печени.
Салицилаты влияют на обмен веществ. Они ускоряют рас#
пад и замедляют образование гликогена, в результате чего по#
вышается уровень сахара в крови (гипергликемия) и моче
(глюкозурия). Так как салицилаты являются антагонистами
витамина К, отмечается нарушение свертывания крови, в свя#
зи с чем в рвотных массах и кале нередко обнаруживается при#
месь крови.
При нарастании симптомов токсикоза выявляются патоло#
гические изменения со стороны центральной нервной систе#
мы. Появляются эпилептические припадки, судороги, бред,
слуховые и зрительные галлюцинации.
443
В тяжелых случаях наблюдается уменьшение выделяемой
мочи, шок, кома.
В зависимости от тяжести состояния отравления салицила#
тами можно разделить на следующие виды.
1. Бессимптомное отравление.
2. Легкое течение отравления: умеренные изменения со
стороны центральной нервной системы.
3. Отравление средней тяжести характеризуется умерен#
ным учащением частоты сердечных сокращений и выражен#
ным возбуждением или угнетением центральной нервной
системы. Однако сознание сохранено.
4. Тяжелые отравления проявляются выраженным увели#
чением частоты сердечных сокращений, судорогами, наруше#
нием сознания.
Клинические симптомы отравления салицилатами появ#
ляются, если доза препарата составляет не менее 150 мг/кг.
Тяжесть отравления определяется концентрацией салицила#
тов в сыворотке крови: уровень 50 мг% характерен для легкой
степени отравления, 50—80 мг% свидетельствует о средней
степени тяжести и 80—100 мг% — о тяжелой.
Диагностика отравления салицилатами. Необходимые ла#
бораторные исследования включают проведение общего ана#
лиза крови, определение концентрации электролитов, глюко#
зы, кетоновых тел в крови, уровня салицилата в сыворотке,
газов и pH крови, а также количества белка, кетоновых тел
и хлорида железа в моче.
Неотложная помощь и лечение отравления салицилатами.
Если концентрация салицилатов в крови менее 50 мг% и симп#
томов интоксикации не наблюдается (не включая легкой ги#
первентиляции), госпитализация не показана. Во всех других
случаях рекомендована срочная госпитализация в стационар.
У ребенка необходимо вызвать рвоту самостоятельно или
путем приема раствора ипекакуаны. Затем желудок промывают
через зонд водой или раствором хлорида натрия. Возможно
использование сорбентов (активированный уголь, лакто#
фильтрум и др.). Повторный прием активированного угля ре#
комендуется при уровне салицилата в сыворотке выше
50 мг%. Ребенку делают очистительную клизму и дают соле#
вое слабительное.
Потери воды возмещают внутривенным введением жидко#
сти, используется методика форсированного диуреза. При ги#
444
погликемии (снижении сахара в крови) вводят глюкозу.
Для более быстрого выведение салицилатов мочу ощелачи#
вают, для чего внутривенно вводят раствор бикарбоната нат#
рия (2—3 мэкв/кг каждые 4—6 ч). Следят за pH мочи и крови.
pH мочи должен находиться на уровне более 7,5. Благодаря
этому период полувыведения препарата уменьшается с 24—36 ч
до 6—8 ч. Также вводят большие дозы калия (3—5 мэкв/кг/сут.).
При повышении температуры тела применяют физические
методы охлаждения (прохладные обтирания). При кровотече#
нии, вызванном снижением тромбина в крови, применяют
витамин K.
При угрожающих жизни, крайне тяжелых состояниях, ког#
да концентрация салицилатов в крови составляет 100—
150 мг%, выраженном уменьшении объема выделяемой мочи
вплоть до ее полного отсутствия, болезнях сердца применяет#
ся аппаратный метод очистки крови (гемодиализ). Относи#
тельными показаниями к проведению гемодиализа являются
неэффективность внутривенного введения раствора бикарбо#
ната натрия, эпилептические припадки и кома.
Отравление антидепрессантами
К трициклическим антидепрессантам относятся ами#
триптилин, хлорпротиксен, левопромазин и другие лекар#
ственные средства. Трициклические антидепрессанты при#
меняются для лечения эмоциональных расстройств. У детей
отравления данными лекарственными средствами встре#
чаются не часто, однако протекают очень тяжело и зачастую
завершаются летально.
Передозировку этих препаратов дети подросткового возра#
ста часто допускают умышленно. У детей раннего возраста
отравления, как правило, протекают при употреблении остав#
ленных без присмотра лекарств. Одновременно могут употре#
бляться и другие лекарственные средства.
У детей раннего возраста тяжелое отравление развивается
при приеме антидепрессантов в дозе 75—100 мг, а доза в 300—
350 мг может стать смертельной.
Препараты группы антидепрессантов быстро всасываются
из желудочно#кишечного тракта, обезвреживаются в печени
и выделяются с мочой. Однако при одномоментном поступле#
нии в организм больших доз препарата они не успевают обез#
вреживаться, в результате чего находятся в организме в сво#
бодном состоянии, вызывая токсические реакции.
445
Клинические проявления при отравлении антидепрессанта/
ми. Симптомы отравления развиваются в течение 4 ч после
приема препарата. Ребенок возбужден. Он предъявляет жа#
лобы на сухость во рту, нередко нарушение зрения, в первую
очередь появляется расширение зрачков. Температура тела
повышена.
При осмотре ребенка отмечается бледность и даже синюш#
ность кожных покровов. Выявляется увеличение частоты сер#
дечных сокращений и дыхательных движений. Артериальное
давление снижается, так как антидепрессанты угнетают сосу#
додвигательный центр. Артериальная гипотония возникает
при уровне антидепрессанта в сыворотке выше 1000 нг/мл.
Определяются мышечные подергивания.
Постепенно появляются нарушение сознания, возбужде#
ние, слуховые и зрительные галлюцинации, вплоть до раз#
вития комы. Иногда наблюдаются эпилептические при#
падки, общие судороги. Регистрируется задержка мочи,
ослабление перистальтики кишечника, в результате чего воз#
никают запор.
Практически постоянными признаками отравления анти#
депрессантами являются изменения на электрокардиограм#
ме. Регистрируется синусовая тахикардия (увеличение часто#
ты сердечных сокращений), выраженные нарушения ритма
(желудочковые аритмии, нарушения проводимости) и расши#
рение желудочкового комплекса QRS более 100 мс.
Неотложная помощь и лечение. Рвотные средства относи#
тельно противопоказаны, так как они могут вызвать эпилеп#
тический припадок и кому. В связи с этим важно тщательно
и неоднократно промывать желудок. Промывание произво#
дится до полной прозрачности промывных вод, лучше всего
изотоническим раствором хлорида натрия. Используют сор#
бенты (активированный уголь, лактофильтрум и другие). За#
тем проводится очистительная клизма и применяются соле#
вые слабительные (при тяжелом отравлении используют
каждые 4—6 ч). При повышении температуры тела применяют
физические методы охлаждения.
Для удаления токсических веществ из крови применяется
методика форсированного диуреза (внутривенное введение
жидкости в сочетании с мочегонными препаратами). Очистка
крови аппаратными методами (гемодиализ и гемосорбция)
малоэффективна.
446
При эпилептических припадках применяют диазепам, а за#
тем — фенитоин или фенобарбитал. Необходимо корректиро#
вать нарушения ритма сердца.
Мониторинг ритма сердца прекращают после исчезнове#
ния симптомов отравления и до восстановления нормальных
показателей электрокардиограммы и затем в течение 24 ч.
При тяжелых нарушениях дыхания применяется вдыхание
увлажненного кислорода и даже искусственная вентиляция
легких.
Отравление ксантинами
К ксантинам относятся теофиллин, эуфиллин, аминофил#
лин и другие препараты. Они оказывают на организм психо#
тропное и нейротоксическое действие. Отравление развивает#
ся при передозировке или при индивидуальной повышенной
чувствительности к данным лекарственным средствам. Ле#
тальными могут оказаться дозы от 20 до 300 мг на кг веса ре#
бенка. Так, лечебная концентрация теофиллина в сыворотке
крови составляет 10—20 мкг/мл. Тяжесть отравления прямо
пропорциональна уровню препарата в сыворотке.
Ксантины мгновенно всасываются из желудочно#кишеч#
ного тракта, обезвреживаются в печени и выделяются с мочой.
Максимальное содержание препаратов в крови выявляется че#
рез 1—5 ч. Препараты длительного действия, например тео#
филлин, могут находиться в организме длительное время.
Клинические проявления при отравлении ксантинами. Пер#
вые проявления отравления возникают через несколько минут
или часов после приема препаратов.
В клинике на первый план выступают симптомы пораже#
ния желудочно#кишечного тракта. Появляются тошнота
и рвота. Постепенно рвота становится частой и даже неукро#
тимой. При попадании в желудочно#кишечный тракт ксан#
тины оказывают местное раздражающее и повреждающее
действие на слизистую оболочку, в результате чего могут воз#
никнуть эрозии и язвы. Это приводит к появлению в рвотных
массах примеси крови, в связи с чем они окрашиваются в ко#
ричневый цвет и становятся похожими на кофейную гущу.
Присоединяется сильная жажда.
Важное место в развитии клинических проявлений отрав#
ления отводится признакам поражения центральной нервной
системы. У ребенка отмечается повышенное возбуждение,
беспокойство, раздражительность, нередко головная боль,
447
головокружение. Постепенно нарушается сознание. Постра#
давший ребенок не узнает родителей, что#то бормочет, разма#
хивает руками, появляются слуховые и зрительные галлюци#
нации. Затем присоединяются подергивание мышц, которое
при тяжелом отравлении переходит в судороги и эпилептиче#
ские припадки. Рефлексы могут быть как повышенными, так
и сниженными. Зрачки расширены, однако реакция на свет
сохраняется. Температура тела повышается. Дыхание стано#
вится частым, поверхностным. Частота сердечных сокраще#
ний увеличена. Часто развивается наджелудочковая тахикар#
дия. Однако у детей угрожающие жизни нарушения ритма
развиваются реже, чем у взрослых. Артериальное давление
снижено.
При остром отравлении угрожающие жизни нарушения
ритма сердца и эпилептические припадки возникают при
уровне ксантинов 80—100 мкг/мл.
При изучении анализов крови выявляется снижение кон#
центрации калия в сыворотке.
Симптомы острого и хронического отравления ксантина#
ми различны. При хроническом отравлении выше риск эпи#
лептических припадков и нарушений ритма сердца.
Неотложная помощь и лечение при отравлении ксантинами.
В первую очередь необходимо удалить препарат из желудоч#
но#кишечного тракта с помощью промывания желудка или
вызывания рвоты. Затем многократно дают активированный
уголь или другие сорбенты, делают очистительную клизму
и назначают слабительные средства. Для оценки эффективно#
сти лечения каждые 4 ч измеряют уровень ксантинов в сыво#
ротке крови. Необходим контроль за состоянием сердечного
ритма. При выраженном повышении температуры тела при#
меняются жаропонижающие средства.
Необходимо обильное, частое, дробное питье. С целью вы#
ведения токсических веществ из организма применяется внут#
ривенная инфузионная терапия в составе раствора глюкозы
или физиологического раствора.
Хороший эффект оказывает оксигенотерапия (вдыхание
увлажненного кислорода), так как при отравлении повышает#
ся потребность тканей к кислороду.
При наличии судорожного синдрома применяются диазе#
пам, фенитоин, фенобарбитал и другие противосудорожные
лекарственные средства.
448
При тяжелом отравлении, высоком уровне ксантинов бо#
лее 80—100 мкг/мл, а также неэффективности лечения прово#
дятся аппаратные методы очистки крови: гемодиализ или ге#
мосорбция.
Отравление жаропонижающими средствами
Отравление парацетамолом. Наиболее часто применяемым
в педиатрической практике жаропонижающим средством яв#
ляется парацетамол (детский панадол, калпол, эффералган,
колдрекс).
Отравления парацетамолом возникают довольно часто, по#
скольку этот препарат есть практически в каждой домашней
аптечке. Отравление развивается при передозировке или при
индивидуальной повышенной чувствительности к данному
лекарственному средству. Токсическим действием на печень
обладают метаболиты парацетамола. При приеме высоких доз
препарата происходит накопление промежуточных продук#
тов, которые взаимодействуют с макромолекулами в печени,
вызывая разрушение клеток печени.
Повреждение печени может возникнуть при однократном
приеме 3 г парацетамола 2—3#летним ребенком (примерно
150 мг/кг). У подростков токсическая доза превышает 8 г.
При передозировке парацетамола страдает печень. Первые
клинические проявления возникают через 12—24 ч после приема
препарата. У ребенка отмечается тошнота, рвота, обильное по#
тоотделение. Через 24—36 ч присоединяется увеличение и бо#
лезненность печени, желтуха.
При изучении биохимического анализа крови выявляется по#
вышение билирубина, аммония. Активность аминотрансфераз
(аланиламинотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) в сыво#
ротке крови увеличивается и достигает максимума на 3—4#е сут#
ки после отравления. Если не развивается печеночная недоста#
точность, то возвращение к норме происходит в течение недели.
Тяжесть отравления парацетамолом нельзя оценить по на#
чальным симптомам. Для определения вероятности повреж#
дения печени необходимо спустя 4 ч после отравления по#
вторно измерить уровень парацетамола в сыворотке крови.
Если через 4 ч после приема концентрация данного вещества
превышает 200 мкг/мл или через 12 ч — 50 мкг/мл, риск по#
вреждения печени очень высокий.
В первую очередь необходимо удалить препарат из желу#
дочно#кишечного тракта. Если с момента приема парацетамо#
449
ла прошло не более 4 ч, то необходимо спровоцировать рвоту
самостоятельно или при помощи сиропа ипекакуаны, а затем
промыть желудок. Сорбенты (активированный уголь) дают не
позднее чем через 4 ч после отравления. В более поздние сро#
ки прием сорбентов малоэффективен. В более поздние сроки
прием активированного угля нужно сочетать с ацетилцистеи#
ном, для предотвращения повреждения печени. Если принята
большая доза парацетамола, то ацетилцистеин назначают
в дозе 140 мг/кг внутрь, затем переходят на поддерживающий
прием — 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 ч. Если в течение 1 ч по#
сле употребления парацетамола возникла рвота, то препарат
дают повторно. Данный препарат применяется в виде 5%#но#
го раствора, приготовляемого непосредственно перед при#
емом. Флакон с раствором необходимо плотно закрыть и хра#
нить на холоде, чтобы уменьшить выделение сернистых
соединений, оказывающих рвотное действие.
Отравление анальгином. Также к часто применяемым жаро#
понижающим средствам относится анальгин. Как правило,
отравление возникает в результате проглатывания плохо хра#
нимого лекарственного вещества, однако нередко дозы аналь#
гина могут быть завышены в процессе лечения различных вос#
палительных заболеваний.
Препарат быстро всасывается из желудочно#кишечного
тракта, обезвреживается в печени и выделяется преимущест#
венно с мочой. Содержание анальгина в крови нарастает в те#
чение первых двух часов после приема препарата.
При легком отравлении у ребенка появляется шум в ушах,
тошнота, рвота. Отмечается общая слабость, понижение тем#
пературы тела.
При тяжелом отравлении анальгином спустя несколько
минут или часов после приема препарата появляется тошнота
и рвота. Ребенок становится заторможенным.
При осмотре пострадавшего отмечается сначала бледность
и синюшность губ, затем лица, ногтевых фаланг, кистей рук.
Зрачки расширены. Температура тела снижена. Отмечаются
изменения со стороны сердечно#сосудистой системы. Частота
сердечных сокращений увеличена. Определяется нарушение
ритма (вплоть до трепетания желудочков), снижение арте#
риального давления. У детей появляется повышенная сонли#
вость, нарушается сознание. Нередко отмечаются судороги,
бред.
450
Очень часто при тяжелых отравлениях нарушается выдели#
тельная функция почек, в результате чего уменьшается выде#
ление мочи.
Одними из наиболее тяжелых осложнений при отравлении
анальгином являются патологические изменения со стороны
крови. Выявляются острый агранулоцитоз (увеличение содер#
жания агранулоцитов), тромбоцитопения (снижение тромбо#
цитов), анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина), ге#
моррагический синдром.
Как и при отравлении другими лекарственными средства#
ми, при отравлении анальгином нужно удалить препарат из
желудочно#кишечного тракта. Прежде всего необходимо
спровоцировать рвоту самостоятельно или при помощи сиро#
па ипекакуаны. Затем проводят промывание желудка через
зонд водой или раствором изотонического натрия. Делают
очистительную клизму и вводят солевое слабительное.
Затем многократно дают активированный уголь или другие
сорбенты, делают очистительную клизму. Необходимо обиль#
ное, частое, дробное питье. Проводится внутривенная инфу#
зионная терапия с целью возмещения потерь воды и удаления
токсических веществ из организма. Применяется методика
форсированного диуреза (внутривенное введение жидкости
в сочетании с мочегонными препаратами).
Необходимо корректировать нарушения ритма сердца.
При наличии судорожного синдрома применяются диазе#
пам, фенитоин и фенобарбитал и другие противосудорожные
лекарственные средства.
Хороший эффект оказывает вдыхание увлажненного кис#
лорода.
Отравление сердечными гликозидами
К сердечным гликозидам относятся препараты наперстян#
ки (дигоксин, дигитоксин), горицвета (адонизид), строфанти#
на, ландыша (коргликон). При применении данных лекар#
ственных средств в лечебных дозах они приводят к увеличению
силы и скорости сокращений миокарда, что объясняется их
прямым действием на сердце. Частота сердечных сокращений
урежается и удлиняется фаза отдыха (диастола) сердца, а также
уменьшается скорость проведения возбуждения.
Передозировка сердечных гликозидов отмечается доста#
точно редко, в результате случайного приема высоких доз или
повышенной чувствительности к препарату.
451
Скорость всасывания в желудочно#кишечном тракте для
каждой подгруппы гликозидов различна. Так, например, ди#
гитоксин всасывается очень медленно, а дигоксин быстро.
Попадая в организм, сердечные гликозиды проявляют способ#
ность к накоплению. Это нужно учитывать при длительном
применении препаратов и при переходе от них к другим со#
держащим сердечные гликозиды препаратам. Данные лекар#
ственные средства при передозировке обладают токсическим
действием на клетки сердца, в результате чего нарушается
транспорт калия и кальция.
Клинические проявления при отравлении сердечными гликози/
дами. Признаки отравления при одномоментном попадании
высоких доз сердечных гликозидов выявляются в течение пер#
вого часа. Если имеется хроническая передозировка препара#
тов, то клинические проявления возникают постепенно.
При попадании в организм препараты непосредственно
действуют на рвотный центр, а также обладают раздражаю#
щим действием на слизистую оболочку желудка, в результате
чего у ребенка пропадает аппетит, появляется тошнота, ин#
тенсивная рвота, нередко с примесью желчи, разжиженный
стул.
Развиваются изменения со стороны центральной нервной
системы. Появляется головная боль, шум в ушах, головокруже#
ние, нарушение сна, депрессивное состояние. Ребенок беспо#
койный. В результате недостаточности кислорода развиваются
двигательное возбуждение, судороги, слуховые и зрительные
галлюцинации. Постепенно появляется нарушение сознания.
Нередко выявляется нарушение зрения в виде извращения
цветного видения, светобоязни (фотофобия), ослабление
остроты зрения, а также двоение в глазах.
Наиболее характерными изменениями при передозировке
сердечными гликозидами являются патологические измене#
ния со стороны сердечно#сосудистой системы. Сначала замед#
ляется частота сердечных сокращений, появляются внеоче#
редные сердечные сокращения (экстрасистолия по типу
бигемений или тригеминий), замедляется проведение им#
пульсов из предсердий в желудочки сердца.
Появляются изменения на электрокардиограмме: удли#
няется интервал P—Q (говорит о нарушении предсердно#же#
лудочковой проводимости), выпадение предсердных зубцов
P, частичный предсердно#желудочковый блок. В связи с по#
452
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]