Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
Причины развития носовых кровотечений различны.
В детском возрасте на первый план выступают травмы (цара#
пины или ссадины, удар, повреждение слизистой оболочки
носа пальцем или каким#либо другим предметом) и хирурги#
ческие операции.
Довольно часто тяжелыми носовыми кровотечениями мо#
гут сопровождаться врожденные или приобретенные хрониче#
ские заболевания:
1) болезни крови или кровеносных сосудов (лейкоз, анемия,
гемофилия, эритремия, лимфома, геморрагические диате#
зы, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.);
2) болезни печени (гепатит, цирроз, хроническая печеночная
недостаточность);
3) болезни почек (гломерулонефрит, хроническая почечная
недостаточность);
4) наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синд#
ром Ослера—Вебера—Рендю);
5) болезни лор#органов (гипертрофия слизистой носа, атро#
фический ринит, полипы, гайморит);
6) инфекционные заболевания (коклюш, корь, острые респи#
раторные заболевания, сыпной и брюшной тифы, грипп
и другие заболевания);
7) артериальная гипертония (повышение артериального дав#
ления).
В ряде случаев причинами носового кровотечения могут
быть инфекционные воспалительные заболевания, инород#
ные тела и новообразования (доброкачественная сосудистая
ангиома или злокачественная опухоль).
К тому же появление кровотечений может быть связано
с приемом антикоагулянтов — препаратов, разжижающих
кровь: гепарина, фраксипарина, варфарина. Некоторые
анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функ#
цию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты
препятствуют склеиванию тромбоцитов, т. е. также способ#
ствуют разжижению крови и могут привести к развитию кро#
вотечения.
Другие причины — слишком сухой воздух, особенно в обо#
греваемом центральным отоплением помещении, перепад ат#
мосферного давления (например, в самолете). Это приводит
к возникновению корочек и изъязвлений слизистой оболоч#
ки. Возможно появление кровотечения при физических на#
353
грузках, выраженном повышении температуры, гипертрофии
слизистой носа, гайморите. Возможны также кровотечения
без видимых причин.
Как правило, носовые кровотечения необильные, кратко#
временные, представляют собой смесь слизи с примесью кро#
ви, и их легко остановить. К счастью, тяжелые профузные
кровотечения, плохо поддающиеся лечению простыми мето#
дами, встречаются гораздо реже. Именно профузные кровоте#
чения являются опасными для жизни, так как могут привести
к массивной кровопотере, резкому снижению артериального
давления, сердечно#сосудистым нарушениям.
Кровотечение может возникнуть из двух областей полости
носа: из передних или задних отделов.
Кровотечение из передних отделов полости носа встре#
чается практически у 80—90% людей. При кровотечении из
передних отделов кровь идет из одной ноздри. Практически
всегда источником кровотечения является сосудистое сплете#
ние передненижней части носовой перегородки, которая но#
сит название зона Киссельбаха. Кровотечение может быть как
венозным, так и артериальным. Венозное кровотечение отме#
чается чаще. При артериальном кровотечении визуализирует#
ся пульсирующая поврежденная артерия.
Кровотечение из задних отделов полости носа отмечается
достаточно редко. При данном виде кровотечения кровь сте#
кает в глотку через хоану (полости, соединяющие нос и глот#
ку) и одновременно выделяется через ноздри. Если имеет
место профузное кровотечение, то кровь вытекает из обеих
ноздрей. Нередко происходит заглатывание крови, и в даль#
нейшем возникает кровавая рвота. Кровь попадает в дыха#
тельные пути, и кровохарканье становится одним из основных
клинических проявлений.
Повторяющееся, многократное носовое кровотечение из
одной половины носа, которое сочетается с затруднением но#
сового дыхания, болью и отеком лица, чаще всего отмечается
при опухоли носа или придаточной пазухи.
Постановка диагноза «носовое кровотечение» обычно не
вызывает затруднений. Прежде всего необходимо тщательно
расспросить родителей ребенка для того, чтобы выявить воз#
можную причину кровотечения. Особенности семейного
анамнеза очень важны при мероприятиях по остановке крово#
течения.
354
Главным этапом постановки диагноза является осмотр ре#
бенка.
Проводят исследование полости носа. При осмотре ребен#
ка важно, чтобы в комнате было хорошее освещение, чтобы
увидеть кровоточащий участок. Лучше всего использовать на#
лобный осветитель или лобный рефлектор, также необходи#
мыми являются обзор (носовое зеркало) и отсос. Благодаря
налобному осветителю руки врача остаются свободными,
и он может одновременно действовать носовым зеркалом
и отсосом.
Для результативного лечения ребенку необходимо обеспе#
чить полный покой и принять положение полусидя с несколь#
ко запрокинутой назад головой. На область носа или затылок
прикладывают платок, смоченный холодной водой, или пу#
зырь со льдом.
У большинства детей, чтобы остановить кровотечение, до#
статочно закапать или распылить в носовой полости сосудо#
суживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и другие
средства). Хорошая эффективность этих лекарственных
средств отмечается при носовых кровотечениях, которые по#
явились после хирургических вмешательств (ринопластики,
пластики носовой перегородки).
Не менее эффективным методом остановки необильного
кровотечения является введение в полость носа тампона из ва#
ты, смоченной перекисью водорода, раствором викасола,
аминокапроновой кислотой или вазелиновым маслом.
Если вышеуказанные способы не оказывают должного
действия, то после предварительной обработки сосудосужи#
вающими веществами и местным анестетиком проводится
прижигание кровоточащего участка. Сужение сосудов сли#
зистой оболочки носа уменьшает выделения из него, что пре#
дотвращает растекание прижигающего вещества. Прижигание
осуществляется специальным зондом, к верхней части кото#
рого присоединен наконечник, состоящий из нитрата сереб#
ра, диаметром 2—4 мм. Нередко прижигание кровоточащего
участка проводится хромовой или трихлоруксусной кислотой.
Обработка проводится максимально осторожно, чтобы не за#
тронуть окружающие неповрежденные ткани, дно носовой
полости и край ноздри. Повреждение окружающих тканей
при данной методике остановки кровотечения сведено к ми#
нимуму.
355
В специализированных отоларингологических стациона#
рах применяется лазерная коагуляция, которая проводится
углекислотным лазером, лазером на жидких красителях.
Если кровотечение не прекращается, прижигание провести
невозможно или все вышеперечисленные методы не оказали
эффекта, то осуществляют переднюю тампонаду тампоном
(ватной турундой), смоченным перекисью водорода, раство#
ром викасола, аминокапроновой кислотой, вазелиновым мас#
лом или мазью с антибиотиком.
Тампон через крыло носа прижимают к носовой перего#
родке и тем самым предотвращают кровотечение. В среднем
турунда в полости носа остается на 10—30 мин.
Также при проведении передней тампонады носа использует#
ся марлевая турунда, которую пропитывают мазью с антибакте#
риальным средством. Перед введением тампона лучше наложить
гемостатические пластинки, которые помещают непосредствен#
но на кровоточащий участок, а уже поверх них послойно уклады#
вают марлевую турунду. Давление на поврежденный участок
слизистой оболочки должно быть достаточно сильным, но в то
же время не травмирующим. Тампон находится в носовой поло#
сти от 1 до 3#х суток. Главное — не оставлять тампон в носу более
2#х суток, так как могут возникнуть пролежни. После удаления
тампона ребенку запрещают сморкаться или удалять корочки из
носа в течение 3—5 дней. При наличии корочек в носу рекомен#
дуют смазывать слизистую оболочку носа вазелиновым или дру#
гим маслом, 0,5%#ной ртутной мазью.
Для профилактики осложнений в полости носа назначают
антибиотики.
Следует знать, что если в недавнее время больной перенес
операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику или
другие операции на ЛОР#органах), то тампонада носа может
свести ее результаты на нет. В данном случае важно информи#
ровать хирурга, оперировавшего больного, о проведенной ма#
нипуляции. При массивной кровопотере тампонада носа яв#
ляется необходимой процедурой.
При повторном кровотечении необходимо снова прижечь
кровоточащий участок и повторить переднюю тампонаду но#
са. В ряде случаев применяют гальванокаустику.
Заподозрить кровотечение из задних отделов полости носа
можно, если в случае проведения передней тампонады носа
кровь все же поступает в глотку.
356
Наиболее частыми источниками кровотечения являются
клиновидно#небные сосуды, расположенные на задней части
перегородки, а именно на латеральной стенке полости носа на
границе нижнего носового и носоглоточного ходов (венозное
сплетение Вудраффа), и решетчатые сосуды (задневерхняя
часть перегородки). А также если имела место операция на но#
совой перегородке, то возможно развитие кровотечения из
рассеченной кости или самой перегородки.
Основным способом остановки кровотечения из задних отде#
лов носа является метод задней тампонады. Для этого исполь#
зуется ватный тампон, который закрывает хоану и предотвращает
смещение марлевой турунды из передних отделов носа в глотку.
Перед проведением тампонады носа нужно убедиться
в проходимости дыхательных путей. Проводится данная ма#
нипуляция только врачом, который владеет техникой интуба#
ции, так как в любой момент может нарушиться проходимость
дыхательных путей.
Произвести заднюю тампонаду полости носа можно двумя
способами.
1. Классический способ задней тампонады носа заключает#
ся в следующем: марлевый тампон завязывают крест#накрест
с помощью двух нитей. Затем один конец нитки отрезают,
а три оставляют. Слизистую оболочку полости носа и задней
стенки глотки обрабатывают местными анестетиками, после
чего вводят седативные средства (если кровообращение и ды#
хание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Ко#
нец катетера выводят через рот наружу и привязывают к нему
тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном
направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мяг#
кое небо и прижимают к хоане. После этого проводят перед#
нюю тампонаду носа по вышеописанной методике марлевой
турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний там#
пон необходим, так как он выполняет функцию барьера, ко#
торый препятствует попаданию турунды в носоглотку. Две
нити, которые вывели через нос, завязывают над марлевым
тампоном. Третью нить прикрепляют лейкопластырем к ще#
ке. Она предназначена для удаления тампона.
Проведение задней тампонады носа классическим методом
является достаточно сложной процедурой, и ее должен прово#
дить только врач, хорошо знакомый со строением и располо#
жением органов, сосудов и нервов головы и шеи.
357
2. Гораздо более простой метод проведения задней тампонады
носа с использованием катетера Фоли. Для этого используется ка#
тетер с баллончиком объемом 30 мл, который вводят в носоглот#
ку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытя#
гивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны).
Если баллончик полностью не закрыл просвет хоаны, то добав#
ляют еще физиологический раствор. Затем проводят переднюю
тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с анти#
биотиком. Баллончик с жидкостью препятствует попаданию ту#
рунды в носоглотку. Катетер должен располагаться не вплотную
к ноздре, а свободно, так, чтобы не вызвать ее некроз.
В настоящее время в отделениях и травматологических
пунктах широкое распространение получили внутриносовые
контурные баллоны, которые состоят из двух баллонов — зад#
него, выполняющего функцию заслонки, и переднего,
необходимого для придавливания источника кровотечения.
Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как
классическая задняя тампонада.
После проведения задней тампонады носа больного госпи#
тализируют в специализированный стационар для наблюде#
ния, так как могут возникнуть кислородная недостаточность
(гипоксия), токсический шок, возобновление кровотечения.
Пострадавшему назначают седативные средства, антибиоти#
ки, вдыхание увлажненного кислорода.
Если носовые кровотечения повторяются или не прекра#
щаются после проведения передней и задней тампонады носа,
то проводится перевязка крупного сосуда. Эта манипуляция
проводится в специализированных стационарах.
При кровотечении из задненижних отделов полости носа
перевязывают ветви верхнечелюстной или наружной сонной
артерии выше места отхождения верхней щитовидной арте#
рии. Второй способ является менее эффективным из#за хоро#
шо развитого коллатерального (обходного) кровообращения.
В более тяжелых случаях, если источник кровотечения рас#
положен выше средней носовой раковины, проводят разрез
полукругом на медиальной стенке глазницы и перевязывают
переднюю и заднюю решетчатые артерии. Данная процедура
называется «наружная этмоидэктомия».
В случае если даже перевязка вышеуказанных сосудов оказа#
лась неэффективной, то проводится ангиография (исследова#
ние сосудов) и затем перевязывается верхнечелюстная артерия.
358
Основным критерием эффективности кровоостанавли#
вающих мероприятий является отсутствие стекание крови по
задней стенке глотки.
Наряду с местным применяется и общее лечение. С целью
остановки кровотечения внутрь или внутривенно применяют
5—10%#ный раствор хлорида кальция, 1%#ный раствор ами#
нокапроновой кислоты, 1%#ный раствор викасола.
Крайне редко, при сильном кровотечении и большой кро#
вопотере, переливают капельно внутривенно кровь.
Нередко появление кровотечений может быть связано
с приемом антикоагулянтов, в данном случае необходимо
прервать лечение.
Для остановки носового кровотечения требуется лечение,
направленное на нормализацию свертывания крови.
Профилактика заключается в лечении основного заболева#
ния, которое сопровождается длительным носовым кровоте#
чением. Запрещается физическое перенапряжение.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НОСОГЛОТКИ
Остановка кровотечения из носоглотки осуществляется по
такой же методике, как и остановка кровотечения из задних
отделов полости носа, т. е. при помощи задней тампонады.
В данном случае отличительной особенностью является то,
что вводимый в носоглотку тампон должен иметь более круп#
ные размеры и закрывать всю полость носоглотки. Размеры
тампона должны соответствовать размеру ногтевой фаланги
большого пальца ребенка, которому производится задняя там#
понада. Продолжительность нахождения тампона в носоглот#
ке может составлять от 1 до 2#х суток.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ РОТОГЛОТКИ
Кровотечение из ротоглотки очень легко диагностиро#
вать, так как кровоточащий участок хорошо видно. При со#
359
судистом кровотечении перевязывают кровоточащий сосуд.
При невозможности перевязки сосуда используют порошок
перманганата калия для припудривания им области кровоте#
чения.
Не менее простым методом остановки кровотечения яв#
ляется тампонада. Для этого необходимо просто придавить
марлей или ватой на 5—8 мин место кровотечения. Как прави#
ло, этого бывает достаточно.
Можно применить гемостатическую (кровоостанавливаю#
щую) губку, тромбин, 3%#ный раствор перекиси водорода,
плазму, сыворотку крови.
В специализированных стационарах применяют такие ме#
тоды остановки кровотечения, как ушивание небных дужек,
наложение зажима Микулича и др.
В более редких случаях кровоточащий участок глотки при#
жигают 10—20%#ным раствором нитрата серебра, танина,
трихлоруксусной кислотой, используют гальванокаустику или
хирургическую диатермию кровоточащих участков. В послед#
ние годы с целью остановки кровотечения широко применяют
криолечение (лечение низкими температурами).
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГОРТАНОГЛОТКИ
Гортаноглотка анатомически более неудобна для выявле#
ния кровоточащего участка и оказания медицинской помощи.
Однако и здесь используют те же средства, что и в других отде#
лах глотки.
Если имеют место кровотечения, угрожающие жизни ре#
бенка, то проводится временное пережатие общей сонной ар#
терии на стороне кровотечения.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГОРТАНИ
Кровотечения из гортани встречаются гораздо реже. Наи#
более частыми причинами возникновения кровотечения яв#
360
ляются эрозивные или язвенные образования различного про#
исхождения, опухоли, расширение мелких вен.
К факторам, приводящим к возникновению кровотечения,
относятся кашель, перенапряжение голосовых связок, повы#
шенная физическая нагрузка, наклоны головы вперед и вниз.
Одним из основных этапов лечения кровотечения из горта#
ни является соблюдение полного голосового покоя. При уме#
ренных кровотечениях проводится вдувание вяжущих порош#
ков танина, висмута и других средств.
В тяжелых случаях применяется трахеотомия с последую#
щей тампонадой гортани.
Крайней мерой является перевязка наружной сонной арте#
рии с одной или обеих сторон.
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Легочное кровотечение представляет собой выделение из
дыхательных путей значительного количества крови. Легоч#
ное кровотечение у детей отмечается редко. От легочного кро#
вотечения следует отличать кровохарканье, так как при нем
выявляется только примесь крови в мокроте.
Наиболее частыми причинами появления легочных крово#
течений являются:
1) инфекционные заболевания: грипп, парагрипп, коклюш,
туберкулез (развиваются очаги казеозного некроза, участки
разрушения легкого);
2) заболевания респираторного тракта: бронхит, пневмонии,
особенно деструктивные или хронические, бронхоэктати#
ческая болезнь, легочный гемосидероз, хронические гной#
ные заболевания легких, инфаркт легкого и ряд других за#
болеваний;
3) легочные паренхимы: бронхогенный рак (растущий из
бронхов), бронхоэктазы (изменения формы, расширение
и деформация мелких бронхов), абсцессы (локальные
гнойные очаги) легкого;
4) некоторые грибковые поражения легких, например акти#
номикоз;
5) травма грудной клетки;
361
6) инородные тела в дыхательной системе;
7) заболевания сердечно#сосудистой системы: митральный
стеноз, аневризматическое расширение вен, легочная ги#
пертензия;
8) глистные инвазии, например аскаридоз;
9) прием некоторых лекарственных препаратов, снижающих
свертываемость крови.
Все легочные кровотечения в зависимости от причины воз#
никновения можно разделить на две большие группы: первич#
ные и вторичные.
Первичные кровотечения развиваются при заболеваниях
дыхательной системы. Наиболее частыми причинами разви#
тия первичных кровотечений являются легочная гипертензия
и поражение непосредственно легочной ткани. Следует заме#
тить, что первичная легочная гипертензия отмечается доста#
точно редко и причины ее возникновения до сих пор не из#
вестны. Основным механизмом, приводящим к развитию
гипертензии, является повреждение артериол (мелких сосу#
дов, содержащих артериальную кровь), артериальных сосудов
малого круга кровообращения.
Вторичная легочная гипертензия возникает на фоне каких#
либо заболеваний. Наиболее часто причиной вторичной ле#
гочной гипертензии является нарушение кровообращения
в сердце, которое развивается при врожденных пороках серд#
ца, сопровождающихся увеличением венозной нагрузки (мит#
ральный и аортальный стеноз). Повышение давления в малом
круге развивается в результате объемной нагрузки правых от#
делов сердца, которое сопровождается увеличением правого
желудочка.
Развивается дисбаланс показателей давления в артериях
и венах. При повышении давления в артериальной системе
малого круга жидкость уходит из интерстициального про#
странства в кровяное русло и может появляться кровотечение
из артериальных сосудов.
Нередко причиной кровохарканья при легочной гипертен#
зии может быть острое нарушение кровообращения вслед#
ствие закупорки легочной артерии и ее ветвей тромбами, в ре#
зультате чего резко спазмируются (сужаются) сосуды малого
круга кровообращения и возникает кровотечение.
Вторичные кровотечения возникают при патологии любых
других органов и систем. Как правило, вторичные кровотече#
362
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]