Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
суточное количество белка увеличивают до 1,5 г/кг массы те#
ла. Больной может получать творог, кефир. Со 2#й недели бо#
лезни разрешают отварное мясо, рыбу сначала через день, за#
тем после ежедневно. При условии благоприятного течения
заболевания 4—5 недель количество белка в рационе может
достигать физиологических нормативов, но норма соли огра#
ничена 4 г в сутки. В последующем при условии стойкого
улучшения состояния больного и восстановления функции
почек, исчезновения общих симптомов заболевания в диету
вводят все продукты питания, за исключением сильно подсо#
ленных, насыщенных бульонов, копченого и жареного мяса,
консервов. При умеренно выраженной тяжести заболевания,
нормальном артериальном давлении и легких отеках уже
в первые дни возможно потребление 1—1,5 г поваренной соли
в сутки. В рацион больного в этом случае включают овощи,
крупы, творог, кефир, фрукты, сахар. Общее количество бел#
ка не должно превышать 1—1,5 г/кг массы тела. Нужно отме#
тить, что энергетическая ценность пищи должна на 10% пре#
вышать возрастные нормы за счет углеводов. Больным
с преобладанием нефротического синдрома, когда преобла#
дающим симптомом являются большие потери белка, назнача#
ют белково#углеводную диету с ограничением жиров. Полно#
ценные животные белки в ней составляют 75—80%. В период
обратного развития острого гломерулонефрита ребенок дол#
жен находиться на щадящем санаторном режиме. Учеба про#
водится в домашних условиях по облегченной программе.
Пищу продолжают готовить без соли. Полезны блюда из мор#
кови, настой шиповника, лимоны и другие витаминосодержа#
щие продукты. Избегают шоколадных и содержащих нату#
ральный кофе изделий. Перевод на общую диету без
ограничений разрешается после отсутствия клинико#лабора#
торных признаков заболевания в течение 5 лет.
Поскольку гломерулонефрит представляет собой инфек#
ционно#аллергическое заболевание и его активность зависит
от количества образованных комплексов антиген — антитело,
лечение должно быть направлено на все звенья иммунной си#
стемы организма. Антибиотики подавляют рост и развитие
стрептококков, стафилококков и их антигенные свойства.
Их назначают в период начальных проявлений гломерулоне#
фрита, так как развитие заболевания прежде всего связано со
стрептококковой инфекцией. Выбор останавливают на анти#
173
биотиках широкого спектра действия, не оказывающих токси#
ческого влияния на почки. В последние годы таковыми явля#
ются цефалоспорины II—III поколений и «защищенные» пе#
нициллины. Необходимо учитывать, что при снижении
фильтрации в почках в период олигоанурии антибиотики, как
и другие вещества, могут задерживаться в организме и вызы#
вать побочные эффекты даже при приеме их в возрастных до#
зах. Поэтому необходимо уменьшать назначаемую дозу препара#
та с учетом диуреза и удлинять интервалы между введениями.
Однако при отечных формах острого гломерулонефрита выде#
ление антибиотиков может увеличиваться в результате повы#
шения проницаемости сосудов почек, что требует увеличения
вводимой дозы на 20—30% по сравнению с возрастной нормой.
Для уменьшения аллергизации организма больного, в том
числе и на фоне антибиотикотерапии, показано применение
антигистаминных препаратов (супрастина и др.) в сочетании
с витамином С (аскорбиновой кислотой), рутином, препара#
тами кальция. В такой комбинации, помимо противоаллерги#
ческого эффекта, удается добиться уменьшения проницаемо#
сти почечных капилляров, а значит, и снижения отеков.
Довольно часто при гломерулонефрите используются гормоны
коры надпочечников, прежде всего преднизолон. Их лечеб#
ный эффект состоит в подавлении выработки антител в орга#
низме. Кроме того, кортикостероидные препараты оказывают
выраженное противовоспалительное действие и обладают не#
которыми антитоксическими свойствами. Они предупрежда#
ют развитие склеротических процессов в ткани почек. Чаще
всего кортикостероиды назначают при нефротической форме
острого гломерулонефрита в случае выраженных отеков и по#
тере белка. Гормонотерапию обязательно сочетают с бессоле#
вой диетой, а также введением в рацион продуктов, богатых
солями калия: изюма, чернослива, печеного картофеля, капу#
сты, тыквы. В этот период показана витаминотерапия, вклю#
чающая аскорбиновую кислоту, витамины группы В, никоти#
новую кислоту, пантотенат кальция. В случае отсутствия
эффекта от гормонотерапии приходится назначать цитостати#
ческие препараты, которые подавляют выработку антител пу#
тем воздействия на ядро клетки. Они обладают также проти#
вовоспалительными и антисклерозирующими свойствами
и избирательно влияют на лимфоидную и кроветворную тка#
ни организма. Цитостатические препараты у детей применяют
174
в крайних случаях под контролем анализа крови (не реже 2 раз
в неделю), так как они обладают токсичностью и могут вы#
звать такие тяжелые осложнения, как поражение печени (ге#
патит), нарушение функций костного мозга и связанное с этим
уменьшение количества клеток крови и др.
В период начальных проявлений гломерулонефрита пока#
зано назначение гепарина, который нормализует свертывае#
мость крови. Кроме этого, он обладает некоторыми антиал#
лергическими свойствами, опосредованно способствует
проникновению антибиотиков в очаг воспаления, оказывает
мочегонное действие и несколько снижает артериальное да#
вление. Противопоказаниями к его применению являются тя#
желые нарушения функций печени и склонность к кровоточи#
вости. Для улучшения микроциркуляции за счет уменьшения
образования тромбоцитарных сгустков в капиллярах почек
назначают курантил, трентал. Иногда с противовоспалитель#
ной целью применяются такие препараты, как индометацин.
Однако они усиливают секрецию желудочного сока и могут
вызвать поражения слизистой оболочки (вплоть до образова#
ния язв). В тех случаях, когда активность процесса остается
высокой, несмотря на проводимое лечение, применяют гемо#
диализ, перитонеальный диализ, плазмаферез. Эти методы
позволяют удалить из крови образовавшиеся иммунные ком#
плексы, антистрептококковые антитела и аутоантитела, а так#
же продукты воспаления. При наличии у больного стойкого
отечного синдрома с застоем в легких и повышением арте#
риального давления назначают мочегонную терапию, которую
можно сочетать с методами тепловой физиотерапии. Во всех
случаях острого гломерулонефрита, сопровождающихся пора#
жением сердечно#сосудистой системы, применяют сердечные
препараты и средства, снижающие артериальное давление.
При развитии сердечной недостаточности назначают сердеч#
ные гликозиды (дигоксин, коргликон и др.). Обменные про#
цессы в мышце сердца поддерживаются витаминами группы В,
АТФ, никотиновой кислотой, кокарбоксилазой. При очень
высоком артериальном давлении и угрозе развития эклампсии
используют так называемые препараты раувольфии (резер#
пин, раунатин и т. п.). Их эффект заключается в улучшении
почечного кровотока, нормализации тонуса сосудов почек,
успокаивающем действии на нервную систему. Необходимо
отметить, что для достижения полного клинико#лабораторно#
175
го выздоровления лечение больного острым гломерулонефри#
том должно быть этапным: стационар, поликлиника, специа#
лизированный санаторий. В амбулаторно#поликлинических
условиях, помимо соблюдения щадящего режима и диеты, ре#
комендовано проведение фитотерапии в виде настоев травных
сборов (используются почечный чай, трава подорожника
большого, хвоща полевого, тысячелистника обыкновенного,
крапивы двудомной, череды трехраздельной, ягоды шиповни#
ка коричного, цветки календулы лекарственной и др.). Учиты#
вая, что восстановительные процессы в ткани почек длятся
довольно долго, все дети, перенесшие острый гломерулоне#
фрит, в течение 5 лет должны находиться под диспансерным
наблюдением. При этом обязательными являются вначале
ежемесячное, а затем ежеквартальное исследование мочи, из#
мерение артериального давления и периодическое определе#
ние уровня мочевины крови. В течение указанного периода
детям нельзя проводить плановые профилактические привив#
ки. Их следует оберегать от физических нагрузок, стрессовых
ситуаций и контактов с инфекционными больными.
В случае присоединения острого респираторного заболева#
ния обязательно назначают антибиотики, а иногда кортико#
стероидные гормоны коротким курсом (7—10 дней). Проводят
лечение хронических инфекционных заболеваний (тонзилли#
та, кариеса и др.). При отсутствии рецидивов в течение 5 лет
после окончания периода обратного развития острого гломе#
рулонефрита можно говорить о выздоровлении ребенка. Од#
нако чем старше заболевший ребенок, тем меньше возмож#
ность полного излечения. В среднем выздоравливают более
80% детей, а у остальных длительно сохраняются остаточные
изменения в моче, не позволяющие считать ребенка полно#
стью излеченным. У небольшой части детей гломерулонефрит
переходит в подострую или хроническую форму. Неблагопри#
ятными признаками с большей вероятностью перехода в хро#
нический гломерулонефрит считают наличие у ребенка выра#
женных отеков и высокого содержания белка в моче, а также
затяжное течение нефрита. Смертельные исходы в настоящее
время наблюдаются редко.
Возвращаясь к вопросу об острой почечной недостаточно#
сти, необходимо отметить, что причиной ее развития может
быть не только патология почек. Выделяют преренальные, ре#
нальные и постренальные факторы, вызывающие быстрое
176
и резкое снижение функций почек. Наиболее часто острая по#
чечная недостаточность бывает обусловлена преренальными
причинами (50—75% всех случаев). К ним относятся все виды
шока, уменьшение объема циркулирующей крови вследствие
кровотечения, потери жидкости и электролитов при обильной
рвоте, поносе, ожогах. Другими преренальными причинами
развития острой почечной недостаточности могут стать нару#
шение микроциркуляции в почках из#за спазма сосудов, изме#
нения процессов свертывания крови. Почечные (ренальные)
факторы обычно связаны с заболеваниями почек (гломеруло#
нефритом, пиелонефритом и др.), а также с токсическим воз#
действием на почки ряда веществ: солей тяжелых металлов,
некоторых антибиотиков и сульфаниламидов, рентгенокон#
трастных веществ. К постренальным факторам относятся со#
стояния, связанные с нарушением оттока мочи (врожденные
аномалии развития мочевой системы, камни, опухоли). Раз#
личают следующие фазы острой почечной недостаточности:
1) начальную, или пусковую, при которой ведущими являют#
ся признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН;
2) олигоанурию — резкое снижение диуреза (вплоть до пол#
ного отсутствия мочи);
3) фазу ранней полиурии — быстрого нарастания диуреза;
4) восстановление функций почек.
В развитии одного из ведущих симптомов острой почечной
недостаточности — олигоанурии — ведущая роль отводится
нарушению кровообращения в почках, иногда до 80—90%.
Причем, если в норме большая часть крови проходит через на#
ружный (корковый) слой почек, то при ОПН — через внутрен#
ний (мозговой). Следствием этих нарушений являются ише#
мия ткани почек с развитием некротических изменений
в канальцевой системе почек. Просвет канальцев расширяет#
ся, в них формируются цилиндры, закупоривающие их. Поч#
ки увеличиваются в размерах, выглядят бледными. В меньшей
степени поражаются клубочки почек. Олигоанурический пе#
риод проявляется быстрым, в течение нескольких часов, умень#
шением диуреза до 100—300 мл/сут. с низкой плотностью мо#
чи (1012 и менее). Длится он до 8—10 дней, сопровождается
постепенным нарастанием слабости, отсутствием аппетита,
рвотой, кожным зудом. Если введение жидкости не ограниче#
но, возникает увеличение объема циркулирующей крови, по#
вышается давление, развиваются выраженные перифериче#
177
ские отеки. В крови накапливаются продукты азотистого об#
мена — мочевина, креатинин, повышается уровень калия,
снижается содержание натрия. Реакция крови сдвигается
в кислую сторону. Все эти изменения ведут к развитию у боль#
ного уремической комы. При своевременно и в полном объеме
оказанной помощи острая почечная недостаточность перехо#
дит в следующую фазу — полиурическую. Она продолжается
до 2—3#х недель и характеризуется восстановлением диуреза
в течение 3—5 дней и дальнейшим нарастанием до 3—4 л/сут.,
увеличением клубочковой фильтрации, ликвидацией призна#
ков уремии. В этот период в связи с этим возможны значи#
тельное выделение калия, магния, продуктов распада белков,
развитие обезвоживания с повышением уровня натрия и хло#
ра. Постепенно увеличивается концентрационная способ#
ность почек. Период выздоровления может длиться до 12 ме#
сяцев и характеризуется постепенным восстановлением
почечных функций. Необходимо отметить, что восстановле#
ние некротизированных канальцев почек и улучшение их
функций наступают в разное время. Патологические процес#
сы в канальцах уменьшаются уже в полиурическом периоде,
а функциональная активность нефронов восстанавливается
в течение 6—9 месяцев и более. Часть нефронов остается не#
функционирующей, однако резервные возможности почек
у детей полностью компенсируют это.
При угрозе развития острой почечной недостаточности
необходимы соблюдение постельного режима, согревание
больного, возможно быстрое устранение причинного факто#
ра — выведение из состояния шока, интенсивное лечение за#
болеваний почек и других органов. Для улучшения микроцир#
куляции в почках требуется возможно раннее введение
дофамина в 5%#ном растворе глюкозы. Одновременно вну#
тривенно вводят гепарин и мочегонное средство (лазикс).
Больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии
или реанимации, располагающее возможностями для прове#
дения гемодиализа и плазмафереза. Лечение острой почечной
недостаточности должно быть комплексным, направленным
на устранение вызвавших ее причин, предупреждение ослож#
нений и полное восстановление процессов обмена. В началь#
ную (шоковую) стадию болезни прежде всего необходимо
восстановить объем циркулирующей крови. С этой целью
внутривенно вводят глюкозо#солевые растворы. Если ОПН
178
возникла вследствие переливания ребенку несовместимой
крови, необходимо проведение операции заменного перели#
вания. В случае отравления солями тяжелых металлов в ка#
честве антидота вводят унитиол, при отравлении сульфанила#
мидными препаратами применяют внутривенное введение
4%#ного раствора гидрокарбоната натрия. В стадии олигоану#
рии важно восстановить диурез, водно#электролитное равно#
весие, вести борьбу с гиперкалиемией, гиперазотемией, аци#
дозом. В этот период важно правильно отрегулировать
поступление жидкости и электролитов в организм больного
ребенка, чтобы не допустить так называемого водного отрав#
ления. Для этого ведут строгий учет всей поступающей в орга#
низм воды, ее потери и потребности в ней организма. Количе#
ство вводимой жидкости должно составлять 15 мл/кг массы
тела при нормальной температуре + суточный диурез + не#
почечные потери жидкости (рвота, понос и др.). На каждый
1 °С повышения температуры тела прибавляют 10 мл, умно#
женные на массу тела. Отсутствие прибавки массы тела и ви#
димых отеков свидетельствует о равновесии водного баланса.
Жидкость сначала вводят внутривенно в виде 10%#ного ра#
створа глюкозы с инсулином, что позволяет уменьшить про#
цесс распада белков и избежать увеличения уровня калия
в крови. При частой рвоте и явлениях обезвоживания исполь#
зуют 5%#ный раствор глюкозы и физиологический раствор
натрия хлорида. При наличии отечного синдрома вводят вы#
сококонцентрированные растворы. В первые 2—3 дня олигоа#
нурии для повышения диуреза применяют мочегонные препа#
раты (маннит + фуросемид). Токсическое влияние высокого
уровня калия в крови уменьшают внутривенным введением
10%#ного раствора кальция глюконата или 20—40%#ного ра#
створа глюкозы с инсулином. Глюкоза способствует связыва#
нию калия и перемещению его внутрь клеток. Кроме того, она
является источником питания, что очень важно в связи с уси#
ленным распадом белков. Ограничивают поступление калия
с пищей. Накопление азотистых шлаков в крови предупреж#
дают ограничением белка в пище и увеличением ее калорий#
ности за счет углеводов и жиров. Поваренную соль следует
применять только с учетом потерь натрия. Для нормализации
его уровня внутривенно вводят растворы гидрокарбоната
и лактата натрия или трисамин. Особенно показано их приме#
нение при отравлениях кислотами или при острой почечной
179
недостаточности, вызванной разрушением (гемолизом) эри#
троцитов.
Учитывая механизм развития ОПН, назначают препараты,
улучшающие кровоток в почках и увеличивающие фильтра#
цию в клубочках. Важно своевременно принять меры по пре#
дупреждению таких грозных осложнений, как отек легких,
сердечная недостаточность и эклампсия. При безуспешности
консервативной терапии в стадии олигоанурии применяют ге#
модиализ. Показаниями к его назначению служат: быстрое
нарастание тяжести состояния ребенка, значительное сниже#
ние клубочковой фильтрации, повышение уровня калия в кро#
ви более 7 ммоль/л, увеличение содержания мочевины в сыво#
ротке крови до 24 ммоль/л и креатинина до 0,5—0,6 ммоль/л,
продолжающаяся анурия, увеличение отеков, выраженный
ацидоз. Гемодиализ проводят ежедневно или через день. В на#
стоящее время при лечении острой почечной недостаточности
гемодиализ применяют чаще с профилактической целью для
предупреждения тяжелых осложнений. Положительные ре#
зультаты дает сочетанное применение гемодиализа с гемо#
сорбцией, функция которой состоит в удалении из крови ток#
сических веществ. В период полиурии и восстановления
диуреза постепенно увеличивают количество белка в диете.
Количество жидкости увеличивают соответственно ее нара#
стающим потерям. На этом этапе с мочой теряется большое
количество калия, что требует его дополнительного введения.
Антибиотики показаны на всех этапах острой почечной недо#
статочности при наличии инфекционного процесса. Учитыва#
ют возможное токсическое влияние их на почки. Доза анти#
биотиков в период олигоанурии должна быть уменьшена до
1/4—1/3 от обычной, так как выделение их из организма резко
нарушено. В период выздоровления ребенок должен нахо#
диться на полноценном питании, при необходимости полу#
чать поддерживающую терапию. Важно не допускать переох#
лаждения и контакта с инфекционными больными. При
использовании всего комплекса терапевтических мероприя#
тий, включая раннее применение гемодиализа, значительно
снижается количество смертельных исходов при острой почеч#
ной недостаточности у детей, а также реже встречается пере#
ход в хроническую стадию.
Учитывая наличие тесной связи лимфатических сосудов
почек с лимфатическими сосудами кишечника, возможен
180
переход инфекционных агентов из кишечника в почечные
лоханки и развитие воспалительного процесса в них (пие#
лонефрита). Строение мочеточников также играет роль
в возможном застое мочи и ее инфицировании. У детей они
имеют много изгибов и относительно больший диаметр,
чем у взрослых. Мышечный и эластический слои стенки
мочеточников (как и мочевого пузыря) у детей, особенно
младшего возраста, недостаточно развиты. Это приводит
к снижению тонуса органов, застою мочи и возможности ее
инфицирования.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Признаки проявления. Симптомами, свидетельствующими
о заболевании органов мочевыделительной системы, являют#
ся частые и болезненные мочеиспускания, изменение цвета
или помутнение мочи, боли в животе и в поясничной области,
жажда, слабость, головная боль, повышение температуры тела
и т. д. При осмотре ребенка подозрение на патологию почек
должны вызвать бледность и одутловатость лица, перифериче#
ские отеки, повышение артериального давления. Анализ мо#
чи — это один из наиболее простых и вместе с тем довольно
информативных методов диагностики болезней мочевой си#
стемы. Обязательными условиями сбора мочи являются тща#
тельный туалет наружных половых органов и наличие спе#
циально обработанной посуды. У новорожденных и грудных
детей с этой целью используются одноразовые мочеприемни#
ки. При исследовании мочи определяют ее цвет и прозрач#
ность, уровень кислотности и плотность, а также наличие
в осадке лейкоцитов, эритроцитов, солей. Проводят пробы на
уровень белка и глюкозы. Существуют специальные функцио#
нальные почечные пробы, позволяющие оценить фильтра#
ционную способность почек. К ним относится проба Зимниц#
кого, для которой собирают отдельно каждую порцию мочи
ребенка и оценивают ее количество за сутки и относительную
плотность каждой порции. Для определения объема фильтра#
ции служит также проба Реберга. В условиях стационара для
установления окончательного диагноза широко применяют
181
инструментальные методы исследования. Большое диагно#
стическое значение имеют рентгеноконтрастные исследова#
ния, при которых контрастные вещества вводятся либо вну#
тривенно (экскреторная урография), либо непосредственно
в полость органа (цистография). Затем при помощи серии
рентгеновских снимков, сделанных через определенные про#
межутки времени, фиксируется выделение контрастного ве#
щества почками. Данные методы позволяют оценить форму,
размеры и строение собирательных систем почек, проходи#
мость и особенности хода мочеточников, форму мочевого пу#
зыря и наличие пузырно#мочеточникового рефлюкса (обрат#
ного заброса содержимого мочевого пузыря по мочеточнику
до лоханки почки). При подозрении на аномалию развития
сосудов почек или вторичное их поражение на фоне тяжелых
заболеваний проводят ангиографию. Этот метод позволяет пу#
тем введения контраста визуализировать на рентгеновском
снимке сосудистую систему почек.
В последнее время вместо ангиографии, экскреторной уро#
графии чаще прибегают к ультразвуковому исследованию.
Особенно актуально применение этого метода у детей в связи
с его безвредностью для пациента. Ультразвуковое исследова#
ние почек обладает высокой информативностью при анома#
лиях развития почек, мочекаменной болезни, опухолевых
процессах. Ценность метода состоит также в возможности
многократного его применения в течение заболевания, что
позволяет оценивать динамику развития патологического
процесса в органе.
Патология мочевой системы характеризуется наличием
у ребенка мочевого синдрома, нарушениями акта мочеиспу#
скания и внепочечными проявлениями — отеками и повыше#
нием артериального давления (артериальной гипертензией).
В норме моча ребенка прозрачна, имеет соломенно#желтый
цвет, реакция ее от слабокислой до слабощелочной. Стойкая
щелочная реакция мочи может выявляться при наличии в ней
большого числа бактерий или при врожденном нарушении
выделения ионов водорода канальцами почек. Мутность моче
могут придавать соли, если их содержание значительно, нали#
чие бактерий, лейкоцитов, эритроцитов, клеток эпителия.
Примесь крови изменяет цвет мочи до бурого, грязно#красно#
го и даже черного. Интенсивная окраска, напоминающая
крепкий чай или пиво, и желтый цвет пены связаны с высо#
182
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]