Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
га. Если в течение ближайших 4—10 ч появились хотя бы не#
значительные признаки восстановления функции или сохра#
нились сокращения отдельных мышц ниже предполагаемого
уровня повреждения, то анатомического перерыва спинного
мозга нет.
Уровень и протяженность повреждения спинного мозга
устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю гра#
ницу — по сухожильным и защитным рефлексам, пробе на по#
тоотделение и рефлекторному дермографизму. Рефлекторный
дермографизм — это способность кожного покрова изменять
свой цвет, краснеть или бледнеть в ответ на сильный локаль#
ный раздражитель, например раздражение кожи тупым кон#
цом ручки или булавки, на что в норме на коже появляются
красные или белые полосы.
Иногда при обследовании пострадавшего ребенка может
выявляться 2 уровня поражения спинного мозга. Это объясняет#
ся тем, что механическое повреждение спинного мозга сочета#
ется с нарушением спинального кровообращения, которое
может приводить к развитию очагов размягчения, отстоящих
от места травмы.
В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на
уровне I—IV позвонков (I—IV шейные сегменты спинного
мозга) развивается спастический паралич всех конечностей,
утрачиваются все виды чувствительности с соответствующе#
го уровня, отмечаются корешковые боли в затылочной
и шейной областях. Возникают расстройства мочеиспуска#
ния (задержка или периодическое недержание мочи), рас#
стройства дыхания, расстройства сердечно#сосудистой дея#
тельности, рвота, икота, нарушения глотания, нарушения
терморегуляции.
В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на
уровне V—VII шейных позвонков развивается перифериче#
ский вялый паралич верхних и спастический паралич нижних
конечностей, отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой
мышц, утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня
повреждения, возможны корешковые (стреляющие, дергаю#
щие, напоминающие прохождение электрического тока) боли
в верхних конечностях. Отмечаются нарушения дыхания, ге#
модинамические расстройства (снижение артериального дав#
ления, замедление пульса), тазовые расстройства, понижение
температуры тела.
73
Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на
уровне V—X грудных сегментов) характерны:
1) спастическая параплегия — это ярко выраженный паралич,
при котором возникают нарушения двигательной функции
и расстройства чувствительности нижних конечностей;
2) выпадение брюшных рефлексов в зависимости от уровня
поражения: верхние рефлексы исчезают при травме VII—
VIII сегментов, средние — при повреждении IX—X сегмен#
тов, нижние — при нарушении XI—XII сегментов.
Локализация уровня поражения соответствует расстрой#
ствам чувствительности в нижней половине тела. Типичны та#
зовые расстройства и опоясывающие корешковые боли.
Травму нижнегрудных (X—XII) и I поясничного позвонков
сопровождает периферический вялый паралич нижних конеч#
ностей, отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный рефлек#
сы. Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в обла#
сти промежности. Наступают тазовые расстройства.
Травма на уровне I—II поясничных позвонков (III—
V крестцовые сегменты спинного мозга) вызывает:
1) отсутствие чувствительности в области промежности;
2) истинное недержание кала и мочи.
Движения в нижних конечностях сохранены, отмечаются
расстройства эрекции, исчезновение ахиллова рефлекса.
Повреждения элементов «конского хвоста» обусловливают:
1) периферический паралич нижних конечностей;
2) расстройство мочеиспускания — задержку или истинное
недержание;
3) расстройство чувствительности на нижних конечностях;
4) расстройство чувствительности в области промежности;
5) корешковые боли;
6) ранние трофо#паралитические осложнения (цистит, про#
лежни).
Повреждения крестцовых позвонков (I—V крестцовые
нервы) вызывают:
1) резкие боли в области промежности, нижних конечностях;
2) соответствующие чувствительные расстройства;
3) нарушения функции тазовых органов.
Неотложная помощь при повреждениях спинного мозга у де/
тей. При подозрении на травму позвоночного столба и спин#
ного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь
пострадавшему ребенку и двигать его с места. Нужно как мож#
74
но скорее вызвать бригаду «Скорой помощи». Окружающие не
должны пытаться поднять пострадавшего, ставить его на ноги
или сажать. Также нельзя до приезда «Скорой помощи» про#
верять объем движений каких#либо частей тела.
До приезда врача при имеющихся открытых ранах нужно
наложить асептическую повязку. Делать это нужно там, где
лежит пострадавший, очень осторожно, ничего не вправляя
в саму рану.
Транспортировку пострадавшего ребенка в лечебное учреж#
дение осуществляют с обеспечением неподвижности постра#
давшего, чтобы не усилить деформацию позвоночника и не вы#
звать вторичных повреждений спинного мозга.
При травмах грудного или поясничного отдела позвоноч#
ника пострадавшего ребенка нужно транспортировать на твер#
дой, жесткой поверхности в положении лежа на спине или на
животе. При травмах шейного отдела позвоночника для непо#
движности используют твердый шейный воротник.
ГЛАВА 4. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ
ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ (АПНОЭ)
Апноэ — временная остановка дыхания. Ритм дыхания
у здорового ребенка не бывает абсолютно регулярным. У взрос#
лого человека дыхание ровное и ритмичное. У новорожденных
детей отмечается периодическое дыхание. Через 10—15 мин ре#
гулярного дыхания возникает остановка дыхания (апноэ) дли#
тельностью 5—10 с, которое не сопровождается изменением
сердечного ритма. Длительность апноэ более 20 с расценивает#
ся как приступ апноэ и свидетельствует о патологии у ребенка.
Причины и механизм развития апноэ. Апноэ у новорожден#
ных развивается с первых дней жизни и обусловлено не резор#
бировавшейся своевременно легочной жидкостью, к которой
присоединяются секреты амниотической жидкости. Периоди#
ческое дыхание характеризуется глубокими дыхательными дви#
жениями в течение 10—15 с и паузами в 5—10 с, а затем опять не#
ровным глубоким дыханием и вновь паузой. Периодическое
дыхание наиболее часто связано с пробуждением ребенка, при
этом могут происходить сосательные движения. Частота сердеч#
ных сокращений не уменьшается.
Склонность к апноэ отмечается у недоношенных детей,
рожденных до 34#х недель беременности. Склонность к нере#
гулярному дыханию имеют недоношенные дети первых дней
жизни. У глубоконедоношенных детей склонность к апноэ
очень велика. Причиной апноэ могут быть любые процедуры.
Другой причиной апноэ может быть болезнь гиалиновых мемб#
ран. Основной причиной этого является дефицит сурфактан#
та из#за недоразвития легких. Осложнениями синдрома дыха#
76
тельных расстройств из#за недостатка кислорода являются ап#
ноэ, пневмония, нарушение сердечной деятельности.
Наиболее часто апноэ у недоношенного появляется на 1—
2#й день жизни ребенка.
Позднее апноэ у недоношенных детей может возникнуть
в возрасте 6 недель и старше. Оно может быть следствием ин#
фекции, врожденной сердечной недостаточности, анемии,
менингита или гастроэзофагиального рефлюкса.
Повторные приступы апноэ могут привести к задержке ум#
ственного развития и представляют угрозу для жизни.
Апноэ может быть проявлением патологического дыхания.
Так, дыхание, при котором на фоне патологического ритма
постепенно снижается глубина дыхательных движений, а за#
тем наступает пауза различной продолжительности, носит
название «дыхание Чейн—Стокса». Такой тип дыхания возни#
кает при сердечной недостаточности, черепно#мозговых трав#
мах, интоксикациях, ишемии мозга.
Дыхание Биота также характеризуется постоянной ампли#
тудой дыхательных волн и продолжительных пауз, которые мо#
гут иметь продолжительность от нескольких секунд до 25—30 с.
Тяжелое и продолжительное апноэ приводит к поврежде#
нию мозга и после — к церебральному параличу.
Неотложная помощь. Лечение зависит от возраста ребенка,
продолжительности апноэ и его причины.
Ребенку назначается интенсивная терапия. Иногда доста#
точным является осторожный удар пальцами по грудине, при
этом восстанавливаются кровообращение и дыхание. При тя#
желых апноэтических эпизодах (до 30—45 с), когда ребенок не
реагирует на стимуляцию прикосновением, применяется уве#
личение подачи кислорода, назначается переливание крови.
Если это не дает эффекта, применяется искусственная венти#
ляция легких.
УДУШЬЕ (АСФИКСИЯ)
Асфиксия — состояние, которое развивается вследствие
кислородной недостаточности, наступившей в результате на#
рушения дыхания и кровообращения.
77
Причины и механизм. Анатомо#физиологические особенно#
сти дыхательной системы у новорожденного и детей первых
лет жизни приводят к относительно быстрому развитию недо#
статочности внешнего дыхания. К этим особенностям отно#
сятся: узость просвета верхних дыхательный путей, обильная
васкуляризация слизистой оболочки, относительно большая
толщина альвеолярных перегородок, горизонтальное распо#
ложение ребер, недостаточное развитие дыхательных мышц,
а также незрелость дыхательного центра и легкая его рани#
мость при любых токсических влияниях.
Узость подсвязочного пространства с обилием рыхлой со#
единительной ткани, склонность к стенозу голосовой щели
также приводят к развитию асфиксии. Повышенная потреб#
ность в кислороде также является фактором, приводящим
к развитию дыхательной недостаточности и последней ее ста#
дии — асфиксии.
Из основных повреждающих факторов асфиксию могут
вызвать:
1) нарушение регуляции дыхания и деятельности дыхатель#
ных мышц;
2) асфиксия вследствие острой обструкции верхних дыха#
тельных путей (на уровне гортани, трахеи и главных брон#
хов);
3) напряженный пневмоторакс.
Внезапная остановка и компенсация дыхания представ#
ляют собой угрожающее состояние, при котором остро воз#
никают кислородное голодание, ацидоз, другие нарушения.
Вторично развиваются гемодинамические расстройства с по#
следующей остановкой сердца и смертью мозга. Продолжи#
тельность жизни в этих случаях определяется величиной
функциональной остаточной емкости легких, которая пред#
ставляет собой депо кислорода и расходуется при отсутствии
дыхательных движений. Взрослый человек при остановке ды#
хания расходует 1/6 часть остаточной емкости легких, ребе#
нок — 1/3, взрослому хватает запаса кислорода на 5—6 мин,
ребенку — всего на 2—3 мин. Отсюда при остановке дыхания,
подобно остановке сердца, требуется экстренная терапия,
иначе может наступить смерть.
Асфиксия — наиболее частая причина стойкого поражения
головного мозга ребенка или его смерти в течение 4#х недель
до рождения или после рождения. Шансы на выздоровление
78
у ребенка любого возраста, если асфиксия носит длительный
характер, очень малы.
Асфиксия плода
Асфиксия плода может возникнуть из#за нарушения нор#
мального тока крови между матерью и плодом через плаценту.
Это может возникнуть при неправильном прикреплении пла#
центы, раннем его отделении при переношенной беременно#
сти, при токсикозах беременности, уменьшении тока крови
через плаценту в результате сдавления пуповиной. К другим
причинам асфиксии относятся недостаточная работа дыха#
тельной системы и сердца в связи с заболеваниями матери,
а также неправильно применяемая анестезия во время родов.
Во время родов риском развития асфиксии являются:
1) аномальное предлежание плода;
2) преждевременная отслойка плаценты;
3) преждевременные роды;
4) несоответствие головы плода размерам малого таза матери;
5) выпадение, узлы и обвитие пуповиной;
6) использование акушерских щипцов;
7) болезни сердца, легких, мозга у плода.
Имеет значение для развития первичной асфиксии прием
беременной лекарственных средств (антидепрессантов, резер#
пина, адреноблокаторов и др.).
Приобретенная асфиксия может развиться вследствие ас#
пирации, пневмопатий, родовой травмы головы и спинного
мозга, неэффективности реанимации, первичной асфиксии,
врожденных пороков сердца, легких и мозга (см. табл. 2).
Таблица 2
Основные симптомы первичной оценки состояния новорожденного
и его жизнеспособности, включая дыхательную функцию
79
Симптомы 0 баллов 1 балл 2 балла
Частота
сердцебиений
Пульс
отсутствует
Замедление (менее
100 ударов
в минуту)
Более 100 ударов
в минуту
Дыхательные
движения
Отсутствуют
Редкие,
нерегулярные,
отдельные
судорожные вздохи
Хороший, громкий
крик
Мышечный тонус Вялый
Конечности
несколько согнуты
Активные движения
Состояние оценивается суммой баллов и баллами по каж#
дому признаку. Здоровые новорожденные имеют общую
оценку 8—10 баллов.
Умеренная асфиксия диагностируется, если суммарная
оценка составляет 5—6 баллов, тяжелая — 1—4 балл.
При умеренной асфиксии диагностируются:
1) цианоз кожных покровов;
2) замедленные сердечные сокращения;
3) удовлетворительный мышечный тонус;
4) сохранение реакции на носовой катетер.
Тяжелая степень асфиксии характеризуется:
1) бледностью кожных покровов;
2) цианозом слизистых оболочек;
3) отсутствием дыхания;
4) глухими сердечными тонами;
5) пульсом до 60—80 уд./мин, аритмичным;
6) снижением рефлексов и тонуса мышц.
Реанимационные мероприятия проводятся сразу же после
рождения и оценки признаков живорождения по 4 признакам:
ребенок должен самостоятельно дышать; сердцебиение про#
слушивается; пуповина должна пульсировать; должны отме#
чаться произвольные движения мышц.
В случае, если у ребенка имеется хотя бы один из этих
признаков, ему проводится в течение первой минуты жизни
первичная и реанимационная помощь. Объем мероприятий
зависит от частоты и выраженности самостоятельного дыха#
ния, сердечных сокращений, цвета кожи.
Оценку по шкале Апгар проводят на 1#й и 5#й мин жизни.
В дальнейшем по мере проведения реанимационных меро#
приятий оценку повторяют каждые 5 мин до 20 мин жизни.
Этапы оказания реанимационной помощи
1. После пересечения пуповины при отсутствии асфик#
сии новорожденного помещают под источник лучистого теп#
80
Симптомы 0 баллов 1 балл 2 балла
Реакция на
носовой катетер
или рефлекс на
раздражение
Отсутствует Гримаса Кашель, чиханье
Цвет кожи
Общая
бледность
Тело розовое,
конечности
синюшные
Весь розовый,
красный
Окончание табл. 2
ла, обтирают пеленкой, при отделении из верхних дыха#
тельных путей мокроты аспирируют содержимое ротоглот#
ки. Если после этого ребенок не дышит, проводятся легкая
тактильная стимуляция путем похлопывания по стопам,
энергичное растирание спины. Все это проводится в тече#
ние 20 с.
В первые секунды после рождения рассекают пуповину, не
дожидаясь окончания прекращения пульсации пуповины.
Ребенку придают положение на спине с запрокинутой и опу#
щенной на 15—30° головой и повторно аспирируют содержи#
мое ротоглотки. Ребенка насухо вытирают теплой пеленкой.
Все это должно занять не более 40 с. Отсасывание содержимо#
го желудка проводят не ранее чем через 5 мин после рождения
ребенка.
2. При самостоятельном регулярном дыхании, частоте сер#
дечных сокращений выше 100 уд./мин и небольшом цианозе
кожи реанимационные мероприятия прекращаются. При от#
сутствии самостоятельного дыхания, частоте сердечных со#
кращений менее 100 уд./мин и цианозной коже показана ис#
кусственная вентиляция легких.
3. Искусственную вентиляцию легких начинают с по#
мощью лицевой маски и дыхательного мешка. Неэффектив#
ность этой методики в течение 15—30 с является показанием
для эндотрахеальной интубации.
4. При частоте сердечных сокращений менее 80 уд./мин
срочно начинают непрямой массаж сердца. Его проводят с амп#
литудой 1,5—2 см и частотой 120 уд./мин на фоне ИВЛ. Оцен#
ка проводимых мероприятий осуществляется на бедренной
артерии.
5. При неэффективности массажа сердца в течение 30 с
стимулируют сердечную деятельность введением 0,01%#ного
раствора адреналина из расчета 0,1 мг/кг массы тела. Его вво#
дят в вену пуповины в соотношении 1 : 1 изотонического рас#
твора. Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж
сердца.
Для восполнения объема циркулирующей крови в вену пу#
повины вводятся 5%#ный раствор альбумина, раствор Ринге#
ра из расчета 10 мл/кг. В случае исчезновения бледности кож#
ных покровов, частоты сердцебиения свыше 80 уд./мин,
повышения артериального давления прекращают массаж
сердца, но продолжают ИВЛ до восстановления самостоя#
81
тельного дыхания. При отсутствии эффекта в вену пуповины
медленно вводится раствор бикарбоната натрия из расчета
2—3 мл/кг.
В случае, если частота сердечных сокращений остается ни#
же 80 уд./мин, продолжают непрямой массаж сердца, повто#
ряют введение адреналина.
6. Реанимационные мероприятия прекращают через
20 мин после отсутствия сердцебиения.
При положительном результате новорожденного перево#
дят в палату интенсивной терапии без прекращения ИВЛ, на#
чатой в родильном зале.
В дальнейшем проводят оксигенотерапию, инфузионную
терапию в вены конечностей. По показаниям проводится
симптоматическая терапия. Обеспечивается моторинговое
наблюдение за массой тела.
Основные симптомы асфиксии у детей старших возрастов.
Угрожающими признаками, требующими немедленной тера#
пии, являются:
1) остановка дыхания, подтвержденная отсутствием дыха#
тельных движений грудной клетки и дыхательных
шумов;
2) симптомы декомпенсации или неадекватного дыхания
в виде патологического дыхания, разлитой цианоз кожи
и слизистых оболочек;
3) появление нарастающей асфиксии при обструкции верх#
них дыхательных путей;
4) возникновение неврологических расстройств на фоне ды#
хательной недостаточности.
Ранний период гипоксии сопровождается тахикардией
и повышением артериального давления, в позднем периоде
появляются брадикардия и гипотония.
Схема реанимационных мероприятий сводится к проведе#
нию таких мероприятий, как:
1) очистка и поддержание свободной проходимости верхних
дыхательных путей;
2) пробное использование экспираторных методов искус#
ственного дыхания;
3) гипервентиляция через маску перед эндотрахеальной инту#
бацией;
4) интубация трахеи;
5) ручная ИВЛ через эндотрахеальную трубку;
82
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]