Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
электротоком, молнией при низкой сопротивляемости кожи,
особенно если местом приложения шока окажется грудная
клетка, а воздействие электрического импульса произойдет
в момент реполяризации желудочков сердечной мышцы.
Под влиянием шока возникают фибрилляция (беспорядочные
сокращения ) желудочков и остановка сердца. Ушибы и удары
в область сердца могут быть причиной фибрилляции желудоч#
ков и остановки сердца.
Причиной внезапной остановки сердца может стать ана#
филактический шок от гипераллергической реакции на лекар#
ственные вещества, укус насекомых, других аллергенов.
Утопление в морской воде вызывает остановку сердца на
фоне гиперосмотического отека легких, так как морская вода
отличается от плазмы крови более высоким осмотическим дав#
лением.
Утопление в пресной воде вызывает остановку сердца на
фоне гипоосмотического гемолиза крови (разложения).
Охлаждение или перегревание организма приводит к нару#
шению коронарного кровообращения, электролитным нару#
шениям, фибрилляции желудочков и на этом фоне является
причиной остановки сердца.
Поражения эндокарда и миокарда при ревматизме, приобре#
тенные и врожденные пороки сердца при глубоких изменениях
обмена веществ также могут быть причинами остановки сердца.
Острая дыхательная недостаточность, при которой разви#
ваются нарушения кислотно#щелочного равновесия крови,
также может быть причиной остановки сердца.
Остановка сердца у детей может возникнуть во время плев#
ральной пункции, бронхоскопии, хирургических операций.
Многие лекарственные препараты при неправильном их
применении и отравлениях ими могут вызвать остановку серд#
ца. Нерациональное использование адреналина на фоне гипо#
ксии или гиперфункции надпочечников также может быть
причиной остановки сердца.
Остановка сердца возникает при передозировке сердечных
гликозидов, особенно опасно их применение при гипока#
лиемии (снижение калия крови), которая развивается у детей
при рвоте, применении глюкокортикоидов (гормонов надпо#
чечников) и диуретиков (мочегонных).
Сочетанное применение препаратов кальция с сердечными
гликозидами может также вызвать внезапную остановку сердца.
13
Всякая внезапная остановка сердца требует применения
неотложных мер.
Диагностические признаки клинической смерти ребенка:
1) отсутствие сознания;
2) остановка или урежение дыхания до 3—5 вдохов в 1 мин.
Это определяется при осмотре и проверке рукой, которую
кладут на грудную клетку; дыхание хрипящее, редкое, на#
рушается его ритм;
3) отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях;
4) отсутствие реакции зрачков на свет: зрачок остается широ#
ким и занимает почти всю радужную оболочку при откры#
вании и закрывании верхнего века;
5) бледность или сероватый цвет кожных покровов, цианоз
губ, кончиков пальцев, мочек ушей.
Для констатации остановки сердца достаточна картина
следующих симптомов: потеря сознания, отсутствие тонов
сердца, остановка дыхания или появление дыхания агональ#
ного типа, хриплое дыхание.
При отсутствии пульса на сонных артериях необходимо не#
медленно перейти к проведению реанимационных мероприя#
тий, не тратя времени на выслушивание тонов сердца, измере#
ние артериального давления и снятие ЭКГ.
Неотложная помощь при клинической смерти, которая об#
ратима в течение нескольких минут, заключается в немедлен#
ном проведении следующих мероприятий:
1) обеспечивается проходимость дыхательных путей;
2) поддерживается вентиляция легких;
3) обеспечивается поддержание кровообращения.
Несколько минут оказания первой помощи до приезда
«Скорой» могут иметь решающее значение для спасения жиз#
ни ребенка:
1) не передвигать ребенка, если он не находится в положении,
представляющем опасность;
2) расстегнуть стесняющую или сдавливающую шею и талию
(воротник, пояс) одежду;
3) поднять ноги ребенка;
4) повернуть голову ребенка на одну из сторон, чтобы спо#
собствовать оттоку слюны, рвотных масс и предотвратить
удушье;
5) даже если ребенок приходит в сознание, держать его на
месте до прихода врача.
14
Пульс грудного ребенка легче определить на плечевой ар#
терии в середине внутренней части руки немного выше локтя,
пульс ребенка старшего возраста лучше искать на сонной ар#
терии, для этого помещают пальцы между гортанью и мышца#
ми шеи.
Никогда не делаются массаж сердца и искусственное дыха#
ние, если прощупывается пульс.
Закрытый массаж сердца, или компрессия грудной клет#
ки, — это метод спасения, целью которого является поддержа#
ние жизненно важных функций организма (обеспечения до#
ставки кислорода к головному мозгу, легким, миокарду,
печени, почкам) в условиях отсутствия самостоятельного ды#
хания и сердечной деятельности. Процедура восстановления
сердечной деятельности и дыхания проводится до прибытия
профессионалов. Сначала нужно уложить больного на ров#
ную и твердую поверхность (стол, пол и др.), очистить верхние
дыхательные пути от слизи, рвотных масс, посторонних пред#
метов пальцем или шпателем, ложкой, обернутыми марлей
или носовым платком, тем самым восстанавливая их проходи#
мость; запрокинуть голову ребенка несколько назад, выдви#
нув нижнюю челюсть вперед, чтобы выпрямить дыхательные
пути. Максимальный эффект сердечно#легочной реанимации
достигается при одновременном и быстром проведении не#
прямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.
Для определения точного места надавливания проводят вооб#
ражаемую линию между сосками, помещают палец на грудину
под линией сосков. Место надавливания на грудную клетку
находится на расстоянии 1 пальца от этой точки. Используя
2 или 3 пальца, толкают вниз грудину ребенка на 1,5—2 см
в точке под линией сосков. Делают до 80 движений в 1 мин.
На каждом пятом надавливании делаются осторожные вдува#
ния воздуха. Эти два действия должны быть скоординирова#
ны. Делается вдох, рот прижимается ко рту ребенка, образуя
недоступное для воздуха соединение, для этого нос ребенка
зажимается. В конце каждого пятого надавливания на груд#
ную клетку делается короткая пауза в 3—4 с, во время которой
вдыхается воздух в ребенка. Каждый вдох должен длиться от
1 до 1,5 с.
У детей старшего возраста восстановление сердечной дея#
тельности имеет свои особенности:
1) двумя пальцами определяется пульс на сонной артерии;
15
2) основание ладони кладется на грудную клетку, другую руку
кладут сверху, переплетая пальцы рук. Сжимают надавли#
ванием грудную клетку с перемещением ее на 2,5—4 см для
детей младшего возраста и 4—5 см — старшим детям. Де#
лается это 80 раз в 1 мин. Короткие вдувания в легкие дела#
ются на каждом пятом сжатии, это делают через 3—4 с.
Каждый вдох длится от 1 до 2 с.
Клиническая смерть продолжается в течение 3—5 мин по#
сле остановки сердечной деятельности и дыхания, вслед за
этим наступает биологическая смерть. Успешными могут
быть только реанимационные мероприятия, которые прове#
дены в течение этих 3—5 мин, когда не наступили необрати#
мые изменения центральной нервной системы. Эти меро#
приятия проводятся до восстановления самостоятельного
дыхания и кровообращения или при безуспешности — в тече#
ние 30 мин.
Во время реанимационных мероприятий необходимо
снять электрокардиограмму для оценки нарушений сердеч#
ного ритма, оценить эффективность массажа сердца в за#
висимости от выявленных нарушений. Реанимационные
мероприятия включают также дефибрилляцию или элект#
ростимуляцию сердца. Одним из компонентов успешной
реанимации является своевременно начатая инфузионная
терапия.
АРИТМИИ
Аритмия — нарушение ритма сердца. У детей представляет
наиболее часто встречающуюся патологию со стороны сердца.
Она определяет тяжесть состояния ребенка. Различают нару#
шения ритма в виде урежения или учащения сердечных сокра#
щений.
Тахикардия (учащение сердечных сокращений) может
быть наджелудочковой и желудочковой. Тахикардия может
быть пароксизмальной (т. е. от случая к случаю, непостоян#
ной) и непароксизмальной (т. е. постоянной). Наджелудочко#
вая тахикардия может проявляться мерцанием предсердий,
трепетанием предсердий или фибрилляцией предсердий.
16
Брадикардия (урежение сердечных сокращений) подразде#
ляется на синусовую, синоаурикулярную блокаду I, II, III сте#
пеней (полная и неполная атриовентрикулярная блокада).
Нарушения сердечного ритма классифицируются по элект#
рофизиологическому принципу (М. К. Осколкова).
I. Нарушения образования импульса возбуждения.
А. Номотопные (из узла возбужения) нарушения ритма
(синусовая тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия,
аритмия, отказ синусового узла).
Б. Гетеротопные (из другого узла возбуждения эктопиче#
ские) нарушения ритма.
1. Активные (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия,
ускоренные эктопические ритмы, мерцательная аритмия).
2. Пассивные эктопические (замещающие) ритмы.
II. Нарушения проведения импульса возбуждения: синоау#
рикулярная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная блока#
ды, нарушения внутрижелудочковой проводимости.
III. Комбинированные аритмии (атриовентрикулярная
диссоциация, синдром укороченного PQ, синдром удлинен#
ного QT, парасистолия).
В более чем 40% случаев аритмии у детей протекают бессимп#
томно и являются находкой при ЭКГ. Для аритмии характерны
как разнообразные вегетативные симптомы со стороны сердца,
так и экстракардиальные симптомы в виде плохой переносимо#
сти физических нагрузок с появлением болей в сердце, головной
боли, сердцебиений, тревоги, страха, пред# и синкопальных со#
стояний (обморочных), сопровождающихся изменением цвета
кожных покровов в связи с развитием сердечной декомпенса#
ции. В раннем возрасте симптомы нехарактерны, отмечаются
признаки беспокойства, судороги, обмороки, бледность, мра#
морность кожи, цианоз, симптомы сердечной недостаточности.
Диагностика проводится на основании клинических симп#
томов. Проведение ряда инструментальных исследований
включает в себя:
1) ЭКГ;
2) холтеровское мониторирование с суточной или много#
суточной записью ритма сердца;
3) вариационную пульсометрию;
4) фонокардиографию;
5) эхокардиографию;
6) допплерэхокардиографию.
17
I. Нарушения образования импульса возбуждения.
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия — увеличение против нормы числа
сердечных сокращений, рождающихся в покое в синусовом узле.
Причины. Это состояние возникает как компенсаторно#
приспособительная реакция при поражении миокарда, вы#
званная различными причинами (такими как ревмокардит,
хронические инфекции и интоксикации), при кислородной
недостаточности, связанной с анемией. Учащение ритма мо#
жет вызываться повышенными симпатическими влияниями
на сердце или угнетением влияния блуждающего нерва при
неврогенной тахикардии. В результате гормональных сдвигов
также может возникать тахикардия.
Симптомы. При синусовой тахикардии жалобы связаны с по#
рогом восприятия этого состояния головным мозгом. Некоторые
дети не ощущают выраженной тахикардии, а некоторые умерен#
ную тахикардию воспринимают как тягостное сердцебиение.
На ЭКГ — зубец Р#синусового происхождения положи#
тельный во втором и первом отведениях, интервал R—R по#
стоянный по продолжительности. Комплекс QRS не изменен,
следует за зубцом Р.
Лечение. При функциональных синусовых тахикардиях
назначаются седативные средства (валериана, седуксен), про#
водится лечение основного заболевания. При синусовой тахи#
кардии, не поддающейся лечению, назначаются β#блокаторы,
при сердечной недостаточности — сердечные гликозиды.
Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия — это уменьшение числа сердеч#
ных сокращений у детей первого года менее 100 и менее 80—
60 сокращений — у детей старшего возраста.
Причины и механизм развития. Она развивается вследствие
усиления влияния на синусовый узел периферических ветвей
блуждающего нерва. Это состояние возникает в результате
различных причин при гриппе, пневмонии, скарлатине. Фи#
зиологическая брадикардия может возникать у детей во время
сна, у занимающихся спортом. Она связана с повышением то#
нуса блуждающего нерва. В отдельных семьях имеется наслед#
ственная предрасположенность к брадикардии.
При травмах, отеке мозга, менингите, микседеме, язвен#
ной болезни также развивается синусовая брадикардия. Бра#
дикардия может возникать при раздражении ядер блуждающе#
18
го нерва, при опухолях головного мозга, энцефалитах и других
заболеваниях центральной нервной системы. Кроме этого,
брадикардия может быть следствием нарушения автоматизма
синусового узла в результате воздействия лекарственных ве#
ществ.
При брадикардии на ЭКГ удлинен интервал R—R, иногда
P—Q, отмечается некоторое расширение комплекса QRS.
На фоноэлектрокардиограмме увеличена длительность перво#
го тона, который может быть расщепленным.
Неотложная помощь. Синусовая брадикардия, не сопро#
вождающаяся нарушением самочувствия, лечения не требует.
При стойкой брадикардии используются препараты алу#
пент, препараты белладонны.
Синусовая аритмия
Синусовая аритмия представляет собой нерегулярный си#
нусовый ритм. У здоровых детей синусовый ритм не всегда ре#
гулярен.
Наиболее частым вариантом синусовой аритмии является
дыхательная аритмия. Различают два вида аритмии — дыха#
тельную и не связанную с актом дыхания. Дыхательная арит#
мия — одна из наиболее часто встречающихся у детей. Дыха#
тельная связана с фазами акта дыхания — на вдохе частота
сердечных сокращений увеличивается, при выдохе — умень#
шается. Она связана с рефлекторным воздействием на синусо#
вый узел блуждающего и симпатического нервов.
Нереспираторная синусовая аритмия регистрируется при
заболеваниях сердца, повышении внутричерепного давления.
На ЭКГ проявляются различные интервалы R—R, разница
между самым длинным и коротким интервалом более 0,15 с,
зубцы Р и Т обычно нормальны.
Неотложная помощь. Обычно при дыхательной аритмии
лечения не требуется. При недыхательной синусовой аритмии
проводится лечение основного заболевания.
Отказ и слабость узла
Отказ синусового узла заключается в ослаблении форми#
рования импульса в синусовом узле или нарушении его прове#
дения.
Причины и механизмы развития. Основной причиной могут
быть функциональные или морфологические изменения в си#
нусовом узле, возникающие при различных заболеваниях
сердца (миокардите, миокардиодистрофии, врожденных по#
19
роках сердца), токсических процессах, выраженной невроло#
гической патологии. Слабость синусового узла может носить
врожденный и наследственный характер.
Основные симптомы. Наиболее часто возникает брадикардия
или увеличение числа сердечных сокращений, которые могут
приводить к потере сознания, преходящим парезам. У детей
старшего возраста это может проявляться головокружением,
провалами памяти, нарушением речи. Иногда отказ в работе
синусового узла может быть причиной внезапной смерти.
Обычная ЭКГ не дает возможности подтвердить диагноз
синдрома слабости синусового узла. Для этого проводятся про#
бы с физической нагрузкой, введением атропина, круглосуточ#
ное наблюдение за ритмом сердца с помощью мониторов.
При остановке синусового ритма на ЭКГ регистрируются
длинная пауза без зубцов Р и комплекс QRS#T (полная асисто#
лия сердца).
Неотложная помощь. Назначается симптоматическое лече#
ние. При брадикардии применяются настойка белладонны,
атропин. При тахикардии используются антиаритмические
препараты (изоптин, дифенин, кордарон и др.).
Показаниями к имплантации кардиостимулятора являются:
1) синкопальные состояния (приступы Морганьи—Адамса—
Стокса);
2) брадикардия до 40уд./мин;
3) наличие замещающих редких ритмов.
Гетеротопные нарушения ритма
Экстрасистолия или внеочередное сокращение сердца
представляет собой преждевременное сокращение всего серд#
ца или его частей, возникшее под влиянием эктопического
импульса, исходящего из любого отрезка проводящей систе#
мы миокарда.
В зависимости от места возникновения различают желу#
дочковую, атриовентрикулярную и предсердную экстраси#
столию.
Причины и механизмы развития экстрасистолии. Экстраси#
столии делятся на органические и функциональные.
Органические экстрасистолии возникают при поражениях
миокарда, кардиосклерозе, они появляются при повреждении
миокарда и поражении нейровегетативных ганглиев. Экстра#
систолы бывают одиночные, групповые, редкие и частые, мо#
нотопные и политопные, ранние и поздние.
20
В зависимости от расположения эктопического очага раз#
личают синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и же#
лудочковые экстрасистолы.
Основные симптомы. Обычно дети не замечают аритмии.
Иногда появляются жалобы на «удары» сердца, чувство стес#
нения в груди, ощущение «переворачивания» сердца. Диаг#
ностическое значение имеют данные электрокардиографиче#
ского исследования. Иногда возникают головная боль,
головокружение, мелькание перед глазами.
При предсердной экстрасистолии отмечается преждевре#
менная регистрация зубца Р. Комплекс QRS экстрасистолы не
изменен, но при блокаде одной из ножек пучка Гиса он де#
формирован и расширен.
При узловой атриовентрикулярной экстрасистолии зубец Р
отрицательный, он или сливается с комплексом QRS, или ре#
гистрируется после него, комплекс QRS расширен и деформи#
рован при блокаде одной из ножек Гиса.
При желудочковой экстрасистолии зубец Р отсутствует пе#
ред расширенным и деформированным комплексом QRS, сег#
мент ST смещен по отношению к основному зубцу QRS.
Неотложная помощь. Ребенку оказывают психотерапевтиче#
ское воздействие в процессе обследования. Для этого дают ва#
лериану, пустырник, корвалол. Экстрасистолы, не связанные
с органическими поражениями сердца, лечения не требуют.
Если жалобы имеются на перебои, то проводят санацию
хронических очагов инфекции, применяют физические мето#
ды лечения: электросон, переменное магнитное поле.
Показаниями для госпитализации являются наличие сер#
дечной недостаточности, необходимость назначения анти#
аритмической терапии.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия — нарушение сердечного
ритма, которое характеризуется приступами учащения сердеч#
ных сокращений свыше 180—250 в минуту при нормальной их
последовательности, которые внезапно возникают и внезапно
прекращаются.
Причины и механизмы развития. Причины развития заболе#
вания различны. У большинства детей причину выявить не
удается, в анамнезе имеют место вегетососудистая дистония,
перинатальная (внутриутробная) патология, различные про#
явления мозговой функции, неврозы, очаги хронической ин#
21
фекции. Приступы могут возникать при явном или скрытом
синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.
Основные симптомы. Часто приступы у детей раннего воз#
раста возникают на фоне пневмонии, острых респираторных
заболеваний. Они могут сопровождаться энцефалитической
реакцией (судорожная или нервная форма), а иногда диспе#
псическими явлениями.
У детей старшего возраста приступы пароксизмальной та#
хикардии чаще всего возникают внезапно. Иногда им предшест#
вуют неприятные ощущения в области сердца, чувство на#
пряженности в шее, головокружение, может наступить
обморочное состояние. Дети бледнеют, испытывают чувство
тревоги, затем появляется цианоз, одышка, пульсация ярем#
ных вен. Могут появляться боли в подложечной области,
иногда в животе, часто увеличивается печень. Продолжитель#
ность приступов может быть от нескольких секунд до несколь#
ких дней или даже месяцев. Повторение приступов может
быть связано с наличием очаговой инфекции. Может возник#
нуть эмбриокардия (сердцебиение плода). Чем меньше ребе#
нок, тем больше величина сердечных сокращений.
Пароксизмальная тахикардия приводит к большой нагруз#
ке на сердце, что способствует появлению симптомов недо#
статочности сердца.
Некоторые дети, предчувствуя приступ, ложатся в постель,
у них может появиться чувство страха.
Грудные дети в начале приступа беспокойны, затем стано#
вятся вялыми, появляются холодный пот, кашель, одышка,
судороги, обморок, коллапс.
Продолжительность приступа колеблется от нескольких
минут до нескольких часов, суток. Оканчивается приступ
внезапно. Приступы могут повторяться. В случае длительно#
го приступа возникает тяжелое состояние. Приступ сопро#
вождается бледностью, цианозом, появлением слабого пуль#
са, снижением артериального давления. В начале приступа
может появиться учащенное мочеиспускание, затем диурез
уменьшается. При продолжительности приступа более 2 су#
ток у детей раннего возраста может появиться сердечная не#
достаточность.
При предсердной форме пароксизмальной тахикардии
ритм правильный в пределах 140—250 уд./мин, вены на шее
пульсируют с той же частотой , что и на лучевой артерии.
22
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]