Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
Пневмонии новорожденных. Протекают тяжело и могут воз#
никать внутриутробно или в периоде новорожденности. Внут#
риутробная пневмония возникает во время беременности,
в связи с аспирацией околоплодных вод во время родов. У не#
доношенных детей часто развивается аспирационная пневмо#
ния. Из клинических симптомов пневмонии новорожденных
определяют симптомы интоксикации, угнетение центральной
нервной системы. Характерны приступы цианоза, выделение
пенистой слизи изо рта и носа, остановка дыхания. Кашель
редкий, влажный.
В случае приобретенной пневмонии чаще преобладает гра#
мотрицательная флора. Она часто развивается на фоне незре#
лости, пороков развития центральной нервной системы,
родовой травмы, а также сепсиса. В последнем случае возни#
кает дыхательная недостаточность, которая протекает по ги#
подинамическому типу, к явлениям вентиляционной (дыха#
тельной) гипоксии присоединяются явления гипоксии
тканевой, вследствие расстройства метаболизма, имеют место
и другие признаки сепсиса.
Аспирационные пневмонии. Чаще встречаются у детей, перенес#
ших интранатальную (внутриутробную) аспирацию. Они пред#
ставляют собой своеобразный вид вторичного воспалитель#
ного процесса в легких. Инфицирование легких ребенка
происходит при аспирации (попадании) различных веществ
в бронхиальное дерево, это является причиной возникнове#
ния благоприятных условий развития анаэробной или грам#
отрицательной микрофлоры. Они вызывают тяжелое течение
и деструктивные изменения в легких.
Аспирация мекония и околоплодных вод происходит при
внутриматочной гипоксии. При гипоксии плода выделяется
меконий, который попадает в дыхательные пути и вызывает
очаги гиповентиляции, очаги эмфиземы, воспалительные из#
менения в легких.
Аспирационная пневмония в более старшем возрасте мо#
жет возникнуть при микроаспирации орофарингального
секрета (слизи носоглотки, слюны). Макроаспирация желу#
дочно#пищевого содержимого возможна при состояниях,
связанных с нарушением сознания, судорогах и других со#
стояниях.
Диагностика. Для подтверждения диагноза проводится
рентгенологическое обследование в случаях, когда имеется
113
один из перечисленных симптомов: кашель, одышка, циа#
ноз, при наличии симптомов интоксикации и при характер#
ных перкуторных и аускультативных изменениях. Типичными
для пневмонии являются затемнения очагового и инфильт#
ративного характера.
Производится макроскопическое и бактериологическое
исследование мокроты до назначения антибактериальной те#
рапии после глубокого откашливания и до приема пищи.
Схема 1
Алгоритм диагностики пневмонии в амбулаторных условиях
114
Начало осмотра:
температура тела
> 38 °С > 3 дней,
и/или одышка, и/или
втяжение грудной
клетки (без явлений
бронхиальной
обструкции)
Локальные
симптомы:
укорочение
перкуторного звука,
и/или ослабленное,
или бронхиальное
дыхание, и (или)
локальные хрипы
Асимметрия
влажных
хрипов
Токсикоз,
лейкоцитоз
выше
15 ґ 109/л
Рентгенография или начало лечения
ОРЗ
Лечение. Обеспечение ухода за больным ребенком. Легкие
формы заболевания обычно лечатся в домашних условиях.
При наличии интоксикации, дыхательной недостаточности и
осложнений ребенок должен быть госпитализирован в ста#
ционар.
В случае лечения в домашних условиях должен быть создан
охранительный режим.
В первые дни болезни назначается госпитальный режим до
нормализации температуры и самочувствия. Проводятся регу#
лярное проветривание и увлажнение воздуха.
Диета должна соответствовать возрасту. Предпочтение
должно отдаваться молочным продуктам.
Питьевой режим должен соответствовать физиологиче#
ским нормам и составлять от 1 л до 1,5—2 л. Применяются чай
с лимоном, морсы, слабощелочные дегазированные мине#
ральные воды (Ессентуки, Боржоми и др.).
Большое значение имеет уход за кожей ребенка. При вы#
полнении туалета кожи необходимо выявлять гнойничковую
или лекарственную сыпь, покраснения инфильтратов, отеков,
своевременно выявлять стоматиты.
Неотложная помощь. Одно из главных мест в лечении зани#
мает антибактериальная терапия. Выбор препарата определяет#
ся природой возбудителя и его чувствительностью к антибиоти#
ку. Так как экспресс#диагностика на чувствительность в первые
сутки невозможна, назначаются антибиотики с учетом клиниче#
ской картины, характера инфицирования, возраста ребенка.
С первых дней заболевания назначаются антибиотики пеницил#
линового ряда, его полусинтетические производные и пеницил#
лины третьего и четвертого поколений, а также цефалоспорины
второго и третьего поколений. В случае отсутствия эффекта от
лечения в течение 3 суток назначаются макролиды. Они актив#
ны не только в отношении пневмококков, стрептококков, но
и в отношении атипичных пневмоний — хламидий, микоплазм
и др. Основной путь введения антибиотиков — внутримышеч#
ный. При тяжелых формах назначают два антибиотика, один
вводится внутривенно капельно, а другой — внутримышечно.
Длительность курса — 10—14 дней.
Парентеральное введение препаратов показано при тяжелой
генерализованной инфекции, при невозможности приема ле#
карств внутрь, при отсутствии лекарственных форм выбранного
антибиотика. Общепринято, что после получения эффекта от
парентерального введения антибиотиков через двое суток мож#
но провести ребенка на пероральное введение антибиотиков.
С первых дней заболевания по показаниям проводится дезин#
токсикационная терапия. По показаниям проводятся гемосорб#
ция и плазмаферез. В остром периоде болезни назначаются ги#
периммунная плазма, гипериммунный γ#глобулин (см. табл. 10).
Для предупреждения дыхательной недостаточности прово#
дится оксигено# и аэротерапия.
Таблица 10
Классификация степеней тяжести ОДН
115
Степень Система
Симптомы
Вентиляционная
ОДН
Нарушение меха
ники дыхания
Шунтодиффуз
ная ОДН
I степень
— ком#
пенсация
Дыхание
Одышка без изме#
нения фаз дыха#
ния
Одышка с удли#
нением вдоха
или выдоха
Одышка с разду#
ванием крыльев
носа
116
Степень Система
Симптомы
Вентиляционная
ОДН
Нарушение меха
ники дыхания
Шунтодиффуз
ная ОДН
I степень
— ком#
пенсация
Кожа
Нормальная
окраска
Нормальная
окраска или
бледная
Цианоз носогуб#
ного треуголь#
ника
Кровооб#
ращение
Тахикардия
Артериальная ги#
пертензия
Тахикардия
АД нормальное
Тахикардия
(учащение пуль#
са) АД нормаль#
ное
ЦНС Расстройств нет Расстройств нет Расстройств нет
Основные симптомы
перехода во II сте#
пень
Цианоз носогуб#
ного треугольника
или голубоватая
окраска кожи при
дыхании воздухом
с положительной
реакцией на кис#
лород
Одышка с запа#
дением уступчи#
вых мест грудной
клетки
Цианоз, умень#
шающийся под
влиянием
100%#ного кис#
лорода или по#
сле сосудорас#
ширяющих
препаратов
II — суб#
компенса#
торная
Дыхание
Частое поверх#
ностное, в первые
месяцы жизни
относительно
редкое
Экспираторная
или инспиратор#
ная одышка с за#
падением на вдохе
над# и подклю#
чичных областей,
межреберий
Часто поверх#
ностное
Кожа
Бледно#цианотичная с положитель#
ной реакцией на 45%#ный кислород
Бледно#циано#
тичная с реакций
только на
100%#ный кис#
лород или само#
стоятельное ды#
хание под
постоянным по#
ложительным
давлением либо
сосудорасширяю#
щие препараты
Кровооб#
ращение
Тахикардия,
артериальная гипертензия
Тахикардия,
АД умеренно
снижено
ЦНС Заторможенность
Двигательное
беспокойство
Заторможен#
ность или бес#
покойство
Основные симптомы
перехода
в III степень
Кома, судороги
Продолжение табл. 10
Эффективность лечения определяется по наступлению
снижения температуры через 2—3 суток, отмечается улучше#
ние состояния, уменьшается одышка.
Частичным эффектом считается сохранение температуры
тела выше 38 °С после уменьшения явлений токсикоза, одыш#
ки, улучшения аппетита. Это наблюдается при деструктивных
пневмониях.
Отсутствие эффекта характеризуется сохранением темпе#
ратуры тела выше 38 °С при нарастании изменений в легких,
нарастании одышки. Это требует смены антибиотика. Вре#
менной рубеж оценки эффективности антибиотика — 72 ч по#
сле первого приема. Длительность назначения антибиотиков
при атипичных пневмониях значительно больше, но не пре#
вышает 3 недель.
В возрасте 1—6 месяцев жизни используются препараты,
активные в отношении стафилококков, и макролиды.
Детям в возрасте старше 6 месяцев в случае легких форм
назначаются препараты типа амоксициллина, детям старше
5 лет рекомендуется назначать азитромицин или другие мак#
ролиды, активные как в отношении пневмококков, так и ати#
пичных форм (см. табл. 11).
При тяжелых формах пневмоний у детей первых лет жизни
используются амоксициллин или цефалоспорины последую#
щих поколений, у старших детей используются ампициллин,
цефазолин вместе с макролидами.
117
Степень Система
Симптомы
Вентиляционная
ОДН
Нарушение меха
ники дыхания
Шунтодиффуз
ная ОДН
III —
декомпен#
сация
Дыхание
Брадиаритмия, патологические типы дыхания, при
дыхании диафрагма и межреберные мышцы работают
в противоположных фазах (распад дыхательного
центра), при обструкции — западение грудины,
кивательные движения головы, «заглатывание»
воздуха ртом
Кровооб#
ращение
Брадикардия иди брадиаритмия, реже тахикардия
Кожа
Бледно#цианотичная, цианоз уменьшается
только при ИВЛ
ЦНС Остановка дыхания
Окончание табл. 10
Таблица 11
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей
118
Возраст, форма
Этиология
(возбудитель)
Стартовый
препарат
Замена при
неэффективности
1—6 месяцев, ти#
пичная
Кишечная палоч#
ка, другие энтеро#
бактерии, стафи#
лококк, реже
пневмококк и др.
Перорально, внут#
ривенно: амокси#
циллин/клавула#
нат. Внутривенно,
внутримышечно:
ампициллин + ок#
сациллин, или це#
фазолин + амино#
гликозид
Внутривенно,
внутримышечно,
цефалоспорины
2—3#го поколе#
ний, ванкомицин,
карбопенем
1—6 месяцев, ати#
пичная
Хламидии, пнев#
моцисты, уреа#
плазмы
Перорально: мак#
ролид, азитроцми#
цин
Перорально: кот#
римоксазол (на#
пример, бисептол)
6 месяцев —
15 лет, типичная,
неосложненная
Пневмококк
Перорально:
амоксициллин,
азитромицин (при
непереносимости
лактамов)
Перорально амок#
сициллин/клаву#
ланат, цефурок#
сим.
Внутривенно,
внутримышечно:
линкомицин, це#
фазолин, цефу#
роксим, цефа#
триаксон
6 месяцев — 15 лет
атипичная
Микоплазма, хла#
мидия
Азитромицин,
макролид
Доксициклин (де#
ти старше 8 лет)
6 месяцев — 15 лет
осложненная
(плеврит, деструк#
ция)
Пневмококк, ред#
ко стрептококк
Внутримышечно,
внутривенно: ам#
пициллин, амокси#
циллин/клавуланат
цефазолин.
До 5 лет — цефу#
роксим, амокси#
циллин/клавуланат
Внутривенно,
внутримышечно:
цефалоспорин
1—3#го поколе#
ний + аминогли#
козид
Симптоматическое лечение. Жаропонижающие средства
назначаются лишь в случае гипертермического состояния, су#
дорожного синдрома. В лечении пневмонии используются ле#
карственные средства, улучшающие откашливание мокроты,
нормализующие бронхиальную проходимость, уменьшающие
воспалительный отек слизистой оболочки бронхов.
После нормализации температуры тела применяются со#
гревающие и лечебные компрессы, горчичные обертывания,
банки, массаж грудной клетки. Назначается и позиционный
массаж бронхов. Ребенка укладывают так, чтобы верхняя по#
ловина туловища находилась в наклонном положении, при
этом мокрота отделяется легче.
Для улучшения вентиляционной и газообменной функции
используется дыхания с положительным давлением в конце
выдоха, которое выполняется следующим образом. В банку
с водой на глубину 5—7 см погружается трубка диаметром 1—
1,5 см. Ребенок производит вдох носом, выдох в свободный
конец трубки. Выдох выполняется свободно. Длительность
процедуры — 20 мин. Количество процедур — 4—6 раз в сутки.
С этой же целью применяются любые надувные подушки.
Их надувают 5—6 раз в сутки. В настоящее время применяется
ранняя выписка из стационара сразу по достижении эффекта,
это возможно, если уменьшается СОЭ, исчезает интоксика#
ция. В привычной для ребенка обстановке выздоровление
происходит быстро. Следует учитывать, что несвоевременно
леченная пневмония может закончиться сегментарным пнев#
москлерозом и деформацией бронхов в зоне воспаления.
Большинство пневмоний разрешаются бесследно.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ
Хроническая пневмония — хронический локализованный
воспалительный процесс в легочной ткани. Хроническая пнев#
мония — заболевание, связанное с деформацией бронхов
и пневмосклерозом в одном или нескольких сегментах, сопро#
вождаемое обострениями с воспалением легочной ткани.
Причиной обострения хронической пневмонии может
быть неполное разрешение пневмонии в участке с порочно раз#
витыми бронхами. Хроническая пневмония развивается у де#
тей, имеющих обструктивные заболевания, а также хрониче#
ские воспалительные процессы верхних дыхательных путей
и околоносовых пазух. Способствующими факторами могут
быть загрязнение атмосферы воздуха, неблагоприятные кли#
нические условия, частые переохлаждения, первичный дефи#
цит в системе Т#лимфоцитов, дефицит гуморального иммуни#
тета.
119
В развитии хронической пневмонии наибольшее значение
имеет инфекция, которая постоянно находится в очаге воспа#
ления. Имеет значение поздно начатое и неадекватное лече#
ние острой пневмонии.
Классификация хронической пневмонии
I. По морфологии.
1. Интерстициальная.
2. Карининфирующая.
II. По распространенности процесса.
1. Очаговая.
2 Сегментарная.
3. Долевая.
III. По фазе процесса.
1. Обострение.
2. Ремиссия.
IV. По форме хронической пневмонии.
1. Бронхоэктатическая.
2. Без бронхоэктазов (преобладают изменения в виде очаго#
вого пневмосклероза, локального деформирующего бронхита).
Основные клинические симптомы в фазе обострения:
1) кашель с мокротой в утренние часы;
2) иногда боли в груди на стороне поражения, усиливающие#
ся при вдохе;
3) слабость;
4) потливость;
5) повышение температуры тела;
6) одышка при физической нагрузке.
В фазе ремиссии:
1) слабость;
2) потливость;
3) сухой умеренный кашель;
4) одышка при физической нагрузке;
5) головная боль;
6) плохой сон.
При обострении на стороне обострения выслушиваются
влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.
В фазе ремиссии прослушиваются жесткое дыхание,
необильные сухие хрипы, реже — влажные.
Основные клинические формы хронической пневмонии у детей.
Большое значение имеют локализация и объем поражения.
В 50% случаев поражается нижняя доля левого легкого изоли#
120
рованно или в сочетании с язычковыми сегментами. При дан#
ной локализации одинаково часто встречаются как деформация
по типу деформирующего бронхита, так и бронхоэктазы (ме#
шотчатые или другой формы расширения бронхов). Высокая
частота поражений левой нижней доли свойственна не только
хронической пневмонии, поэтому проводится дифференциаль#
ная диагностика.
Поражение нижней доли правого легкого встречается в 15—
20% случаев и иногда сочетается с изменениями в средней до#
ле. Клинически это поражение имеет более легкое течение.
Чаще в основе правосторонних нижнедолевых процессов ле#
жат врожденные пороки развития. Правая нижняя доля яв#
ляется частой локализацией хронического процесса, развив#
шегося на почве инородного тела бронха.
Синдром средней доли диагностируется при изолированном
поражении средней доли. Клинические проявления этого по#
ражения отличаются меньшей выраженностью симптомов.
Верхнедолевая локализация неспецифической хронической
пневмонии встречается редко и характерна для посттуберку#
лезных пневмосклерозов. Двусторонние процессы часто рас#
полагаются в нижней доле и язычковых сегментах левого лег#
кого и в сегментах нижней доли правого легкого.
Диагностика. При рентгенологическом исследовании об#
наруживаются очаговое изменение легочного рисунка, его
деформация, теряется четкость сосудов, видны как бы стен#
ки бронхов, что указывает на перибронхиальный склероз,
бронхографически выявляются деформация и расширение
бронхов.
Неотложная помощь. Все мероприятия направлены на лик#
видацию обострения воспалительного процесса, на подавле#
ние инфекции, восстановление общей и легочной реактив#
ности, улучшение дренажной функции бронхолегочной
системы, устранение или смягчение симптомов, вызванных
осложнениями болезни.
Лечение каждого больного должно быть индивидуаль#
ным, с учетом тяжести заболевания, локализации, степени
распространенности процесса, глубины поражения брон#
хиального дерева и частоты обострений. На каждом этапе
лечение должно преследовать конкретные задачи. Во мно#
гих случаях можно добиться ремиссии консервативными
методами.
121
Антибактериальная терапия является одним из наиболее
важных методов борьбы с воспалительными процессами
в бронхолегочной системе. При хронической пневмонии
у детей выявляется смешанная микрофлора, обладающая
высокой степенью устойчивости к антибиотикам. В период
обострения назначаются антибиотики широкого спектра
действия (ампициллин, амоксициллин, азитромицин, цефу#
роксин) в комбинации с дренажем и вибромассажем.
Это обычно приводит к ремиссии. В дальнейшем при сохра#
нении активности курсы антибактериальной терапии про#
водятся 1—2 раза в год. По показаниям назначаются муко#
литики, β#адреномиметики.
Хирургическое лечение наиболее оправдано у больных
с односторонними процессами в пределах нижней доли или
в сочетании со средней.
Большое значение при определении показаний к операции
имеет возраст больного. Многие рекомендуют проводить опе#
рации у детей в возрасте с 7 лет и старше в связи с дифферен#
цировкой легочной структуры, которая заканчивается к этому
возрасту, а также в связи с тем, что к этому возрасту обостре#
ния становятся реже.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ
Ушиб легкого
Ушиб легкого — механическое повреждение легочной тка#
ни без нарушений целостности висцеральной плевры.
Ушиб легкого возникает вследствие повреждающего воз#
действия на ограниченный участок грудной клетки. Для по#
вреждения легкого необходима большая сила удара. Обычно
в месте приложения силы на грудной клетке отмечаются боль
и отек, а на коже появляется кровоподтек. У детей часто про#
исходит кратковременная деформация ребер без их перелома,
в результате чего непрерывность легочной ткани не нарушает#
ся, но повреждаются сосуды, что приводит к точечным или
массивным кровоизлияниям.
При ушибе легкого первой степени наблюдаются неболь#
шие трудно диагностирующиеся кровоизлияния под плевру.
122
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]