Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
На ЭКГ перед каждым комплексом QRS обнаруживается
деформированный зубец Р.
При атриовентрикулярной форме зубец Р не определяется
либо отрицательный во втором и третьем отведениях и регист#
рируется перед комплексом QRS или позади него.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии частота
желудочковых сокращений в пределах 140—220 уд./мин, а часто#
та предсердных сокращений соответствует норме, в связи
с этим имеет место разница в частоте пульсации шейных вен
и пульса на лучевой артерии. При прослушивании наблюдает#
ся «пушечный» тон. Прослушивается усиление первого тона.
На ЭКГ отсутствует зубец Р, уширен и искажен комплекс
QRS, сегмент ST и зубец Т локализованы дискордантно
(в разные стороны) по отношению к основному зубцу комп#
лекса QRS.
Неотложная помощь направлена на купирование присту#
пов и их предупреждение.
Во время приступа ребенка нужно успокоить и дать седа#
тивные средства: настойку валерианы, корвалол из расчета по
2 капли на год жизни, седуксен из расчета 1/4 таблетки.
У детей старшего возраста можно снять приступ рефлек#
торным воздействием на синусы сонной артерии, глазные яб#
локи, эффективно вызвать рвотный рефлекс.
К этим способам относятся:
1) проба Ампера — надавливание на внутренний угол глазных
яблок;
2) прием Вальсальвы — натуживание при закрытом носе во
время глубокого вдоха;
3) проба Чермака—Геринка — давление на сосудисто#нерв#
ный пучок на шее;
4) медленное и глубокое дыхание;
5) глотание кусочков хлеба;
6) питье холодной воды;
7) давление шпателем на корень языка;
8) прижимание согнутых ног к животу.
Эффективен хлористый кальций в больших дозах, сначала
через каждые 2 ч по 1 ч. л., 1 дес. л. или 1 ст. л., затем 3 раза
в день.
Немедленное оказание помощи возможно по прибытии
кардиологической бригады, окончательно приступ купирует#
ся при установлении диагноза.
23
В случае неэффективности противоаритмической терапии
применяется электроимпульсная терапия.
После прекращения приступа проводится лечение основ#
ного заболевания, в каждом случае назначается индивидуаль#
ная терапия по имеющимся показаниям.
Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия представляет собой нарушение
деятельности предсердий. Различают трепетание предсердий
и мерцание предсердий.
Мерцательная аритмия у детей встречается редко. Мерца#
тельная аритмия встречается при врожденных пороках на фо#
не тяжелых поражений миокарда.
Причины возникновения мерцания предсердий. При мерцании
предсердий их мускулатура не сокращается как единое целое,
а возникновение мелких волн возбуждения приводит только
к частичному сокращению отдельных участков. Эти импульсы
оказываются слабыми, а их ритм неправильный, в результате
этого большинство импульсов атриовентрикулярных узлов не
воспринимается.
Трепетание схоже с мерцанием. В отличие от мерцания
предсердий волны возбуждения, которые появляются в муску#
латуре предсердий, более крупные, ритм их правильный, а чис#
ло их меньше. Данное состояние возникает на короткий
срок.
Основные симптомы. Для мерцания предсердий характерны:
1) возникновение множества импульсов (от 400 до 500), что
находит отражение на ЭКГ в виде множества волн Р;
2) неритмичная деятельность желудочков;
3) дефицит пульса;
4) нарушение гемодинамики и недостаточности кровообра#
щения.
В зависимости от числа сердечных сокращений различают
3 формы мерцания предсердий: тахиаритмическую, бради#
аритмическую, нормоаритмическую.
На ЭКГ отсутствует зубец Р, видны множественные фиб#
рилляции, крупно# и мелковолнистые, в правых грудных отве#
дениях. Кроме того, отмечается нерегулярный желудочковый
ритм, у желудочковых комплексов отмечается супровентрику#
лярная форма.
При трепетании предсердий на ЭКГ волны крупнее, чем
при мерцании, число их меньше, до 200—300 уд./мин, они
24
имеют одинаковую форму и повторяются через одинаковые
интервалы. Сокращения желудочков наступают через опреде#
ленное количество предсердных волн (1 : 1; 3 : 1; 4 : 1) во II
и III отведениях.
Влияние мерцательной аритмии, особенно при тахиарит#
мической форме, неблагоприятно, так как сердце часто рабо#
тает вхолостую. Поэтому устранение мерцательной аритмии
является важной задачей.
Неотложная помощь. Ребенка необходимо госпитализи#
ровать. Восстановление ритма может произойти при лечении
основного заболевания. Для снятия пароксизмов мерцатель#
ной аритмии назначаются хинидин, анаприлин, кордарон.
У некоторых больных аритмия может быть устранена в ста#
ционаре путем лекарственного или электроимпульсного ле#
чения.
Однако применение антиаритмических средств у детей
обычно неэффективно, они могут привести к увеличению тя#
жести сердечной недостаточности. Урежение частоты желу#
дочковых сокращений достигается применением сердечных
гликозидов. Назначение антиаритмических средств рекомен#
дуется при идиопатической форме мерцания и трепетания
предсердий. При физических поражениях сердца их исполь#
зуют в малых дозах, когда сердечные гликозиды не вызывают
существенного уменьшения частоты сердечных сокращений.
II. Нарушение проведения импульса возбуждения.
При нарушении функции проведения импульса по провод#
никовой системе возникают частичные или полные блокады.
Выраженность блокады определяется не столько размерами
органического поражения проводниковой системы, сколько
ее функциональным состоянием. В зависимости от локализа#
ции различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, ат#
риовентрикулярную блокаду, блокады ножек пучка Гиса и его
разветвлений.
Синоаурикулярная блокада
При этой блокаде часть импульсов, рождающихся в сину#
совом узле, периодически не переходит на предсердия. Наи#
более частой причиной синоаурикулярной блокады является
повышение тонуса блуждающего нерва.
При данной блокаде выпадает сердечное сокращение,
вместо него регистрируется пауза, равная почти двойному
расстоянию между двумя нормальными циклами.
25
Атриовентрикулярная блокада I степени — замедление и
нарушение или прекращение проводимости синусового им#
пульса на желудочек.
Атриовентрикулярная блокада II степени происходит из#за
блокирования атриовентрикулярных импульсов.
Тип Самойлова—Венкенбаха или Мобиц I, при которой
наблюдается прогрессирующее удлинение интервала P—Q.
Число комплексов QRS уменьшается. Число предсердных
комплексов больше желудочковых: 3 : 2; 4 : 3; 2 : 1.
Тип Мобиц II, при котором имеется выпадение комплекса
QRS через 3—4 сокращения сердца, после зубца Р имеется
пауза, отношение зубцов Р к комплексу QRS может быть 4 : 3;
2 : 1; 5 : 4.
При неполной блокаде, которая встречается при хрониче#
ской очаговой инфекции, ревматизме, особого влияния на
кровообращение не отмечается.
При неполных атриовентрикулярных блокадах противопо#
казано применение сердечных гликозидов, β#адреноблокато#
ров. Показано назначение кофеина, кордиамина.
Атриовентрикулярная блокада III степени (полная блока#
да) характеризуется самостоятельным ритмом предсердий.
У детей полная атриовентрикулярная блокада бывает врож#
денной (как самостоятельный врожденный порок) или в соче#
тании с другими врожденными пороками при незаращении
межпредсердий, открытом боталловом протоке, реже — при
стенозе легочной артерии. Врожденная полная атриовентри#
кулярная блокада выявляется у детей самого раннего возраста.
Основные симптомы полной атриовентрикулярной блока#
ды связаны с особенностями гемодинамики, когда происхо#
дит большое кровенаполнение желудочков, которое приводит
к их гипертрофии. Предсердия также испытывают затрудне#
ния, они тоже гипертрофируются. При выслушивании выяв#
ляются глухость первого тона, периодически он хлопающий.
При полной атриовентрикулярной блокаде отмечаются
3 стадии:
1) аварийная;
2) компенсаторная гиперфункция;
3) недостаточность миокарда.
Наиболее грозным осложнением является синдром Мор#
ганьи—Адамса—Стокса, когда возникает ишемия мозга
вследствие уменьшения минутного объема кровообращения.
26
Неотложная помощь. Если при врожденной блокаде сер#
дечный ритм 50—60 уд./мин, то специального лечения не тре#
буется. Если полная блокада протекает с сердечной недоста#
точностью, назначаются сердечные гликозиды, препараты
калия.
При приступах Морганьи—Адамса проводятся наружный
массаж сердца, искусственное дыхание. Внутривенно струйно
вводятся адреналин, норадреналин. Как первую помощь при
возникновении приступов Морганьи—Адамса—Стокса мож#
но использовать изадрин по 1—2 таблетке под язык.
Для уменьшения влияния блуждающего нерва подкожно
вводят атропин 0,1%#ный раствор детям до 1 года в дозе
0,1 мл, 1—6 лет — 0,2 мл 2 раза в день в течение 5 дней.
При возникновении приступов Морганьи—Адамса—Сток#
са решается вопрос об имплантации электрокардиостимуля#
торов или применении внешних электростимуляторов.
Блокада ножек пучка Гиса
Блокада ножек пучка Гиса возникает при тяжелом пораже#
нии миокарда, наблюдаются воспалительные и рубцовые из#
менения в проводниковой системе, перегрузка желудочков
при недостаточности кровообращения. Блокада ножек может
быть постоянной и транзиторной (преходящей), полной
и частичной.
При блокаде одной ножки пучка Гиса возбуждение охваты#
вает желудочек с неповрежденной ножкой и задерживается
в желудочке с поврежденной ножкой. В результате этого желу#
дочки сокращаются несвоевременно.
Комплекс QRS расширен, зубцы его зазубрены. Зубец Т
уширен и имеет направление, обратное зубцу К (*R*).
На ФКГ при блокаде ножек пучка Гиса снижена амплитуда
первого тона, особенно при блокаде левой ножки, его продол#
жительность увеличена, первый и второй тоны расщеплены.
Неотложная помощь. Блокада пучков Гиса требует лечения
основного заболевания.
III. Комбинированные аритмии.
Атриовентрикулярная диссоциация
Представляет собой нарушение сердечного ритма, при ко#
тором предсердия и желудочки сокращаются независимо друг
от друга (синусовый узел регулирует сокращения предсердий),
желудочки сокращаются от импульсов атриовентрикулярного
соединения.
27
Причины. Воспаление сердечной мышцы, интоксикации,
ваготония.
Симптомы отсутствуют. Электрокардиографически разли#
чается полная и неполная блокада.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков
При данной патологии импульсы из предсердий поступают
в желудочки, минуя атриовентрикулярные соединения. Этот
синдром может протекать в нескольких вариантах:
1) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW);
2) синдром Лауна (LGL);
3) предвозбуждение типа Майхема;
4) сочетание нескольких путей проведения.
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта. Он может встре#
чаться у детей с дефектами межжелудочковой перегородки,
аномалии Эбштейна, при субаортальном стенозе и ином, а так#
же у детей, имеющих вегетососудистую дистонию с ваготонией.
Часто при синдроме WPW могут развиться мерцание пред#
сердий, фибрилляция желудочков и внезапная смерть.
Основные признаки WPW#синдрома:
1) укороченный интервал PQ;
2) расширение комплекса QRS;
3) наличие δ#волны, она отражает преждевременное возбуж#
дение части желудочков.
Синдром WPW при отсутствии клинических проявлений
лечения не требует.
В случае фибрилляции предсердий импульс к желудочкам
идет через добавочный путь. Сердечные гликозиды в этих слу#
чаях не назначаются.
Синдром удлиненного интервала QT является часто при#
чиной внезапной смерти детей. В основе синдрома лежит
дисбаланс симпатической иннервации сердца. Различают
первичные и вторичные формы. При первичных формах па#
тология носит семейный характер, отмечались случаи внезап#
ной смерти у родственников.
Вторичные формы встречаются при обменных электролит#
ных нарушениях, приеме антиаритмических средств, пролапсе
митрального клапана.
Основные симптомы. У детей отмечаются синкопальные
приступы, их тяжесть нарастает с возрастом при различных фи#
зических нагрузках, повышениях температуры, эмоциональ#
ном напряжении.
28
Основными жалобами могут быть головная боль, чувство
страха, бледность, появляются учащенное сердцебиение, су#
дороги. После приступа появляется непроизвольное мочеис#
пускание.
Неотложная помощь. При удлинении зубца Q назначаются
седативные средства, β#блокаторы в сочетании с препаратами,
улучшающими обменные процессы в миокарде В1, В2, В6, В12,
калий и др.
При отсутствии эффекта от применяемых средств осуществ#
ляется имплантация кардиостимулятора (см. табл. 1).
Таблица 1
Диагностика аритмий и лечебная тактика врача «Скорой
и неотложной медицинской помощи»
29
Вид
аритмии
ЧСС
Характеристика ЭКГ
Особенности
клинического те
чения
Лечебная
тактика
Р
Продол
житель
ность
QRS
Синусо#
вая тахи#
кардия
220 Всегда
есть. По#
ложение
электри#
ческой
оси
в норме
Не
изменена
Лабильность
ритма в зависи#
мости от фаз
дыхательного
цикла. Не при#
водит к наруше#
ниям кровооб#
ращения
Экстренной коррек#
ции не требует. Лече#
ние основного забо#
левания, вызвавшего
тахикардию.
При сердцебиениях —
обзидан внутрь
Пароксиз#
мальная
наджелу#
дочковая
тахикар#
дия
180—
320
Опреде#
ляется в
50% слу#
чаев,
электри#
ческая
ось от#
клонена
влево
Не изме#
нена или
удлинена
Является след#
ствием актива#
ции симпатиче#
ской нервной
системы. Вне#
запное начало
приступа и рез#
кое его прекра#
щение. Длитель#
ность от
нескольких се#
кунд до не#
скольких дней.
«Спастическая»
моча. Короткие
приступы пере#
носятся легко,
затяжной при#
ступ
Стимуляция блуж#
дающего нерва (од#
носторонний массаж
каротидного синуса,
проба Вальсальвы).
Верапамила гидро#
хлорид (изоптин, фи#
ноптин) в дозе 0,1—
0,2 мг/кг массы тела
внутривенно болю#
сом. При выражен#
ной гипотонии — ме#
затон 0,1 мг/кг на
изотоническом рас#
творе 5 — 10 мл внут#
ривенно
Натрия АТФ 0,2 —
0,3 мг/кг внутривен#
но болюсом
30
Вид
аритмии
ЧСС
Характеристика ЭКГ
Особенности
клинического те
чения
Лечебная
тактика
Р
Продол
житель
ность
QRS
с высокой часто#
той сокращений
сердца приводит
к развитию сер#
дечной недоста#
точности: одыш#
ка, гипотония,
гепатомегалия.
Причина возник#
новения: часто
синдром Воль#
фа—Паркинсо#
на—Уайта мо#
жет возникать
у практически
здоровых лиц
В случае неэффек#
тивности вышепере#
численных мер: вы#
зов реанимационной
бригады, а при ее от#
сутствии — само#
стоятельная госпита#
лизация
в стационарное отде#
ление для проведе#
ния экстренной кар#
диоверсии
с помощью дефи#
бриллятора
Пароксиз#
мальная
(присту#
пообраз#
ная) мер#
цательная
аритмия
120—
180
Волны f
фибрил#
ляции
предсер#
дий
Не изме#
нена или
удлинена
Приступу часто
предшествует
предсердная
экстрасистолия.
Как правило,
сопровождает
ревматические
пороки сердца.
Пульс непра#
вильный, выра#
женная арит#
мия, дефицит
пульса.
Быстро приво#
дит к развитию
сердечной недо#
статочности (ги#
потония, одыш#
ка, акроцианоз)
Вагусные пробы не
эффективны. Назна#
чение сердечных гли#
козидов (строфантин)
0,05 мкг/кг и препара#
тов калия (панангин,
хлорид калия) внутри#
венно. В неосложнен#
ных случаях госпита#
лизация ребенка
в кардиологическое
отделение своими си#
лами. В случаях ра#
звития острой лево#
желудочковой
недостаточности
(ОЛЖН)— привлече#
ние реанимац. брига#
ды для проведения
ЭИТ. До прибытия
реаниматолога —
симптоматическая те#
рапия ОЛЖН: инга#
ляция кислорода,
кортикостероиды,
сердечные гликозиды
внутривенно, моче#
гонные средства
Продолжение табл. 1
31
Вид
аритмии
ЧСС
Характеристика ЭКГ
Особенности
клинического те
чения
Лечебная
тактика
Р
Продол
житель
ность
QRS
при отсутствии выра#
женной гипотонии.
В случае невозмож#
ности прибытия реа#
ниматолога само#
стоятельная
госпитализация
в реанимационное
отделение с прове#
дением лечения
в пути следования
Трепета#
ние пред#
сердий
100—
320
Волны F
трепета#
ния
и «зубья
пилы»
Не изме#
нена или
удлинена
Пульс, как пра#
вило, ритмич#
ный, может быть
неритмичным
при спонтанной
трансформации
трепетания
в фибрилляцию
предсердий.
Частота желу#
дочковых сокра#
щений не под#
вергается
вегетативным
влияниям (ригид#
ный ритм).
Быстро приво#
дит к развитию
сердечной недо#
статочности.
Часто сопровож#
дает ревматиче#
ские пороки
сердца, миокар#
диты любой
этиологии. Мо#
жет произвольно
или в процессе
лечения транс#
формироваться
в мерцательную
аритмию
То же, что при мер#
цательной аритмии
Продолжение табл. 1
32
Вид
аритмии
ЧСС
Характеристика ЭКГ
Особенности кли
нического течения
Лечебная
тактика
Р
Продол
житель
ность QRS
Желудоч#
ковая па#
роксиз#
мальная
тахикар#
дия
120—
240
При
обычном
ЭКГ#ис#
следова#
нии не
выявляет#
ся вне
приступа.
На пище#
водной
ЭКГ вы#
являются
волны Р
спо#
стоянным
интерва#
лом Р—Р,
значи#
тельно
меньшим
интервала
R—R.
Интервал
P—R по#
стоянно
меняется
Обычно
удлинена
Начало пароксиз#
ма субъективно не
улавливается.
Шейные вены
пульсируют с ча#
стотой, намного
меньшей частоты
артериального
пульса, периоди#
ческое усиление
пульсации шей#
ных вен. Незначи#
тельная аритмия,
уменьшающаяся
с увеличением ча#
стоты желудочко#
вых сокращений.
Тахикардия желу#
дочков не под#
вержена вегета#
тивным
влияниям. Всегда
тяжелое состоя#
ние ребенка
(шок!). В особо
тяжелых случаях
клиника тахи#
систолической
формы синдрома
Морганьи—
Адамса—Стокса
Вагусные пробы
не проводить!
Сердечные глико#
зиды не приме#
нять!
Срочный вызов
реанимационной
бригады для про#
ведения ЭИТ по
жизненным пока#
заниям.
До прибытия реа#
ниматолога — внут#
ривенно лидокаин
в дозе 1—2 мг/кг
массы тела, сте#
роидные гормоны.
Госпитализация
только реанима#
ционной бригадой
Трепета#
ние и фиб#
рилляция
желудоч#
ков
400—
600
Отсут#
ствует
Вместо
комплек#
сов QRS
волны фи#
брилля#
ции, как
правило,
невысо#
кие, ме#
няющиеся
по шири#
не и ам#
плитуде
Состояние кли#
нической смерти
Мероприятия пер#
вичного реанима#
ционного ком#
плекса: удар
кулаком по груди#
не, ИВЛ, закры#
тый массаж серд#
ца, коррекция
КЩР — внутривен#
ное введение гид#
рокарбоната нат#
рия в дозе 200 мг/кг
массы тела
Продолжение табл. 1
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]