Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
33
Вид
аритмии
ЧСС
Характеристика ЭКГ
Особенности кли
нического течения
Лечебная
тактика
Р
Продол
житель
ность
QRS
Изоэлект#
рическая
линия
отсут#
ствует
Срочный вызов
реанимацион#
ной бригады для
проведения
электрической
дефибрилляции
Синусо#
вая бради#
кардия
при пер#
вично
здоровом
сердце
Менее
80
в1ми#
нуту
(в зави#
симости
от воз#
раста)
Есть перед
каждым
комплек#
сом.
Интервал
P—R по#
стоянен
в каждом
цикле
Нор#
мальный
Сопровождает ги#
поксические со#
стояния головно#
го мозга.
Пульс ритмич#
ный
Атропин
0,1 мг/кг массы
тела. Лечение
основного забо#
левания
Синоаури#
кулярная
и атрио#
вент#
рикуляр#
ная
блокады
третьей
степени
Менее
60
в1ми#
нуту
Всегда
есть, ин#
тервал
Р—Р по#
стоянен.
Интервал
P—R по#
стоянно
меняется
Нор#
мальный
или уве#
личен
В анамнезе — тя#
желая органиче#
ская патология
сердца или отрав#
ление кардиотроп#
ными средствами
(сердечными гли#
козидами,
β#блокаторами,
кальциевыми бло#
каторами, препа#
ратами рауволь#
фин, кордароном,
новокаинамидом,
хинидином, дифе#
нином, финлепси#
ном, чемеричной
водой и др.).
Пульс редкий,
ритмичный.
При выраженной
брадисистолии
отмечаются явле#
ния гипоксии го#
ловного мозга,
приступы Морга#
ньи—Адамса—
Стокса
Госпитализация
в реанимацион#
ное отделение.
При выражен#
ной брадикар#
дии внутривен#
но атропин,
стероидные гор#
моны.
При синдроме
Морганьи—
Адамса—Стокса
закрытый мас#
саж сердца,
ИВЛ.
При отравлении
кардиотропны#
ми средствами —
обязательное
промывание же#
лудка через зонд
после предвари#
тельной атропи#
низации и вве#
дения
стероидных гор#
монов
Окончание табл. 1
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
Повреждения сердца при закрытой травме груди у детей
встречаются нечасто, но если они имеют место, то это сопро#
вождается потерей сознания.
Причины и механизмы развития. Основными причинами яв#
ляются дорожно#транспортные происшествия, завалы, паде#
ния с высоты, ушиб грудной клетки. Тупая травма может вы#
звать ушиб сердца, наружный и внутренний разрыв миокарда.
Повреждения сердца бывают закрытыми и открытыми.
В зависимости от характера раневого канала различают непро#
никающие и проникающие раны.
Закрытые повреждения сердца возникают в результате
травм грудной клетки (ушибов, сдавливаний, падений с высо#
ты, сотрясений ударной волной). Небольшие повреждения
в большинстве случаев определенно не проявляются и часто
остаются незамеченными.
Тяжелые повреждения без нарушения анатомической це#
лости сопровождаются выраженными симптомами. Наиболее
характерными признаками при этом являются тахикардия
(140—160 уд./мин), снижение артериального давления, кото#
рое не корректируется медикаментами. Дети обычно беспо#
койны, отмечают сильную боль за грудиной с иррадиацией
в левую руку, лопатку, одышку, слабость. Тоны сердца глухие.
Разрывы миокарда при закрытых повреждениях обусловли#
вают кровоизлияния в околосердечную сумку и тампонаду
сердца с типичными клиническими проявлениями.
Открытые повреждения сердца (ранения) в большинстве
случаев сопровождаются ранением плевры, легких, диафраг#
мы, печени, желудка и др. Тяжесть состояния не всегда соот#
ветствует характеру повреждения. Все зависит от скорости на#
копления крови в околосердечной сумке и общего объема
кровопотери. Кровь при излиянии в околосердечную сумку
частично свертывается, затрудняет работу сердца, происходит
тампонада сердца, от которой больные гибнут.
Основные клинические симптомы. Обычно в типичных слу#
чаях состояние ребенка тяжелое, сознание отсутствует. Часто
отмечаются беспокойство, чувство страха, жалобы на нехватку
воздуха. Ребенок бледен, отмечаются холодный пот, малый
пульс, снижение артериального давления.
34
35
При тампонаде сердца кожа приобретает бледно#серую или
синюшную окраску. Возникает частое, поверхностное дыха#
ние, шейные вены набухают. Пульс может совсем не опреде#
ляться, артериальное давление снижается ниже критического
уровня, границы сердца расширяются, тоны ослаблены.
Тампонада сердца является абсолютным показанием для
срочного оперативного вмешательства.
Для уточнения диагноза экстренно проводится рентгено#
графия, которая показывает увеличение тени сердца.
Неотложная помощь предусматривает наложение асепти#
ческой повязки на наружную рану, введение болеутоляющих
средств (морфина, анальгина, промедола) в возрастных дозах.
Больной ребенок срочно госпитализируется на носилках.
Успех лечения зависит от скорости выполнения квалифици#
рованной помощи.
Квалифицированная помощь при гемоперикарде, тампо#
наде сердца заключается в срочном проведении оперативного
вмешательства.
Показаниями к торакотомии являются:
1) гемостатические — большой или нарастающий гемоторакс,
тампонада сердца;
2) нарастающий гемоторакс;
3) аэростатические — отсутствие эффекта от разгрузочных
пункций;
4) разрывы диафрагмы.
При торакотомии проводятся ревизия грудной полости,
ушивание раны сердца, легкого, средостения и др.
Принимаются меры по предупреждению или устранению
причин травматического шока: введение обезболивающих
средств, искусственное дыхание, внутривенное введение кро#
везаменителей и крови в возрастных дозах.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
(ГИПОТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)
Артериальная гипотензия — понижение артериального дав#
ления. Различают физиологическую и патологическую арте#
риальную гипотензию.
Механизм развития. Артериальная гипотензия возникает
в результате ослабления тонуса сосудов или ослабления рабо#
ты сердца.
Физиологическая гипотензия возникает в результате воз#
действия на организм условий высокогорья, тропического
климата, Заполярья. Снижение артериального давления связа#
но с уменьшением содержания кислорода в атмосферном воз#
духе, постоянным ветром, высокой внешней температурой, су#
хостью воздуха, интенсивной солнечной радиацией и т. д.
Патологическая гипотония подразделяется на первичную
и вторичную. Они в свою очередь подразделяются на острые
и хронические формы.
В основе первичной артериальной гипотонии лежит повы#
шение тонуса периферической нервной регуляции, ведущее
к стойкому уменьшению общего периферического сопротив#
ления тока крови. Повышенный выброс крови из сердца не
может нормализовать давления.
В развитии гипотонии ведущую роль играет нарушение
центральной и вегетативной нервной системы. Гипотониче#
ская болезнь является неврозом высших сосудодвигательных
центров с нарушением сосудистого тонуса.
Определенное значение в развитии гипотонической болез#
ни имеет длительное психоэмоциональное воздействие, в от#
дельных случаях психическая травма.
Определенную роль в развитии гипотонической болезни
играют наследственные факторы, перинатальные патологии,
гиподинамия, очаги хронической инфекции, умственное пе#
реутомление, нарушение режима дня.
Основные симптомы. При артериальной гипотонии отме#
чаются положения артериального давления ниже возрастной
нормы. Это сопровождается следующими симптомами:
1) слабостью;
2) утомляемостью;
3) головной болью, которая возникает после сна и захваты#
вает лобно#теменную область верхушки;
4) головокружением;
5) болью в области сердца;
6) повышенной чувствительностью к яркому свету, шуму,
громкой речи.
При ортостатической гипотензии падение артериального
давления возникает при резком изменении положения тела из
36
горизонтального в вертикальное. Нередко это связано с элект#
ролитными сдвигами, с тенденцией увеличения уровня калия
и натрия при повышенном выведении с мочой ионов натрия
и уменьшенном — ионов калия.
К вторичной относится гипотензия при ряде эндокринных
и соматических заболеваний: кардиомиопатиях, болезнях Ад#
дисона, гиперинсулизме, хронической сердечной недостаточ#
ности, гипотиреозе.
Иногда отмечаются боли в суставах и мышцах при отсут#
ствии каких#либо изменений.
При осмотре ребенка отмечаются бледность кожных по#
кровов с синюшным оттенком, стойкий красный дермогра#
физм, падение температуры до низких цифр (ниже 36 °С). Дав#
ление и пульс зависят от времени суток и состояния ребенка.
Лабораторные данные без характерных отклонений.
При первичной гипотонии отмечается волнообразное те#
чение заболевания.
Неотложная помощь. При остром снижении давления ниже
80/30 мм рт. ст. назначается этафедрин по 2,5—5 мг 1—2—3 ра#
за в день подкожно по 0,4 мл 1%#ного раствора. Рекомендует#
ся избегать:
1) резких движений при вставании;
2) длительного пребывания стоя;
3) нахождения в душных помещениях.
При ортостатической гипотонии назначается ноотропил
курсами 2—3 раза в год.
Необходимо упорядочить образ жизни, режим должен быть
составлен в соответствии с биоритмами, необходимо исклю#
чить факторы риска. Для предупреждения гипотензии прово#
дят закаливающие процедуры, немедикаментозные трени#
рующие режимы.
Коллапс
Острая сосудистая недостаточность обычно сопровождает#
ся гипоксией мозга и угнетением жизненно важных функций.
Подробно описан в следующей главе.
38
ГЛАВА 2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сосудистая недостаточность возникает в результате
резкого несоответствия объема циркулирующего русла и ко#
личества крови. Основной причиной, приводящей к такому
несоответствию, является уменьшение объема циркулирую#
щей крови. Снижение жидкости в кровяном русле приводит
к уменьшению объема крови, которое выбрасывает сердце
при своем сокращении, а следовательно, ток крови замедляет#
ся и уменьшается. Для того чтобы обеспечить жизненно важ#
ные органы достаточным поступлением крови, а следователь#
но и питанием, происходит защитное сужение мелких
сосудов, кровоснабжающих кожу, слизистые оболочки
и мышцы. Эти защитные механизмы функционируют недол#
го, и в конце концов наступает их истощение. Мелкие пери#
ферические сосуды расширяются, и значительная часть крови
скапливается в них, начинают голодать внутренние органы,
нарушается их функционирование. Наиболее опасно развитие
недостаточности кровообращения нервной системы, особен#
но головного мозга.
ОБМОРОК
Обморок (синкопальное состояние) представляет собой
состояние, характеризующееся острой кратковременной пол#
ной потерей сознания, утратой мышечного тонуса и чувстви#
тельности. Он является одной из самых легких разновидно#
стей острой сосудистой недостаточности, которая развивается
в результате преходящей недостаточности мозгового кровооб#
ращения.
Основными причинами, приводящими к развитию обмо#
рока, являются:
1) патологические состояния центральной нервной системы,
приводящие к нарушению регуляции сосудистого тонуса
(врожденные органические поражения, черепно#мозговые
травмы, синдром вегетативной дисфункции);
2) стрессовые ситуации, испуг, сильное эмоциональное пере#
живание, переутомление;
3) резкая перемена положения тела (переход из горизонталь#
ного положения в вертикальное);
4) травма рефлексогенных зон (синокаротидный синус, дуга
аорты);
5) недостаточное поступление кислорода (например, в душ#
ном помещении);
6) заболевания сердца, сопровождающиеся брадиаритмиями
(резким снижением частоты сердечных сокращений) или та#
хиаритмиями (выраженным увеличением частоты сердечных
сокращений), предсердно#желудочковая блокада проведе#
ния, синдром Морганьи—Эдамса—Атокса, синдром слабо#
сти синусового узла, пароксизмальная тахикардия, мерца#
тельная аритмия и некоторые другие заболевания;
7) острая кровопотеря;
8) состояния, сопровождающиеся резким уменьшением
уровня сахара в крови (гипогликемия).
В зависимости от причин обморок бывает нескольких видов:
1) гипервентиляционный обморок, возникающий в результа#
те длительного, глубокого, частого дыхания;
2) нейрогенный обморок — на фоне сильных эмоциональных
переживаний;
3) кашлевой обморок, формирующийся на высоте кашлевого
приступа;
4) ортостатический обморок, развивающийся при резкой пере#
мене положения тела из горизонтального в вертикальное или
при длительном нахождении в вертикальном положении;
5) синокаротидный обморок, возникающий при воздействии
на рефлексогенные зоны (на каротидный синус).
39
Механизм развития. В основе развития обморока лежат два
основных механизма: резкое расширение периферических
мелких сосудов (вазомоторный обморок) и замедление часто#
ты сердечных сокращений, вплоть до полной остановки серд#
ца (вагусный обморок).
Признаки проявления. Возникновению явных клинических
проявлений обморока предшествует пресинкопальное состоя#
ние. Пресинкопальное состояние характеризуется появлением
чувства какого#то дискомфорта, повышенной сонливости. От#
мечается резкая слабость во всем теле, особенно в ногах, в глазах
темнеет, появляются ощущение мелькания мушек перед глаза#
ми, шум или звон в ушах. Нередко ребенок предъявляет жалобы
на головокружение, тошноту, онемение рук и ног, может быть
рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки блед#
ные, влажные в результате повышенного потоотделения.
Если в это время ребенок успевает лечь, то как таковой об#
морок не развивается, а выявляются лишь оглушенность и по#
вышенная сонливость.
Сам обморок проявляется полной кратковременной поте#
рей сознания, как правило, на несколько секунд или минут.
Мышечный тонус резко снижается, ребенок теряет двигатель#
ную способность. Ребенок падает, однако при этом он, как
правило, не причиняет себе физического вреда, не прикусы#
вает язык. При осмотре выявляется выраженная бледность
слизистых оболочек. Кожа на ощупь холодная, влажная. Зрач#
ки расширены, реакция их на свет ослаблена. Частота дыха#
тельных движений увеличена, дыхание поверхностное. Часто#
та сердечных сокращений может быть различной. Тоны
сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление сни#
жается. На лучевой артерии пульс прослушивается слабо.
В тяжелых случаях обморок может сопровождаться возникно#
вением судорог.
Независимо от тяжести состояния ребенка при занятии го#
ризонтального положения сознание достаточно быстро вос#
станавливается.
После появления сознания еще некоторое время могут со#
храняться слабость, недомогание, повышенная бледность
кожных покровов и слизистых оболочек, а также несколько
сниженное артериальное давление.
Клинические проявления вазомоторного обморока не#
сколько отличаются от вагусного.
40
Так, например, вазомоторный обморок наиболее часто
возникает в вертикальном положении, а появлению симпто#
мов всегда предшествует пресинкопальное состояние.
При вагусном обмороке явных симптомов#предшествен#
ников практически никогда не бывает, и потеря сознания по#
является внезапно и продолжается значительно дольше, чем
при первом типе.
Так как к возникновению обморока приводят различные
причины, то симптоматические проявления тоже будут раз#
личными в связи с тем, что они включают в себя проявления
основного заболевания.
Так, например, при заболеваниях сердца потеря сознания
наиболее часто возникает при повышенной физической на#
грузке, при этом выявляются приглушение и нарушение рит#
ма тонов сердца, а также имеется характерный анамнез.
Если причиной возникновения обморока является сни#
жение сахара в крови (гипогликемическое состояние), то,
как правило, его возникновению предшествуют длительное
голодание или активная физическая нагрузка. Для подтверж#
дения диагноза необходимо определить уровень глюкозы
в крови.
Неотложная помощь и лечение. Ребенка необходимо уло#
жить на кровать, так как в горизонтальном положении улуч#
шается кровоснабжение головного мозга. Головной конец на#
клоняется вниз, а ножной конец приподнимается. Важным
компонентом лечения является обеспечение свободной про#
ходимости верхних дыхательных путей. По возможности
необходимо удалить части одежды, оказывающие давление на
тело (расстегнуть воротник, ослабить пояс или стягивающую
одежду). Также важно обеспечить поступление свежего возду#
ха (открыть окно, дверь), а если имеется возможность, то про#
вести ингаляцию увлажненным кислородом.
Восстановить сознание можно благодаря рефлекторным
воздействиям. Лицо можно обрызгать водой, а можно похло#
пать по щекам. Наиболее часто используется вдыхание паров
нашатырного спирта, для чего ватный тампон пропитывается
нашатырным спиртом, плотно подносится к носу ребенка,
а затем этим же тампоном смазывается височная область.
В качестве стимуляции рефлексогенных зон можно приме#
нять активное растирание тела. Лучше всего ребенка согреть
(обложить теплыми грелками, укрыть одеялом).
41
После появления сознания нужно дать ему выпить горячий
сладкий чай.
Как правило, вышеперечисленных мероприятий бывает
достаточно, и ребенок приходит в сознание.
Если обморок продолжается более 10 мин, то подключают
лекарственные препараты. Вводят 10%#ный раствор кофеина#
бензоата натрия 0,1 мл на год жизни подкожно или раствор
кордиамина также в дозировке 0,1 мл на год жизни подкожно.
Данные лекарственные средства оказывают возбуждающее
действие на сердечно#сосудистую систему.
При сохраняющемся выраженном снижении артериально#
го давления применяют 1%#ный раствор мезатона 0,1 мл на
год жизни. Препарат вводят внутривенно струйно.
Так как одной из частых причин обморока является сниже#
ние сахара в крови, то внутривенно вводят 20—40%#ный рас#
твор глюкозы из расчета 2 мг на 1 кг.
Если причиной обморока являются заболевания сердца
и на фоне проводимой терапии ребенок не приходит в созна#
ние, проводят первичные реанимационные мероприятия,
к которым относятся непрямой массаж сердца и внутривенное
введение 0,1%#ного раствора атропина 0,01 мл/кг внутривен#
но, струйно. Атропин наиболее эффективен при выраженном
снижении артериального давления и частоты сердечных со#
кращений.
При длительном или неоднократно повторяющемся обмо#
роке рекомендуется проведение стационарного лечения и об#
следования на наличие органической патологии головного
мозга или врожденных заболеваний сердца.
Прогноз при обмороке, как правило, благоприятный.
КОЛЛАПС
Коллапс представляет собой острое, угрожающее жизни
ребенка состояние, которое возникает в результате резкого
снижения сосудистого тонуса, а следовательно, снижения
артериального давления, и характеризуется выраженным несо#
ответствием между объемом циркулирующей крови и сосу#
дистого русла. Появившаяся острая сосудистая недостаточ#
42
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]