НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
ГК сравнивают с обоюдоострым мечом. С одной стороны, они обладают мощным терапевтическим эффектом, что позволяет быстро добиться положительной динамики состояния пациента, с другой – многочисленные нежелательные реакции ограничивают применение ГК теми случаями, когда исчерпаны возможности терапии другими ЛС.
При системной терапии ГК в фармакологических дозах нежелательные реакции могут включать изменения со стороны многих органов и систем (табл. 3). В зависимости от частоты, условий возникновения и, следовательно, клинической значимости, нежелательные реакции, обусловленные системным применением ГК, подразделяются на несколько групп (табл. 4).
Методы контроля нежелательных реакций
1.Наблюдение за динамикой массы тела.
2.Контроль артериального давления.
3.Исследование сахара крови и мочи.
4.Контроль электролитного состава плазмы. Для профилактики гипокалиемии, риск которой возрастает при сопутствующем применении диуретиков, используют диету с высоким содержанием калия, при необходимости – препараты калия.
5.Контроль состояния желудочно-кишечного тракта. У больных с диспептическими явлениями, а также язвенной болезнью в анамнезе для предупреждения язвообразования назначают ингибиторы протонной помпы или мизопростол (синтетический аналог простагландина Е2). В качестве скринингового метода выявления стероидных язв используется анализ кала на скрытую кровь. По показаниям проводится фиброгастродуоденоскопия.
6.Контроль состояния костно-мышечной системы. Длительный прием ГК в дозе >7,5 мг/день по преднизолону ведет к развитию остеопороза длинных трубчатых костей. Наиболее выраженные изменения отмечаются в первые 6 месяцев, причем назначение препаратов через день (альтернирующая схема) не ослабляет костных поражений. Для профилактики и лечения рекомендуются препараты кальция в дозе 1500 мг/сут и витамина D в дозе 800 МЕ/сут, тиазидные диуретики с одновременным ограничением потребления натрия, бифосфонаты, половые гормоны.
7.Особую настороженность следует проявлять в отношении наиболее опасного осложнения – асептического некроза костей, и проводить обследование при появлении любых «новых» болей, особенно в плечевом, тазобедренном и коленном суставах.
8.Офтальмологическое обследование (измерение внутриглазного давления и исследование с помощью щелевой лампы).
9.Контроль развития инфекционных осложнений.
17
Таблица 3. Нежелательные реакции при использовании ГК.
Костно-мышечная система: |
Желудочно-кишечный тракт: |
||
• |
миопатия |
• |
диспепсия |
• |
остеопороз |
• |
эзофагит |
• |
патологические переломы (в том числе, |
• |
эрозии и язвы желудка и кишечника (возможно |
|
компрессионные переломы позвонков) |
|
осложненные кровотечением и перфорацией) |
• асептический некроз головки бедренной |
• |
панкреатит |
|
|
кости |
• |
жировой гепатоз |
Кожа: |
Эндокринная система: |
||
• |
кровоизлияния |
• |
угнетение ГГНС* (вплоть до развития надпочеч- |
• |
«стероидные» угри |
|
никовой недостаточности) |
• |
стрии |
• |
нарушение половой функции |
• |
атрофия кожи и подкожной клетчатки при |
• |
нарушение менструального цикла |
|
в/м введении (наиболее опасно введение в |
• |
(вторичная аменорея) |
|
дельтовидную мышцу) |
• |
задержка полового созревания у детей |
|
|
• |
замедление роста у детей |
|
|
• |
стероидный диабет, манифестация латентного |
|
|
|
диабета |
Регенерация: |
Сердечно-сосудистая система: |
|
• |
нарушение заживления ран |
• артериальная гипертензия |
• |
формирование хронических |
длительно не |
|
заживающих язв |
|
Центральная нервная система: |
Водно-электролитный обмен: |
||
• |
неустойчивое настроение |
• задержка натрия и воды |
|
• |
депрессия |
• |
гипокалиемия |
• |
бессонница |
• |
отеки |
• |
психоз |
• |
гиперосмолярная кома |
• синдром псевдоопухоли головного мозга |
|
|
|
Метаболические: |
Иммунитет: |
||
• |
повышение аппетита |
• |
активизация хронических инфекций (туберкулез, |
• |
гипергликемия |
|
гепатит, ВИЧ-инфекция и др.) |
• |
гиперлипидемия |
• повышение риска развития инфекционных забо- |
|
• |
кушингоидный синдром |
|
леваний |
• |
отрицательный азотистый баланс |
• «смазывание» клинической картины инфекций |
|
|
|
• |
нарушение формирования поствакцинального |
|
|
|
иммунитета |
Глаза: |
Лекарственная непереносимость: |
|
• |
глаукома |
• аллергические реакции от локальных нетяжелых |
• |
задняя субкапсулярная катаракта |
(зуд, высыпания на коже) до т яжелых системных |
• |
экзофтальм |
(анафилактический шок) |
Инфекционные осложнения терапии ГК
Инфекционным осложнениям (бактериальным, вирусным, грибковым, паразитарным) особенно подвержены больные с исходными нарушениями иммунитета. При их развитии, помимо проведения специфической терапии, следует, по возможности, снизить дозу ГК или перевести больного на альтернирующую терапию.
Большую опасность представляет назначение ГК пациентам с хроническими системными инфекциями, такими как туберкулез, вирусные гепатиты В и С, а также ВИЧ-
18
инфекция, которые могут на фоне вызванного стероидами иммунодефицита перейти в активную фазу. Способность ГК индуцировать репликацию генома вируса гепатита В повышает риск развития фульминантной формы инфекции, приводящей к летальному исходу.
Поскольку иммуносупрессивное действие ГК препятствует достижению защитного титра антител, не рекомендуется проводить вакцинацию на фоне терапии данными препаратами, а также в течение последующих 2 недель. Кроме того, известны случаи развития инфекций, вызванных живым вакцинальным штаммом.
Таблица 4. Время и условия возникновения нежелательных реакций при использовании ГК
(Boumpas DT, 1993).
В начале лечения (как правило, невозможно избежать)
•Нарушения сна
•Эмоциональная лабильность
•Повышение аппетита
•Повышение массы тела
Убольных, относящихся к группам риска, и при сопутствующем применении других ЛС
•Артериальная гипертензия
•Гипергликемия (вплоть до развития диабета)
•Ульцерогенный эффект
•Угревая сыпь
При поддерживающей или интенсивной терапии (риск снижается при использовании минимальных доз и щадящих режимов)
•Кушингодный синдром
•Угнетение ГГНС
•Инфекционные осложнения
•Нарушение заживления ран
•Остеонекроз
•Миопатия
Поздние реакции (возможно, дозозависимые)
•Остеопороз
•Атрофия кожи
•Атеросклероз
•Задержка роста
•Жировое перерождение печени
Редкие и непредсказуемые осложнения
•Психоз
•Синдром псевдоопухоли мозга
•Глаукома
•Эпидуральный липоматоз
•Панкреатит
19