ББК 54.12+52.81 УДК 616.248+615.234

Рецензенты: заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО СГМУ, д.м.н., профессор А.А. Пунин; профессор кафедры фармакологии, д.м.н., И.А. Платонов

А21 Жаркова Л.П., Козлов С.Н.

Лекарственная терапия при бронхиальной астме: учебное пособие / Л.П. Жаркова, С.Н. Козлов – Смоленск: СГМУ, 2023. – 88 с.

В учебном пособии рассмотрены современные подходы к лекарственной терапии бронхиальной астмы, приведена классификация и клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся как для поддерживающей терапии этого заболевания, так и для экстренного лечения связанных с ним неотложных состояний. По сравнению с первым изданием обновлены рекомендации по рациональному выбору препаратов с учетом клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ (БА-2021-2022-2023 г.) Внесены особенности назначения лекарственной терапии БА у беременных и детей различного возраста. Представлены принципы и схемы фармакотерапии современными препаратами с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Пособие предназначено для студентов, обучающихся по направлениям подготовки «Лечебное дело» и «Педиатрия», изучающих учебную дисциплину «Клиническая фармакология».

ББК 54.12+52.81 УДК 616.248+615.234

©Жаркова Л.П., Козлов С.Н. 2023

©ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2023

2

3

Список используемых сокращений

АД – артериальное давление АЛТР – антагонисты лейкотриенов АС – астматический статус БА – бронхиальная астма

ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система ГК – глюкокортикоиды ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГК – ингаляционные глюкокортикоиды КОС – кислотно-основное состояние ЛС – лекарственные средства мин – минуты НР – нежелательные реакции

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПСВ – пиковая скорость выдоха СГК – системные глюкокортикоиды СТ – ступенчатая терапия ТФ – теофиллин

УДД – уровень достоверности данных рекомендаций ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ч – часы

4

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти.

В1993 г. международным медицинским сообществом была создана так называемая «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA). Цели и задачи GINA были описаны

в1995 г. в Докладе рабочей группы НИСЛК1 / ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Этот доклад (пересмотренный в 2002 и в 2006 гг.) и сопутствующие документы получили широкое распространение и были переведены на многие языки. В 2006 г. «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» была пересмотрена с целью подчеркнуть то, что лечение БА должно основываться на уровне контроля заболевания, а не на степени тяжести. Это важное изменение подхода к лечению БА отражает успехи, достигнутые в медикаментозном лечении больных. Контроль над БА означает, что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания (в том числе ночные) или они минимальны, нет ограничений повседневной активности (включая физические упражнения), отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи (или она минимальна), функция легких близка к норме, частота обострений крайне низкая.

Рекомендации по лечению БА, основанные на клиническом контроле заболевания, представленные в докладе 2006 г., ежегодно обновляются.

Данное учебное пособие подготовлено на основе материалов Международного Консенсуса по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA-2021), современных отечественных и зарубежных публикаций последних лет. В РФ группой специалистов разработаны «Клинические рекомендации- БА-2021-2022-2023» с учетом изменений (GINA-2021), которые утверждены Минздравом РФ от 23.06.2021 г.

При разработке пособия использовались принципы доказательной медицины, основанные на рейтинге достоверности оценки клинических исследований.

Всистеме доказательной медицины конкретные клинические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний имеют свою градацию силы и убедительности доказательств. Они обычно обозначаются латинскими буквами, и их рейтинг напрямую зависит от уровня доказательности исследований, на которых построена рекомендация (табл. 1). Например, рекомендации, основанные на результатах исследований, относящихся к I уровню доказательности, обозначаются – цифрой 1, II уровню – 2 и т. д.

1 Национальный институт сердца, легких и крови США

5

Таблица 1

Рейтинг оценки клинических рекомендаций в системе доказательной медицины

6

АКТУАЛЬНОСТЬ

БА относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания. В общей популяции она встречается более чем у 5% населения, значительно варьируя в различных географических регионах мира от 1 до 30%. По данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10%. По данным Центра по контролю и профилактике заболевания (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) в США 2017 г. 25,2 млн. (7,9%) человек страдали БА. Из них 6,2 млн. (8,4%) – дети, при этом 4,4% - пациенты от 0 до 4 лет; 8,8% - дети от 5 до 14 лет; 11,1% - от 15 до 17 лет.

Основная причина гиподиагностики обусловлена существовавшими длительное время взглядами на БА как заболевание, обязательным проявлением которого является приступ экспираторного удушья. Другие симптомы болезни (преходящий дыхательный дискомфорт, затруднение дыхания на выдохе, приступообразный кашель, сухие, преимущественно экспираторные дискантовые хрипы, чаще в утренние часы) расценивались как проявления хронического обструктивного (астматического) бронхита или предастмы. Такое представление неизбежно сужало круг пациентов с БА, усложняло диагностику и препятствовало адекватному лечению. Как следствие этого – преобладание тяжелых форм заболевания, высокий процент выхода на инвалидность, низкое качество жизни больных.

Обеспокоенность мирового сообщества медицинскими, социальными и экономическими последствиями заболевания послужили одной из причин принятия национальных программ и международной стратегии (GINA) по профилактике и лечению БА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Распространенность БА колеблется от 1 до 18% и является серьезной проблемой здравоохранения почти всех стран мира независимо от уровня их развития.

Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть пациентов (20–30%) имеет трудные для терапии фенотипы БА (тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией) и может быть рефрактерна к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью.

7

В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20–30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди пациентов с БА достигает почти 7%. Международные исследования, проведенные в Европе, показали существенные различия между странами в достижении уровня контроля БА.

Причиной редкого достижения контроля в реальной клинической практике является клиническая и патогенетическая гетерогенность БА.

Формированию астмы, резистентной к стандартной базисной терапии, способствует персистенция эозинофильного воспаления, ремоделирование бронхов, формирование вторичной кортикостероидной резистентности, реализация наследственной предрасположенности.

Гетерогенность БА подтверждается большим количеством уже давно известных фенотипов заболевания, многие из которых успешно идентифицируются врачами. Например, выделение фенотипов интермиттирующей и персистирующей, а также легкой, среднетяжелой и тяжелой астмы проводится с целью выбора объема базисной терапии на основании выраженности и частоты симптомов, нарушений функции легких, объема симптоматической терапии и ограничения активности пациента.

Выделяют несколько видов фенотипирования БА: клиническое, биохимическое и генетическое. Под клиническим фенотипированием понимают формирование однородных подгрупп пациентов с БА одним или несколькими фенотипическими критериями: возраст (ранняя астма, подростковая, поздняя астма); этиология (аллергическая, неаллергическая); коморбидные состояния (ожирение, тревожно-депрессивные расстройства, сопутствующие аллергические заболевания и др.); характер развития заболевания (атопическая, неатопическая БА) и др. В настоящее время выделяют также три клинических фенотипа тяжелой неконтролируемой астмы – фатальная астма, фенотип «brittle» и «астма с фиксированной обструкцией».

Классификация БА по фенотипам

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию и персонифицированные методы профилактики.

8

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикоидами

(ИГК).

Неаллергическая БА: встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В

зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГК.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии ИГК или им требуются более высокие дозы ИГК.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие изменения структуры бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у пациентов с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Трудная для лечения БА это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГК в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ИГК), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза.

9