ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Лечение больных БА проводится длительно, часто пожизненно. Вначале необходимо по возможности предотвратить контакт пациента с аллергенами и ирритантами (УДД-3). Пациентам следует строго воздерживаться от курения, избегать контактов с табачным дымом (УДД-3), а также от пребывания в помещении с высокой концентрацией ирритантов во вдыхаемом воздухе (УДД-3).

Подход к лечению конкретного больного зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом. Необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

-купирование астматического приступа;

-лечение обострения;

-базисная противорецидивная терапия;

-лечение АС.

Для купирования астматического приступа используются бронхолитики, которые применяются самостоятельно пациентом ситуационно в виде дозированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при нетяжелых нарушениях дыхания) или через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). При этом бронхолитики рассматриваются как препараты симптоматической терапии.

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объём терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострения БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (табл. 6). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.

Увеличение объёма терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений.

Снижение объёма терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля в течение 3 месяцев и более при отсутствии факторов риска с целью установления минимального объёма терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Базисная противорецидивная терапия осуществляется путем регулярного применения поддерживающей дозы противовоспалительных ЛС, наиболее эффективными из которых являются ИГК.

Лечение АС проводится с использованием высоких доз СГК внутривенно и бронхолитиков при коррекции КОС и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств (кислород, ИВЛ и др.).

23

Конкретный выбор препаратов, их доз, продолжительности курса лечения осуществляются индивидуально у каждого больного и зависят в первую очередь от тяжести течения заболевания, финансовых возможностей пациента или лечебного учреждения.

Существуют два подхода к назначению противовоспалительных ЛС, в частности, ИГК. Ступенчатый подход «step up» («снизу вверх») подразумевает назначение

минимальных доз ИГК для данной ступени с последующей оценкой эффективности проводимого лечения. В случае неэффективности терапии доза препарата увеличивается до получения клинического эффекта или происходит его замена на препарат с более выраженной противовоспалительной активностью.

Ступенчатый подход «step down» («сверху вниз») подразумевает назначение максимальной дозы противовоспалительного ЛС для данной ступени с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой БА.

Подход «step down» является предпочтительным, так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного количества ЛС на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения.

Примером подхода «step down» является назначение СГК по схеме «спасительного» курса при лечении тяжелого обострения персистирующей БА. Как правило, назначается преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут. (максимально – 40-50 мг/сут или эквивалентная доза другого препарата) в виде однократного приема в течение 3 дней, с последующим снижением или отменой препарата при стабилизации состояния. Более безопасной альтернативой ИГК при легком и среднетяжелом обострении БА являются ингаляционные ГК, назначаемые через небулайзер. Проведенные исследования показали эффективность терапии ингаляционным будесонидом в средней дозе 4 мг/сек с улучшением параметров ФВД и клинических показателей у пациентов с обострениями БА через 5-7 дней терапии и не сопровождалась значимыми побочными эффектами (УДД-3).

Детям с тяжелым обострением БА или отсутствием эффекта от бронхоспазмолитической терапии в течение 1 часа рекомендовано назначение СГК (УДД-1) Преднизолон назначается в дозе 1-2 мг/кг/сут (максимально – 60 мг/сут) в течение 3 дней, может быть увеличена продолжительность до 14 дней для полного купирования симптомов.

Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно в/в или в/м введение ГК в случаях, когда пероральный прием затруднен или невозможен.

При неэффективности бронхолитической терапии у детей с 6 мес. рекомендуется назначение суспензии будесонида через небулайзер.

Если на фоне применения ИГК у пациента появляются клинические или функциональные признаки снижения контроля за БА (например, вследствие вирусной

24

инфекции), доза препарата должна быть повышена в 2-3 раза от исходного до полного устранения симптомов.

Режим терапии «step down» обеспечивает более раннюю и стойкую ремиссию заболевания в короткие сроки, эффективно устраняет постнагрузочные бронхоспастические реакции и в большей степени снижает уровень бронхиальной гиперреактивности по сравнению с режимом «step up».

Изменение существующего режима терапии в сторону увеличения дозы противовоспалительных ЛС осуществляется при обострении БА. При этом критериями обострения заболевания следует считать:

-возрастание потребности в β2-агонистах короткого действия более 4 ингаляций за предшествующие 24 ч (по сравнению с обычными дозами);

-увеличение частоты симптомов БА, сочетающееся со снижением ПСВ, измеренной в утренние часы, более >20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3 и более

суток.

Начальная терапия обострений БА у детей старше 2 лет

•Первая линия терапии: возрастные дозы сальбутамола (100-200 мкг через ДАИ со спейсером или 2,5 мг через небулайзер). Эти дозы можно повторить 2 раза с интервалом 20 минут. Детям от 2 до 5 лет рекомендуемая доза 100-200 мкг (1-2 ингаляции, суточная доза не превышает 800 мкг. Если симптомы не купируются β2- агонистом короткого действия, добавляется ипратропия бромид (250 мкг/доза смешивается с р-ром β2-агониста, ингаляция через небулайзер). Данная комбинация обеспечивает более выраженное улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. Может применяться комбинация ипратропия бромид + фенотерол детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 0,1 мл (2 кап)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 кап), разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до объёма 3-4 мл.

•У детей с обострением астмы, находящихся дома с симптомами, не контролируемыми ингаляциями β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 6-8 доз/сут или 2,5-5 мг β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер более 3 раз в сутки, требуется срочная госпитализация.

•При неэффективности бронходилататоров у детей с 6-месячного возраста добавляется суспензия будесонида через небулайзер.

•Во время доставки ребенка с тяжелым приступом астмы в отделении неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида через небулайзер с кислородом.

25

•Дети с угрожающей жизни БА или SpO2 <94% должны получать кислород через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации.

•Стероидная терапия: преднизолон в дозе 20 мг внутрь детям в возрасте 2-5 лет и в дозе 60 мг детям старше 5 лет.

•При наличии у ребенка рвоты преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение ГК при затруднении или невозможности приема препарата

внутрь.

Терапия второй линии обострения БА у детей старше 2 лет

Аминофиллин внутривенно

•Аминофиллин не рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострениями астмы (УДД-1) вследствие недостаточной безопасности и

эффективности.

Лечение обострений БА у детей младше 2 лет

Бронхолитики: β2-агонисты или их комбинация с ипратропия бромидом

•При легком и среднетяжелом обострении оптимальным устройством доставки ЛС является небулайзер, возможно использование ДАИ + спейсер (УДД- 1).

•Ипратропия бромид в комбинации с β2-агонистом применяется при более тяжелых симптомах (УДД- 3).

•Пероральные β2-агонисты не рекомендуются для купирования обострения БА у детей (УДД- 3).

•Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей раннего возраста используют будесонид через небулайзер в средних и

высоких дозах, СГК внутрь (преднизолон – 10 мг) до 3 дней (УДД- 3).

Другие ЛС

Антибиотики детям с обострением астмы назначаются по строгим показаниям.

26