КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр, ВОЗ, Женева), выделяются:

J 45.0 БА с преобладанием аллергического компонента J 45.1 Неаллергическая БА

J 45.8 Смешанная БА

J 45.9 БА неуточненная

J 46. Астматический статус (острая тяжелая БА)

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (табл. 3).

Примечание: Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более тяжелой степени тяжести.

14

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 4).

Таблица 4.

Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Примечание: *Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено на табл. 6. ИГК – ингаляционные глюкокортикоиды; АЛТР – антагонист лейкотриеновых рецепторов; КДБА – короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол и формотерол); ДДБА – длительнодействующие β2- агонисты; ДДАХ – длительнодействующие антихолинергические средства; СГК – системные глюкокортикоиды.

Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

Классификация БА по уровню контроля

С практической точки зрения принципиальное значение имеет деление БА по степени тяжести заболевания, так как именно это определяет тактику ведения больного.

Степень тяжести течения БА определяют по следующим критериям:

до начала лечения:

-количество дневных и ночных симптомов

-кратность использования 2-агонистов короткого действия

-выраженность нарушений физической активности и сна

15

-величины показателей бронхообструкции (ОФВ1, ПСВ)

-суточные колебания ПСВ.

при проведении противовоспалительной терапии:

по оптимальному объему противовоспалительной терапии (например, доза ИГК), позволяющей обеспечивать контроль над течением заболевания. Если контроль установлен, доза ИГК снижается, а степень тяжести течения БА изменяется (табл.

4).

По степени тяжести выделяются:

1.Интермиттирующая БА

2.Легкая персистирующая БА

3.Средней тяжести персистирующая БА

4.Тяжелая персистирующая БА

Интермиттирующая БА2: кратковременные непостоянные симптомы менее одного раза в неделю, ночные – не чаще 2 раз в месяц, нормальные показатели ОФВ1 (ПСВ),

разброс показателей ОФВ1 и ПСВ 20%.

Легкая персистирующая: симптомы чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ОФВ1, и ПСВ ≥80% должных величин, суточный разброс этих показателей –

20-30%.

Средней тяжести персистирующая: ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще одного раза в неделю,

ежедневные ингаляции 2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ – 80–60% должных,

их суточный разброс 30%.

Тяжелая персистирующая: ежедневные симптомы, регулярные обострения, регулярные ночные симптомы, ограничение физической активности, ОФВ1 или ПСВ ≤60% должных, их суточный разброс >30%.

Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ИГКС уменьшаются. Большая часть пациентов с тяжелой БА относится к T2эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей, в

2 Группу больных с интермиттирующей БА составляют преимущественно пациенты с аллергией, имеющие периодические контакты с аллергеном. При отсутствии контакта симптомы заболевания не проявляются.

16

формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: интерлейкин 4, интерлейкин 5, интерлейкин 13.

В рамках тяжелой персистирующей БА выделяют варианты так называемой “сложной”

БА:

1.Острая тяжелая БА с повторными приступами. Клиническая картина характеризуется приступами тяжелой и прогрессивно ухудшающейся обструкции, не отвечающей на должную терапию.

2.Хронически сложная БА, характеризующаяся монотонным течением с редкими острыми тяжелыми обострениями, но значительно влияющая на качество жизни в связи со слабым клиническим ответом на максимально активное лечение.

3.Хаотичная и непредсказуемо нестабильная (хрупкая) БА. Характеризуется острыми внезапными приступами, развивающимися в течение менее чем 3 ч без видимой причины и на фоне практически нормальной функции бронхов или хорошо контролируемой БА. Для хрупкой или “brittle” БА характерна значительная вариабельность ПСВ (более 40% в течение дня на протяжении 50% времени за период наблюдения), несмотря на применение высоких доз ИГК.

4.Фатальная БА характеризуется наличием тяжелых приступов удушья с высоким риском смертельного исхода вследствие быстрого развития респираторных и метаболических нарушений.

Фазы течения:

1.Фаза обострения.

2.Фаза нестабильной ремиссии.

3.Фаза ремиссии.

4.Фаза стабильной ремиссии.

В формулировке основного диагноза должны найти отражение форма БА (например, атопическая, или неаллергическая БА), степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая БА), фаза течения (например, обострение). В диагнозе следует также отразить осложнения БА: дыхательную недостаточность и ее форму (гипоксемическая, гипоксемически-гиперкапническая), тем более астматический статус. При достижении контроля над БА с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).

C 2006 г. GINA рекомендовала квалифицировать пациентов с БА на тех, у кого заболевание контролируется, частично контролируется и не контролируется. Критерии для оценки уровня контроля по GINA и их интерпретация представлены в табл. 5.

17

Таблица 5

Уровни контроля бронхиальной астмы (GINA, 2011)

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель)

короткодействующих β2-агонистов)

Б. Оценка возможного риска (риск возникновения обострения, нестабильности, резкого снижения функций легких, нежелательных реакций)

Особенности, связанные с повышением риска неблагоприятных событий в будущем, включая:

1.Недостаточный клинический контроль.

2.Частоту обострений за последний год (любое обострение, требующее пересмотра объема терапии).

3.Любую госпитализацию в отделение интенсивной терапии по поводу астмы.

4.Низкий ОФВ1.

5.Активное и пассивное курение.

6.Высокие дозы лекарственных препаратов

18