Схема ступенчатого подхода, направленного на достижение и поддержание контроля бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей >12лет (GINA, 2021)

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И У КОРМЯЩИХ ГРУДЬЮ

Беременным женщинам с обострениями БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных (КДБА, СГК). Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать обострение с применением КДБА, кислорода и СГК на ранних этапах.

Приступ БА редко развивается в родах. Необходимо продолжить прием препаратов для лечения БА во время родов.

В отсутствии обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

Женщин, получавших СГК перорально в дозе более 7,5 мг преднизолона в течение более 2 недель перед родами, рекомендуется перевести на гидрокортизон в дозе 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.

Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно.

28

Таблица 7

Схема ступенчатого подхода, направленного на достижение и поддержание контроля бронхиальной астмы у детей младше 5 дет (GINA, 2021)

Предпочтительные препараты для купирования симптомов:

Сальбутамол в разовой дозе 100-200 мкг через ДАИ со спейсером или 2,5 мг через небулайзер. Эти дозы можно повторить 2 раза с интервалом 20 минут.

При недостаточном эффекте можно добавить ипратропия бромид (250 мкг/доза), можно смешать с КБДА. Детям с до 6 лет (с массой тела до 22 кг) можно применять ипратропия бромид + фенотерол – 0,1 мл (2 кап/кг массы тела, не более 0,5 мл (10 кап), развести 0,9% р-ром NaCl до общего объема 3-4 мл

Другие средства неотложной помощи: ингаляционный холиноблокатор, магния сульфат, аминофиллин

На всех этапах: после достижения контроля БА и удержания его в течение не менее 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшить дозу поддерживающей терапии, чтобы установить минимальные дозы и количество ЛС, требующихся для поддержания контроля.

Примечания:

1. Пациенты с интермиттирующей БА, имеющие нетяжелое обострение, при назначении терапии должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести 2. Кратность использования 2-агонистов короткого действия каждые 20 мин в течение первого часа

является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в 2-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов.

3. Все ингаляционные препараты должны вводиться через небулайзер, что увеличивает их эффективность и снижает риск развития нежелательных реакций.

4. CГК назначаются из расчета 1-2 мг/кг/сут (по преднизолону) до максимальной дозы 20 мг детям <2 лет и 30 мг детям 2-5 лет или в/в метилпреднизолон 1 мг/кг каждые 6 ч в первый день терапии

29

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Астматический статус (АС) является показанием для немедленной госпитализации и интенсивной терапии больного.

Основными принципами терапии АС являются:

немедленное введение СГК в сочетании с бронходилататорами короткого действия

контролируемая гидратация и оксигенотерапия

коррекция расстройств газообмена и КОС

коррекция расстройств гемодинамики.

Комплексная терапия АС включает:

-внутривенное введение СГК;

-введение 2-агонистов короткого действия (сальбутамол) через небулайзер;

-внутривенное медленное введение метилксантинов (аминофиллин);

-инфузионную терапию;

-при анафилактической форме – парентеральное введение адреналина;

-оксигенотерапию;

-при гиповентиляции и гиперкапнии – ИВЛ;

-при присоединении легочной бактериальной инфекции – антибактериальные

препараты.

СГК являются базисными препаратами при АС. При их применении необходимо

руководствоваться следующими принципами:

назначение высоких доз эффективнее, чем низких

введение должно быть начато незамедлительно

стартовая доза преднизолона составляет около 8 мг/кг массы тела (но не менее 120 мг) в виде болюса, затем каждые 3-6 ч вводится по 2 мг/кг до клинического улучшения; далее производится постепенное уменьшение дозы (на 25-30% в сутки) до минимальной поддерживающей

терапия СГК внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг преднизолона с последующим постепенным уменьшением дозы

терапия может проводиться другими СГК в эквивалентных дозах

при крайне тяжелом состоянии пациента и малой эффективности указанных лечебных мероприятий проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг).

2-агонисты короткого действия (чаще всего – сальбутамол) вводятся ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера (устройство для перевода жидкости в аэрозоль с размером частиц 3-5 мкм). При этом достигается пролонгирование ингаляции, отпадает необходимость обязательной синхронности вдоха, производится увлажнение дыхательных путей пациентов. Доза сальбутамола в растворе для ингаляционной терапии составляет 2,5– 5 мг 3-4 раза в сутки.

30

Аминофиллин (эуфиллин), относящийся к группе метилксантинов, по-прежнему остается средством, активно применяемым при АС:

-начальная доза – 5-6 мг/кг в/в медленно (в течение 20 мин);

-дополнительная – 1,0 мг/кг/ч каждые 1-2 ч;

-далее 0,7-1,3 мг/кг/ч до улучшения состояния;

-максимальная суточная доза не должна превышать 2,0 г при постоянном контроле за сердечной деятельностью из-за угрозы развития аритмий;

-терапевтическая концентрация теофиллина в крови – 10-20 мкг/мл.

Оксигенотерапия в лечении АС:

-показана в случае артериальной гипоксемии (РаО2 <60 мм рт. ст.);

-концентрация О2 во вдыхаемом воздухе, как правило, 30–35%;

-скорость ингаляции О2 – 1,0-5 л/мин, под контролем газометрии артериальной

крови через 20-30 мин от начала оксигенотерапии, не допуская увеличения РаСО2 более чем на 10% и снижения рН <7,25.

Оксигенотерапия считается эффективной, если уровень РаО2 >80 мм рт.ст. и CO2 >90%. При наличии признаков бронхиальной инфекции и отсутствии аллергических реакций

назначается антибактериальная терапия.

Вспомогательная ИВЛ показана в случае сохранения артериальной гипоксемии (РаО2 <60 мм рт. ст.), прогрессирования артериальной гиперкапнии на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, снижения чрезмерных энергетических затрат дыхания у пациентов с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется использование внешнего положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в пределах 5-9 см вод. ст. под контролем гемодинамических показателей.

При отсутствии эффекта пациента переводят на ИВЛ.

Показаниями к переводу пациента на ИВЛ при АС являются:

нарушение сознания

фатальные аритмии сердца

остановка сердца

прогрессирующий ацидоз

прогрессирующая гиперкапния (РаСО2 >53 мм рт. ст.)

рефрактерная гипоксемия (РаО2 <60 мм рт. ст.)

угнетение дыхания

ЧДД >40/мин

возбуждение

выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

31

Основная проблема, которая возникает во время проведения ИВЛ у больных АС, - возможность воздушной травматизации (инсуфляции) легких. В этой связи рекомендуется придерживаться следующей тактики:

-проводить ИВЛ, не допуская развития высокого давления в дыхательных путях (>35 см вод. ст.);

-частота вдуваний не должна превышать 6-10 в мин;

-дыхательный объем – 6-8 мл/кг.

Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией О2 значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО2.

Причинами смерти больных при АС могут быть:

прогрессирование бронхиальной обструкции в большинстве случаев за счет хронических слизистых пробок, нарушения КОС, газового состава крови, развитие гипоксемически-гиперкапнической комы

нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков, асистолия), связанные с передозировкой и неправильным введением 2-агонистов короткого действия и аминофиллина

пневмоторакс, острое легочное сердце.

Кроме этого, нередко к летальному исходу приводят тактические ошибки

врачей:

позднее и в недостаточном объеме назначение СГК

назначение седативных препаратов, что угнетает дыхательный центр и ведет к остановке дыхания

избыточная инфузионная терапия

усиление бронхоспазма во время проведения санационной бронхоскопии

прогрессирование бронхолегочной инфекции на фоне ИВЛ.

32