Противопоказания к назначению ГК, перечисленные ниже, являются относительными, однако должны приниматься во внимание при планировании длительной терапии:

•сахарный диабет (особенно неблагоприятно назначение фторированных ГК);

•психические заболевания, эпилепсия;

•язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

•выраженный остеопороз;

•тяжёлая артериальная гипертензия;

•тяжёлая сердечная недостаточность.

В неотложных ситуациях ГК используют без учета противопоказаний.

ВИДЫ ТЕРАПИИ ГК

Существует три принципиально различных вида глюкокортикоидной терапии.

Заместительная терапия

Применение ГК в физиологических дозах при ХНН любой этиологии. Основными характеристиками заместительной терапии являются: использование преимущественно природных ГК в физиологических дозах с учетом циркадного ритма, пероральный путь введения препаратов, продолжительные (вплоть до пожизненных) сроки. Рекомендуемые режимы терапии представлены в табл. 9.

Таблица 9. Режимы заместительной терапии при ХНН.

Препаратом выбора для проведения заместительной терапии при ХНН является гидрокортизон в суточной дозе до 30 мг в 2-3 приема перорально с учетом циркадного ритма. В отсутствие гидрокортизона может использоваться преднизолон 1 раз в сутки в дозе 5 мг в ранние утренние часы. При первичной НН с целью компенсации сопутствующего дефицита

27

продукции минералкортикоидов вводится флудрокортизон в дозе 0,05–0,2 мг в утренние часы.

В ряде исследований было показано, что применение дегидроэпиандростерона в комбинации с вышеуказанными препаратами у пациентов с НН приводит к значимому снижению утомляемости и улучшению качества жизни. Кроме того, применение дегидроэпиандростерона сопровождается восстановлением сексуальной функции у женщин вследствие нормализации уровня андрогенов и повышения уровня инсулиноподобного фактора роста-1.

Оценка адекватности заместительной терапии осуществляется на основании клинической симптоматики. О декомпенсации НН свидетельствуют: выраженная слабость и утомляемость, отсутствие аппетита и снижение веса, артериальная гипотония, гиперпигментация кожи; об избыточной дозе ГК: слабость, утомляемость, мышечно-суставные боли, отеки, повышенный аппетит, нарастание веса, транзиторное или постоянное повышение артериального давления.

Супрессивная терапия

Применение ГК при адреногенитальном синдроме в фармакологических (супрафизиологических) дозах, что ведет к подавлению секреции АКТГ и последующему снижению гиперсекреции андрогенов корой надпочечников. При проведении супрессивной терапии 1/3 суточной дозы кортизона или гидрокортизона назначается утром, а 2/3 дозы – вечером. Другим вариантом является назначение ГК равными дозами 3 раза в день.

Фармакодинамическая терапия

Представляет собой наиболее частый вариант использования ГК, которые при этом применяются в фармакологических дозах. Фармакодинамическая терапия подразделяется на системную и местную. При системной терапии следует учитывать два принципиальных положения:

•ГК назначают в расчете на их противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное, противошоковое и противорвотное действие;

•при большинстве заболеваний ГК вызывают симптоматическое улучшение и не влияют на первопричину заболевания, то есть лечение глюкокортикоидными препаратами не является этиотропным.

При проведении системной фармакодинамической терапии могут быть использованы различные пути введения и режимы дозирования ГК в зависимости от степени тяжести состояния больного (табл. 10). Выделяют также два особых режима фармакодинамической терапии: альтернирующая терапия и пульс-терапия, которые будут рассмотрены ниже.

Целью адекватно подобранной терапии ГК является получение желаемого клинического эффекта при минимальном риске развития НЛР, что достигается максимально допустимым снижением дозы и оптимизацией режима введения. Выбор дозы осуществляется исходя из стандартов лечения заболевания с учетом его стадии и степени тяжести, а также индивидуальных особенностей пациента. При этом возможны два

28