•сочетание с водорастворимыми эфирами ГК, при этом общий объем, вводимый в

крупный сустав, не должен превышать 2 мл, средний – 1 мл, мелкий – 0,5 мл,

•после введения ГК необходимо обеспечить покой для сустава в течение 1-2 суток,

•ГК можно вводить одновременно не более чем в 3 сустава,

•интервалы между инъекциями в один и тот же сустав должны быть как можно более длительными,

•не рекомендуется вводить ГК в суставы, являющиеся основной опорой тела, более 3 раз за год.

Таблица 27. Возможные НЛР и осложнения при внутри- и околосуставном введении ГК.

Местные

•локальная инфекция (нарушения техники и правил асептики при выполнении пункции)

•локальная реакция тканей (отек, покраснение, боль в течение нескольких часов после проведения инъекции – купируется в течение двух дней)

•обострение процесса (кристалл-индуцированный синовит, связанный с консервантом суспензий, в первые 24–36 ч после введения)

•атрофия подкожно-жировой клетчатки или локальная депигментация (при введении в ткани, около сустава, поверхностно)

•разрыв сухожилий (при введении в ткань сухожилия)

•околосуставные кальцификаты (редко)

Системные

•изменение аппетита

•метаболические нарушения

•иммуносупрессия

•Кушингоидный синдром (при >1 инъекции в месяц)

Применение ГК в дерматологии

Впервые топические ГК были использованы в дерматологии в 1952 г. С тех пор наружная стероидная терапия является краеугольным камнем в схемах лечения многих дерматозов, позволяя на порядок повысить ее эффективность и безопасность. ГК применяются в дерматологической практике как системно (перорально и парентерально), так и наружно в виде различных лекарственных форм (табл. 28).

Несмотря на высокую эффективность ГК при многих нозологиях, течение заболеваний, перечисленных ниже, в результате их применения может значимо ухудшиться:

•акне и акнеиформные заболевания кожи,

•инфекции кожи и подкожной клетчатки (грибковые, вирусные, бактериальные),

•ихтиозы,

•розовый лишай,

•многоформная эритема,

•васкулиты крупных сосудов,

•глубокие гранулематозные поражения кожи,

•прапсориаз,

•лишай красный отрубевидный волосяной.

67

Таблица 28. Основные показания к применению ГК в дерматологии.

Классификация топических ГК

Препараты ГК для наружного применения подразделяют на группы в зависимости от силы местного противовоспалительного действия (по способности индуцировать вазоконстрикцию, антимитотическому индексу и атрофогенному потенциалу). На настоящий момент в мире наиболее широко используются две классификации. Классификация Американской академии дерматологии подразделяет все топические стероиды на 7 классов: от 1-го (сверхсильные – бетаметазона дипропионат, клобетазола пропионат) до 7- го (самые слабые – гидрокортизон). В Европейской классификации выделяют 4 класса в обратной последовательности: от 1-го (слабые – гидрокортизон, преднизолон) до 4-го (очень сильные – клобетазола пропионат) (табл. 29).

Кроме того, топические стероиды по строению подразделяются на нефторированные (гидрокортизона ацетат, гидрокортизона бутират, преднизолон, мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат и др.) и фторированные (бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон, флуоцинолон, флуметазон, флутиказон и др). Фторированные ГК обладают более высокой противовоспалительной активностью, но им присуща и значительно более высокая частота НЛР. Данные препараты не рекомендуется наносить на область лица и кожных складок, а также применять курсом более 7 дней, тогда как нефторированные ГК можно наносить на вышеуказанные области курсом до 2 недель, а на остальную поверхность кожи – до 30 дней.

Путем модификации молекулы стероида получены топические ГК нового поколения, которые не содержат атомов фтора, но характеризуются высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности, такие как мометазона фуроат и метилпреднизолона ацепонат.

Топические стероиды представлены в виде различных лекарственных форм, включая растворы, эмульсии, лосьоны, гели, кремы, мази и жирные мази. Выбор лекрственной формы обусловлен локусом и характером поражения кожных покровов (табл. 30).

68

Таблица 29. Европейская классификация топических ГК.

Абсорбция ГК при местном применении

Степень абсорбции топических ГК зависит от многих факторов, таких как функциональное состояние кожных покровов (воспаление и десквамация способствуют повышению степени абсорбции), возраст пациента (выше у новорожденных в силу функциональной не-

69

зрелости кожи) и область нанесения (гениталии – 42%, лицо – 13%, волосистая часть головы – 3,5%, предплечья – 1%, ладони – 0,83%, подошвы – 0,14%). В локусах с минимальной абсорбцией следует применять более сильные препараты в виде мазей и, при необходимости, под окклюзивную повязку, тогда как в зонах повышенной абсорбции – менее сильные препараты в виде лекарственных форм с меньшей степенью пенетрации, таких как эмульсии, кремы и др.

Особенности дозирования топических ГК

Подбор дозы топического стероида крайне важен как для получения желаемого терапевтического эффекта, так и для профилактики развития НЛР. Предельно допустимая доза топического стероида выраженной силы действия для взрослого человека составляет 50-60

гв неделю. При дозировании топических ГК следует учитывать следующие закономерности:

•1 г мази/крема покрывает 100 см2 поверхности кожи,

•для покрытия всей поверхности кожи взрослого человека необходимо 20-30 г мази/крема,

•вес полоски мази/крема, выдавленной через носик тубы диаметром 5 мм, длиной с дистальную фалангу указательного пальца взрослого человека составляет около 0,5 г (правило фаланги пальца, рис. 9),

•площадь ладони составляет около 1% поверхности тела и покрывается 0,25 г мази/крема (правило ладони).

Рис. 9. Правило фаланги пальца.

Частота нанесения топических ГК варьирует в зависимости от лекарственой формы, заболевания и препарата. Традиционно ГК применяются 2-3 раза в сутки, однако препараты пролонгированного действия (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат) могут применяться 1 раз в сутки.

Одной из проблем использования топических стероидов является развитие тахифилаксии (привыкания) на фоне терапии. Необходимо отметить, что после отмены терапии стероидами чувствительность к ним полностью восстанавливается. Для предотвращения привыкания к ГК и повышения безопасности терапии следует стремиться к уменьшению до-

70