подхода. Терапия может быть начата с наименьшей возможной дозы, которая при недостаточном эффекте повышается до достаточной. Опасность такой тактики заключается в непредсказуемом увеличении длительности приема препаратов и вероятности развития НЛР при эффективной стартовой дозе. Для достижения скорейшего эффекта, сокращения сроков лечения и, следовательно, курсовой дозы ГК пациенту могут назначаться максимально допустимые при соответствующем заболевании дозы ГК в качестве стартовой терапии. По достижении контроля над течением заболевания доза снижается до минимальной эффективной в максимально короткие сроки. В последние годы описанная тактика рассматривается как более эффективная и безопасная для пациентов.
Таблица 10. Режимы дозирования ГК при системной фармакодинамической терапии (Applied Therapeutics, 1995).
Режим дозирования |
Показания |
Комментарий |
Эффектив- |
НЛР |
|
|
|
|
ность |
|
|
Внутрь, низкая доза |
Поддерживающая |
Близкая к физиологической |
|
|
|
(<10 мг преднизоло- |
терапия |
доза, ослабление симптомов |
+ |
+ |
|
на) 1 раз в день |
|
заболевания |
|
|
|
Средняя доза (>10 мг |
Заболевания легкой |
Более редкое развитие НЛР, |
|
|
|
преднизолона), аль- |
и средней тяжести; |
меньшее подавление ГГНС |
++ |
+ |
|
тернирующая схема |
поддерживающая |
|
|||
|
|
|
|||
(через день) |
терапия |
|
|
|
|
Умеренная/высокая |
Контроль активности |
Хороший эффект при многих |
|
|
|
доза один раз в день |
заболевания |
ревматических заболеваниях; |
++ |
++ |
|
|
|
меньше НЛР, чем при разде- |
|||
|
|
|
|
||
|
|
лении на несколько приемов |
|
|
|
Умеренная / высокая |
Быстрый контроль |
Больший эффект, чем при |
|
|
|
доза в несколько |
активности заболе- |
однократном приеме эквива- |
+++ |
+++ |
|
приемов |
вания |
лентной дозы |
|
|
|
«Мини-пульс» (100- |
Быстрый контроль |
Более быстрый эффект; воз- |
|
|
|
200 мг преднизолона |
активности тяжелого |
можность последующего ис- |
+++ |
++ |
|
в течение 2-5 дней) |
заболевания |
пользования низкой поддер- |
|||
|
|
||||
|
|
живающей дозы |
|
|
|
В/в пульс-терапия |
Неотложная терапия |
Быстрый эффект; возмож- |
|
|
|
|
тяжелых, угрожаю- |
ность последующего исполь- |
++++ |
++++ |
|
|
щих жизни заболева- |
зования низкой поддержива- |
|||
|
|
|
|||
|
ний |
ющей дозы |
|
|
АЛЬТЕРНИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Альтернирующая терапия заключается в назначении дозы ГК, необходимой для 48часового промежутка времени, через день утром в один прием. Альтернирующая терапия может быть использована у стабильных больных, которым планируется длительный курс ГК внутрь.
Для альтернирующей терапии пригодны только ГК средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), подавляющие активность ГГНС на 12-36 ч, что оставляет время для ее восстановления. Нельзя использовать ГК длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), так как в этом случае ГГНС не успевает восстановиться в свободный от препарата промежуток времени.
29
Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным, однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.
Преимущества альтернирующей терапии:
•меньшее подавление ГГНС, снижение риска развития НН;
•снижение риска развития инфекционных осложнений;
•уменьшение задержки роста у детей.
Основным недостатком альтернирующей терапии является недостаточная эффективность в терапии тяжелых системных заболеваний (обострение на второй «безгормональный» день), что ограничивает ее применение. Кроме того, альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза.
ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ
Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз ГК коротким курсом с целью получить быстрый и выраженный клинический ответ за счет негеномного действия препарата. Показаниями к проведению пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы (табл. 11).
Таблица 11. Основные показания к проведению пульс-терапии ГК (Smits NA et al, 2011).
Ревматология - Анкилозирующий спондилит (тяжёлое рефрактерное течение)
-Васкулиты
-Волчаночный нефрит
-Полимиозит/дерматомиозит
-Ревматоидный артрит (при наличии тяжёлых васкулитов или висцеральных поражений, острейший суставной синдром)
-Системная красная волчанка без поражения почек (эффективный метод купирования лихорадки, артралгий, серозита, миозита, гематологических наруше-
ний, поражений центральной нервной системы)
Неврология |
- Острый неврит зрительного нерва |
|
- Острая травма спинного мозга |
|
- Обострение рассеянного склероза |
Дерматологогия |
- Тяжелые формы пузырных дерматозов |
|
- Псориатическая эритродермия |
|
|
Гематология |
- Тромбоцитопеническая пурпура |
|
- Гемолитическая анемия аутоиммунного генеза |
Трансплантология - Реакция отторжения трансплантата
Пульмонология - Астматический статус - Острый респираторный дистресс-синдром
Препаратом выбора для проведения пульс-терапии в настоящее время считается метилпреднизолон, который вводится в виде натрия сукцината в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 мин один раз в день. В отсутствие метилпреднизолона может использоваться преднизолон в дозе ≥250 мг. Дексаметазон в дозе 100-200 мг применяется
30