даже при использовании беклометазона в течение 10 лет. Факторами риска развития кандидоза являются неправильное пользование ингалятором, пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное применение антибиотиков и/или ГК внутрь.

Меры профилактики: применение препарата перед едой, полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера.

Интраназальное введение

Интраназальное введение ГК используется для профилактики и лечения сезонного аллергического ринита, а также при рецидивирующем полипозе полости носа и придаточных пазух. Благодаря мощному местному противовоспалительному эффекту ГК ослабляют такие симптомы, как насморк, жжение в носу, чихание, заложенность носа. При очень сильной заложенности носа перед их применением можно в течение 3-5 дней использовать местные деконгестанты.

При интраназальном введении ГК хорошо переносятся. Иногда может отмечаться ощущение покалывания в носу или чихание, в редких случаях – геморрагические выделения из носа. Эти явления обычно быстро проходят и не требуют отмены препарата. При применении будесонида описано развитие контактного периназального аллергического дерматита.

Интраназальное ведение ГК противопоказано при геморрагическом диатезе и наличии в анамнезе повторных носовых кровотечений.

Таблица 19. Биодоступность ГК при интраназальном введении.

Препараты для ингаляционного / интраназального введения

Беклометазона дипропионат

Применяется в клинической практике более 20 лет. Является наиболее распространенным ИГК и рассматривается как «золотой стандарт». Обладает минимальным системным действием. Тем не менее, при длительном применении беклометазона в дозах 10002000 мкг/сут у взрослых пациентов отмечены умеренные явления остеопороза, сравнимые с таковыми при длительном приеме внутрь преднизолона в суточных дозах 5-10 мг.

54

Дозировка:

•ингаляционно – 200-1600 мкг/день в 2-3 приема;

•интраназально – по 100 мкг 2 раза в день в каждую половину носа.

Формы выпуска:

•дозированные аэрозольные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50, 100 (альдецин, беклат, бекломет, бекотид) и 250 мкг (беклокорт-форте, беклофорт) беклометазона дипропионата;

•бекодиск – особая форма выпуска беклометазона в виде порошка в разовых дозах 100 и 200 мкг, расположенных в ротадисках (блистерах из фольги), которые ингалируются с помощью специального ингалятора (дискхайлера);

•дозированные ингаляторы для интраназального введения, содержащие в одной дозе 50 мкг беклометазона дипропионата (альдецин, беконазе, бекломет-назаль, гнадион).

•для ингаляторов бекотид и беклофорте имеются специальные спейсеры: валюматик

– клапанный спейсер большого объема для взрослых и бэбихалер – 2-клапанный спейсер малого объема с лицевой маской для детей раннего возраста.

Флунизолид

По местной активности уступает беклометазону, применяется в более высоких дозах. Вероятность системного действия спорна, а развитие кандидоза ротовой полости отмечается реже. При прохождении через печень на 95% преобразуется в неактивные метаболиты.

Дозировка:

•ингаляционно 1000-2000 мкг/день в 2 приема;

•интраназально взрослым – по 50 мкг в каждую половину носа 2-3 раза в день, детям

– по 25-50 мкг в каждую половину носа 1 раз в день.

Формы выпуска:

•дозированный ингалятор со спейсером, содержащий в одной дозе 250 мкг флунизолида (ингакорт) со спейсером;

•дозированный ингалятор для интраназального применения, содержащий в одной дозе 25 мкг флунизолида (синтарис).

Будесонид

Имеет повышенный аффинитет к ГК-рецепторам (в 15 раз превосходит преднизолон) и обладает низкой системной биодоступностью (10-15%), так как почти на 90% инактивируется в печени во время первого прохождения. Меньше влияет на функцию надпочечников, чем беклометазон.

Будесонид обладает рядом особенностей, выделяющих его в ряду других ИГК по соотношению эффективности и безопасности (табл. 19). Среди этих особенностей – низкие липофильность и объем распределения, высокая степень первичной инактивации в печени

55

и короткий период полувыведения. Может применяться один раз в сутки в связи с созданием в дыхательных путях внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации – образованию эфиров жирных кислот. При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с рецептором, что и обусловливает пролонгированный противовоспалительный эффект. Данные свойства обеспечивают высокую безопасность лечения будесонидом, что подтверждено множеством клинических исследований и привело к разрешению использования будесонида у беременных (категория «В») и детей раннего возраста.

Будесонид представлен двумя лекарственными формами: порошковым ингалятором Пульмикорт Турбухалер и формой для ингаляции через небулайзер – Пульмикорт суспензия. Турбухалер обеспечивает высокую легочную депозицию будесонида, которая значительно выше, чем при использовании ДАИ. При этом Турбухалер практически исключает ошибки при ингаляции, характерные для большинства пациентов, использующих ДАИ. Удобство использования Пульмикорта Турбухалера является важным фактором, поддерживающим комплаентность к терапии.

При ингаляционном применении будесонид оказывает несколько более сильный эффект, чем беклометазон. Используется в таких же дозах, как и беклометазона дипропионат. Отмечена высокая эффективность будезонида у детей с тяжелой формой острого ларинготрахеобронхита («ложный круп»). Препарат вводится с помощью стационарного ингалятора (небулайзера) в дозе 2 мг. Эффект развивается в течение 1 часа.

Формы выпуска:

•дозированные аэрозольные ингаляторы (со спейсером), содержащие в одной дозе 50 будесонид-мите и 200 мкг будесонид-форте; порошковые ингаляторы (пульмикорт турбухалер) 200 мкг и (бенакорт циклохалер) 200 мкг будесонида; суспензии для небулайзера пульмикорт 0,5 и 0,25 мг/доза;

•дозированные интраназальные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50 мкг будесонида (ринокорт);

•будесонид является составной частью комбинированного препарата симбикорт в дозе 160 мкг.

Триамцинолона ацетонид

По глюкокортикоидной активности триамцинолона ацетонид в 8 раз превосходит преднизолон, хотя сам триамцинолон лишь на 20% более активен. Как и другие ИГК, быстро инактивируется в печени. Однако вероятность развития системных эффектов выше, чем при применении флутиказона или будесонида.

Дозировка:

•ингаляционно – 600-800 мкг/день в 3-4 приема, максимально – 1600 мкг/день; дети в возрасте 6-12 лет – 300-800 мкг/день, максимально – 1200 мкг/день.

56

Формы выпуска:

•дозированный ингалятор со встроенным спейсером, содержащий в одной дозе 100 мкг триамцинолона ацетонида (азмакорт). Наличие встроенного спейсера удобно для больных.

Флутиказона пропионат

Имеет наибольший аффинитет к глюкокортикоидным рецепторам, примерно в 2 раза превосходя будесонид. Обладает мощным местным противовоспалительным действием, в 2 раза более сильным, чем у беклометазона. Флутиказон имеет несколько большую системную активность, чем будесонид (несмотря на более низкую биодоступность), но она проявляется только при назначении очень высоких доз. Эквивалентные терапевтические дозы почти в 2 раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе, и сопоставимы с дозами будесонида в турбухалере. При использовании флутиказона в виде сухого порошка системные эффекты значительно снижаются. Контролируемые исследования показали, что даже в дозе 2000 мкг/сутки флутиказон не влияет на уровень кортизола в крови. Используется в 2 раза более низких дозах, чем беклометазон. При применении флутиказона значительно быстрее – на 3-5-е сутки – улучшается функция легких.

Дозировка:

•ингаляционно по 100-500 мкг/день в 2 приема, у детей старше 5 лет максимальная доза 1000 мкг/день.

Формы выпуска:

•дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий в одной дозе 50, 125 и 250 мкг флутиказона пропионата (фликсотид); порошковый ингалятор (фликсотид дискхалер) – ротадиски, содержащие в одной дозе 50, 100, 250 и 500 мкг флутиказона пропионата; фликсотид мультидиск – 250 мкг;

•дозированный интраназальный ингалятор, содержащий в одной дозе 50 мкг флутиказона пропионата (фликсоназе);

•является составной частью комбинированного препарата серетид мультидиск в различных дозах (100, 250, и 500 мкг).

Мометазона фуроат

Обладает высокой противовоспалительной активностью. Сродство и способность к связыванию с ГК рецепторами в 16 раз выше, чем у дексаметазона, в 7 раз выше, чем у триамцинолона ацетонида, 5 раз выше, чем у будесонида и в 1,5 раза выше, чем у флутиказона. Системная биодоступность низкая (<1%), что обусловливает высокую безопасность препарата. При применении в рекомендованных дозах концентрация препарата в плазме находится около или ниже порога определения (50 пг/мл). Вследствие этого сложно определить период полувыведения и объем распределения мометазона фуроата после ингаляции.

57