Улучшение функции дыхания наблюдается у некоторых пациентов уже через 24 ч после начала терапии, однако максимальный эффект обычно достигается не ранее, чем через 1-2 недели. При стабильном течении бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести рекомендуемая начальная доза составляет 400 мкг 1 раз в сутки, при тяжелой форме астмы

– 400 мкг 2 раза в сутки. После достижения эффективного контроля симптомов астмы следует постепенно снижать дозу до минимальной эффективной. Адекватных и хорошо контролируемых исследований применения препарата во время беременности не проводилось. Противопоказан детям до 12 лет. В отдельных случаях возможно возникновение реакций повышенной чувствительности, включая сыпь, крапивницу, зуд, эритему, а также отек глаз, лица, губ и горла.

Дозировка:

•ингаляционно по 200-400 мкг/день в 1 прием, максимальная доза 1000 мкг/день;

•интраназально по 100 мкг в каждую половину носа 1 раз в сутки (общая суточная доза 200 мкг). После достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии можно уменьшить дозу до 50 мкг в каждую половину носа (общая суточная доза 100 мкг).

Формы выпуска:

•порошок для ингаляций дозированный 200 мкг/доза и 400 мкг/доза; в дозирующем ингаляторе (асманекс твистхейлер);

•водосодержащий ингалятор-спрей для интраназального применения.(назонекс) - 50 мкг/доза.

Таблица 20. Сопоставимые дозы ИГК.

Интра- и периартикулярное введение ГК

58

В клинической практике локальное (внутри- и околосуставное) введение ГК проводится достаточно часто при неинфекционных артритах (ревматоидный, псориатический, реактивный, артриты при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника, острые микрокристаллические артриты, артриты при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, болезнь Бехтерева), сопровождающихся явными признаками воспаления с выраженным экссудативным компонентом и неэффективностью НПВС; а также реактивных синовитах на фоне остеоартрозов; посттравматических и послеоперационных серозных артритах (синовиты); компрессионных нейропатиях (запястный туннельный синдром), эпикондилите, подошвенном фасциите, периартритах, тендовагинитах, тендинитах, тендиносиновитах, бурситах, если последние являются самостоятельным патологическим процессом, а не следствием артрита. Периартикулярное введение ГК осуществляется при упорных, не поддающихся лечению другими лекарственными средствами воспалительных заболеваниях околосуставных тканей, сопровождающихся болевым синдромом и нарушением функции суставов.

Практически абсолютным показанием для внутрисуставного введения ГК является наличие асептического синовита, сопровождающегося избыточным накоплением в полости сустава синовиальной жидкости, обладающей хондро- и остеодеструктивными свойствами вследствие высокой концентрации медиаторов воспаления (металлопротеиназ, оксида азота, простагландинов и лейкотриенов, продуктов перекисного окисления липидов). Синовит может быть выявлен клинически (припухлость, симптомы баллотирования, местное повышение температуры, реже — покраснение), по данным УЗИ или МРТ (утолщение синовиальной оболочки и визуализация ее сосудов, избыточное количество жидкости). ГК могут быть использованы при сохранении синовита (моноили полиартриты) и неэффективности НПВС в течение 1-2 недель. Такая тактика оправдана при первичном поражении 1 или 2 суставов на фоне активной системной терапии. В дальнейшем процесс переходит в хроническую форму.

Относительным показанием для внутрисуставного введения ГК можно считать сгибательные контрактуры (чаще коленных или локтевых суставов) вследствие воспалительной артропатии длительностью до 1 года даже при отсутствии явных признаков синовита.

Общими противопоказаниями к применению локальной инъекционной терапии являются:

•септическое состояние (бактериемия) и острые вирусные заболевания;

•инфицирование кожи и подкожных тканей в области предполагаемой инъекции;

•выраженные гипокоагуляционные нарушения гемостаза (эндогенные или связанные с приемом антикоагулянтов);

•индивидуальная непереносимость препаратов.

Местные противопоказания для внутрисуставного введение ГК:

59

•инфекционные артриты;

•гемартрозы (на фоне гемофилии, опухоли, травмы);

•внутрисуставные переломы;

•остеохондропатии;

•остеоартроз без реактивного синовита (периартикулярное введение допустимо);

•хронические артриты с выраженными остеохондродеструктивными изменениями (значительный остеопороз или остеолиз костей, образующих сустав, резкое сужение суставной щели) и преобладанием фиброзно-склеротических процессов;

•«разболтанность» суставов (противопоказаны частые инъекции);

•отсутствие эффекта при двух-трехкратном введении в один и тот же сустав.

Таблица 21. Показания и противопоказания к внутри- и околосуставному введению ГК.

При внутрисуставном введении ГК подавляют воспаление: уменьшают эритему, отек, локальную температуру. Эффект обусловлен сложными механизмами, включающими изменения хемотаксиса и функции нейтрофилов, повышение вязкости синовиальной жидкости, стабилизация лизосомальных клеточных мембран, изменения синтеза гиалуроновой кислоты, транзиторное снижение комплемента в синовиальной жидкости, изменения в синовиальной жидкости количества и активности лейкоцитов. Эффект может наблюдаться через несколько дней, но, как правило, он временный и связан со снижением активности процесса. Использование местного анестетика одновременное с ГК способствует быстрому купированию боли.

Водорастворимые ГК (фосфаты) более быстро подавляют воспаление, при этом риск атрофии тканей и депигментации ниже. Использование водонерастворимых ГК сопровождается медленно развивающимся и длительно сохраняющимся эффектом. При этом достига-

60

ется высокая концентрация ГК в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, максимальное местное противовоспалительное действие с минимумом риска системных эффектов. Длительность эффекта зависит от вида используемого препарата (таб. 23).

Таблица 22. Показания к локальной терапии ГК при заболеваниях мягких тканей.

Для периартикулярного введения желательно использовать гидрокортизона ацетат (от 5 мг до 25 мг), поскольку он действует более кратковременно и его отрицательное влияние на метаболизм соединительной ткани (нарушение синтеза белка) менее выражено, чем у других препаратов.

Водонерастворимые ГК вызывают пролонгированный эффект и могут значительно уменьшать матрикс кожи, особенно тонкой, у пожилых, с периферическими заболеваниями сосудов. Безопаснее вводить водонерастворимые ГК глубоко в ткани. Комбинация водорастворимых и водонерастворимых ГК наиболее предпочтительна (Дипроспан®).

При ревматоидном артрите и остеоартрозах эффективность внутрисуставного введения ГК контролируется по ряду признаков:

•со стороны сустава (размеры и функция сустава),

•активность артрита,

•объем синовиальной жидкости на фоне лечения артрита,

•необходимость проведения артроцентеза до введения ГК,

•выбор препарата и дозы (по эффективности),

•необходимый покой для сустава после введения ГК,

61

•техника инъекции.

Таблица 23. Средняя продолжительность эффекта при интраартикулярном введении ГК

(Caldwell R, 1996, с дополнениями).

Рекомендации по тактике интра- и периартикулярного введения ГК

Процедура локального введения ГК несложная и хорошо переносится. Знание анатомических особенностей позволяет избежать попадания в сосуд или нерв. Соблюдение условий асептики позволяет избежать возможного инфицирования. Повторно внутрисуставное введение ГК рекомендуется выполнять не чаще одного раза каждые 3 недели, но не более 3 раз в один сустав в течение года. При внутрисуставном введении минимальны системные проявления ГК, а их повреждающее действие в отношении хряща незначительно по сравнению с изменениями, обусловленными воспалением.

При наличии артрита нерационально вводить ГК в воспаленные сумки, сообщающиеся с полостью сустава, т.к. в большинстве случаев жидкость поступает из полости сустава в сумку через канал, функционирующий как клапан в одном направлении. Поэтому бурсит ликвидируется только после внутрисуставного введения ГК. Следует избегать инъекции через псориатическую бляшку в связи с присутствием в ней (даже после обработки кожи растворами йода и спирта) микрофлоры. Возможный системный эффект пролонгированных ГК при частых инъекциях ограничивает их введение на фоне таких состояний, как туберкулез, гнойные инфекции любой локализации, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, артериальная гипертензия, выраженное ожирение, почечная недостаточность, психические заболевания, системный остеопороз. Никогда не следует выполнять внутрисуставные инъекции с профилактической целью.

Следует избегать внутрисуставных введений пролонгированных ГК при неясном диагнозе, так как это приводит к изменению клинической симптоматики и продлению сроков назначения адекватной базисной терапии. Тезис о недопустимости внутрисуставного введения ГК до установления диагноза изложен в рекомендациях EULAR/EFORT (Европейская антиревматическая лига/Европейская федерация национальных ассоциаций ортопедов и травматологов) по диагностике и начальному лечению больных с острым или недавно начавшимся отеком коленного сустава (2010 г). Показано, что ГК при адекватном внутрисуставном введении не только не способствуют деструктивным изменениям хряща, но и обладают хондропротективными свойствами, что и позволило включить ГК в рекомендации Ев-

62