ропейской антиревматической лиги по лечению раннего ревматоидного артрита (EULAR, 2007).

Ответ на местное введение ГК достаточно вариабелен. Основанием для последующих введений ГК является эффективность предыдущей инъекции. При достоверном положительном ответе на первое введение ГК инъекции могут повторяться до 4 раз в течение года. При выполнении последующих инъекций влияние ГК на развитие атрофии суставного хряща и повреждение сухожилий достаточно спорно. Положительный эффект от подавления воспалительного процесса – основного фактора повреждения хряща при артрите – превалирует над возможным неблагоприятным. При эффективности процедуры восстановление подвижности сустава улучшает кровообращение в тканях, что препятствует атрофическим изменениям в хряще, синовиальной оболочке, мышцах, развивающимся в результате гиподинамии. При внутрисуставном введении подавление воспаления имеет хондропротективное действие, а влияние на костный метаболизм кратковременно и обратимо. Иммобилизация на 24 ч после инъекции способствует большему хондропротективному результату.

Ревматоидные заболевания

ГК широко применяются в клинике для системной и локальной терапии ревматоидных заболеваний, дозы варьируют в зависимости от тяжести течения и могут снижаться по мере купирования острого процесса. В качестве основной терапии ГК используются при миозитах, ревматоидной миалгии, системных васкулитах. При других состояниях ГК являются адъювантной терапией или вообще не назначаются. Выраженные локальные изменения могут быть показанием для внутрисуставного или околосуставного введения ГК без их системного применения. Показанием для внутрисуставного введения ГК при остеоартрозах является наличие синовита (табл. 24, 25).

ГК при ювенильном ревматоидном артрите

Наиболее часто при ювенильном ревматоидном артрите применяются метилпреднизолон, триамцинолон, бетаметазон. Предпочтение отдается препарату, содержащему водорастворимый бетаметазона фосфат (2 мг) и водонерастворимый бетаметазона дипропионат (5 мг). Быстрое развитие терапевтического эффекта при внутрисуставном введении бетаметазона позволяет не назначать или не повышать дозу преднизолона при системной терапии, несмотря на обострение заболевания.

Внутрисуставное введение ГК обеспечивает заместительную терапию при умеренно выраженном синдроме отмены ГК с характерными артралгиями, миалгиями, слабостью, тошнотой, депрессией, субфебрильной лихорадкой. Внутрисуставное введение бетаметазона купирует или уменьшает симптомы синдрома отмены уже в первые часы после артроцентеза у 67 и 33% пациентов соответственно. Во многих случаях лечебный эффект может зависеть от индивидуальной реакции пациента и сохраняться до нескольких месяцев. У детей с ювенильным ревматоидным артритом после введения в коленный сустав эффект в 40% случаев сохраняется в течение 2 лет и более.

63

Таблица 24. Применение ГК в ревматологии (системное и внутрисуставное введение).

1Стартовая доза, в дальнейшем может снижаться по мере уменьшения острого процесса;

2Доза преднизолона/день: низкая - ≤7,5 мг; средняя - >7,5, но ≤30 мг; высокая - >30, но ≤100 мг; очень высокая - > 100 мг.

Частота применения; 1 – нечасто, при резистентности к терапии, осложнениях, серьезном обострении, тяжелом состоянии; 2 - часто в виде базисной терапии; 3 - как основная часть терапии.

Показаниями для локального применения ГК являются:

•обострение суставного синдрома;

•обострение суставного синдрома в сочетании с умеренно выраженным синдромом отмены у больных, получающих или ранее получавших пероральные ГК (слабость, тошнота, рвота, депрессия, миопатический синдром, субфебрильная лихорадка, артралгии, миалгии), системными проявлениями ювенильного ревматоидного артрита;

•синовит с преобладанием экссудации при поражении суставов крупного и среднего размера, тендовагинитах, бурситах;

•синовит крупных и среднекрупных суставов в сочетании с системными проявлениями заболевания (лихорадка, сыпь, кардит, полисерозит);

64

•синовит крупных и среднекрупных суставов при наличии синдрома отмены преднизолона.

Удетей с лимфатико-гипопластическим типом конституции применение бетаметазона должно быть ограничено вследствие более частого проявления синдрома Иценко-Кушинга

иразвития НН.

При местном применении дозы ГК зависят от размера пораженного сустава (табл. 26). Наибольшую дозу вводят в крупные суставы (тазобедренный, коленный). Если после 2 инъекций в один и тот же сустав улучшения не отмечается, последующие введения в него проводить не рекомендуется.

Таблица 25. Тактика внутрисуставного введения ГК при ревматоидном артрите.

Нежелательные реакции

Внутрисуставное введение ГК может сопровождаться:

•болью, временным обострением воспалительного процесса;

•септическим артритом или периартритом (частота – 1 случай на 17-50 тысяч инъекций), которые могут развиваться даже через 12 недель после введения; группа риска – больные ревматоидным артритом, особенно получающие иммуносупрессивную терапию;

•локальной атрофией и депигментацией кожи при периартикулярном введении, чаще при повторных инъекциях и применении мощных ГК длительного действия;

•дегенеративными изменениями в суставе;

•асептическим некрозом кости;

•образованием свищевых ходов (если по ходу иглы остаются кристаллы препарата);

•разрывом сухожилия (при случайном введении в Ахиллово сухожилие и сухожилие большой головки бицепса);

•повреждением нервных стволов (n. medianus – при введении в туннель предплечья, n. ulnaris – при медиальном эпикондилите);

65

•системными эффектами (влияние на обмен веществ, иммуносупрессия, угнетение гипо- таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы и др.).

Таблица 26. Рекомендуемые препараты, дозы, курс терапии для внутрисуставного и околосуставного введения ГК.

Наиболее серьезными осложнениями внутрисуставного введения ГК являются инфицирование сустава, повреждение хряща и синовиальной оболочки. В большинстве случаев развитие этих осложнений связано с несоблюдением правил проведения манипуляции, режима (частоты и дозировок) введения ГК.

При введении ГК в суставы, над которыми слой подкожных тканей обычно тонкий (лучезапястные, пястно-фаланговые, межфаланговые, височно-нижнечелюстные), существует повышенный риск возникновения таких осложнений, как локальная депигментация, атрофия кожи и околосуставных мягких тканей. Наиболее часто это наблюдается после введения триамцинолона. Как правило, изменения кожи и подкожных тканей самостоятельно исчезают в течение 1-2 лет.

Способность ГК ухудшать репаративные процессы в сочетании с местнораздражающим действием микрокристаллов может провоцировать частичные или полные разрывы сухожилий и связок после инфильтрации периартикулярных тканей. Поэтому введение пролонгированных ГК непосредственно в сухожилия, особенно крупные, противопоказано.

В целом осложнения после локальной инъекционной терапии ГК отмечаются редко и не являются фактором, сдерживающим применение этого метода лечения в необходимых случаях. Нет доказательств, что внутрисуставные инъекции пролонгированных ГК, даже повторные, оказывают повреждающее действие на хрящ у больных с остеоартрозом.

Меры профилактики нежелательных реакций:

•строгое соблюдение асептики и антисептики,

•хорошее знание анатомии, специальные навыки,

•перед введением ГК необходимо удалить и исследовать суставной выпот; при наличии гнойного экссудата ГК противопоказаны,

•использование тонкой иглы, местных анестетиков (желательно 1% лидокаина),

66