ПРИМЕНЕНИЕ ГК У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ

Большинство ГК хорошо проникает через плаценту. Природные и нефторированные препараты относительно безопасны для плода, хотя и могут вызывать внутриутробное угнетение ГГНС, особенно при длительном приеме. Некоторые ГК обладают тератогенным эффектом, выявленным в доклинических исследованиях на животных, а в ряде случаев – в ходе клинических наблюдений. В частности, было отмечено незаращение твердого неба, подавление функции коры надпочечников, развитие катаракты и снижение веса новорожденных, матери которых получали системные ГК в период беременности. Хотя доказательных данных, однозначно связывающих вышеперечисленные патологические состояния с применением ГК нет, считается, что риск развития патологии плода, особенно НН, увеличивается с увеличением дозы и длительности курса терапии, а также при применении фторированных препаратов. В связи с вышеуказанным, назначение ГК в период беременности должно проводиться по строгим показаниям, в минимальных возможных дозах и с минимальной длительностью курса терапии. Следует избегать применения фторированных стероидов, проявивших в исследованиях на животных тератогенный эффект (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, в том числе их топические формы), а также, по возможности, применения ГК в первом триместре беременности. Поскольку доказательных данных, свидетельствующих об увеличении риска развития аномалий плода при применении ингаляционных ГК не выявлено, пациенткам с бронхиальной астмой в период беременности рекомендуется продолжать терапию стероидами.

Женщинам с ХНН в период беременности может потребоваться увеличение дозы заместительной терапии в среднем на 10 мг гидрокортизона в сутки, чтобы компенсировать повышение связывающей способности белков плазмы крови. При длительном применении ГК в период беременности в случае продолжительных родов или родоразрешения с помощью операции кесарева сечения может потребоваться проведение защитной терапии (гидрокортизона гемисукцинат в/в в дозе 100 мг каждые 6 ч ). Дети, рожденные матерями, получавшими терапию ГК в период беременности, должны подвергаться дополнительному обследованию для выявления ранних признаков НН.

Специалисты Американской академии педиатров допускают кормление матерями, получающими системную терапию ГК, но рекомендует выдерживать интервал не менее 4 часов между приемом препарата и кормлением в случае, если доза препарата превышает 20 мг по преднизолону.

АНТЕНАТАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГК У ЖЕНЩИН ПРИ РИСКЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Входе нескольких РКИ показано, что введение ГК в антенатальном периоде женщинам

сриском преждевременного родоразрешения приводит к снижению частоты развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных и его осложнений, в том числе летального

75

исхода, на 40-50% в связи с ускорением созревания легочной ткани и индукцией ферментов, отвечающих за важные биохимические реакции.

Под влиянием антенатальной терапии ГК в легких происходят:

•морфологические изменения пневмоцитов I и II типа (уплощение эпителиальных клеток, истончение перегородок альвеол, ускорение дифференцировки клеток),

•индукция ферментов, вовлеченных в процесс биосинтеза фосфолипидов, включая синтетазу жирных кислот,

•индукция транскрипции генов основного протеина сурфактанта,

•стимуляция экспрессии эластина, важного белка внеклеточного матрикса интерстиция терминальных отделов дыхательных путей,

•индукция экспрессии аквапорина-4, транспортных молекул, вовлеченных в процесс очистки легких от околоплодной жидкости при рождении.

Препарат вводят матери при сроке беременности 24-34 недели внутримышечно за 24-48 ч до ожидаемых родов. Доказана эффективность двух режимов антенатальной терапии ГК:

•дексаметазон (4 дозы по 6 мг в/м с интервалом 12 ч),

•бетаметазон (2 дозы по 12 мг в/м с интервалом 24 ч).

Увеличение доз и частоты введения препаратов не сопровождается повышением эффективности терапии и ведет к увеличению риска развития НЛР. Если преждевременные роды не произошли в течение 7 дней после введения ГК, то допустимо проведение повторного курса.

БУДУЩЕЕ ГК

В настоящий момент ведется разработка ряда новых разновидностей ГК, потенциально обладающих преимуществами по сравнению с известными препаратами:

•«Диссоциированные ГК» или селективные агонисты ГК-рецепторов (selective glucocorticoid receptor agonists, SEGRAs), обладающие способностью исключительно к трансрепрессии. В 2010 г. завершена II фаза клинических испытаний местного использования препарата мапракорат в терапии атопического дерматита и воспалительной реакции после экстракции катаракты.

•Нитростероиды, помимо традиционной активности, выделяют низкие дозы оксида азота и, предположительно, обладают улучшенным профилем эффективности и безопасности. Рассматривается возможность их применения в терапии ревматоидного артрита и болезни Крона.

•Длительно циркулирующие липосомальные формы стероидов, позволяющие создавать высокие концентрации в очаге воспаления и таким образом получать дозы, достаточные для развития негеномных эффектов при более низком риске развития НЛР.

76

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Преднизолон отличается от гидрокортизона:

а. Более частым использованием при фармакодинамической терапии б. Более выраженной глюкокортикоидной активностью в. Более выраженной минералокортикоидной активностью

г. Менее выраженной минералокортикоидной активностью д. Более частым использованием при надпочечниковой недостаточности

2.К правилам фармакодинамического применения ГК относятся: а. Назначение утром и вечером б. Могут назначаться через день

в. Быстрая отмена после 3-недельного курса г. Быстрая отмена после 5-дневного курса д. Назначение одной дозой в утренние часы

3.Укажите особенности гидрокортизона ацетата: а. Вводится внутривенно б. Вводится внутрь сустава

в. ГК активность ниже, чем у преднизолона г. Действует быстро д. Действует медленно

4.Пульс-терапия это:

а. Назначение двойной дозы ГК через день б. Назначение двойной дозы ГК через день

в. Назначение высокой дозы ГК один раз в неделю г. Назначение сверхвысоких доз ГК коротким курсом

5.Отметить нежелательные реакции ГК:

6.Дексаметазон отличается от преднизолона:

а. Более выраженной минералокортикоидной активностью б. Более выраженной глюкокортикоидной активностью в. Предпочтителен при отеке мозга

г. Меньшим риском развития надпочечниковой недостаточности д. Более выражен геномный механизм действия

7.Укажите относительные противопоказания к применению ГК: а. Сахарный диабет б. Бронхиальная астма

77