для в/м, внутрисуставного и околосуставного введения. Состоит из двух эфиров, один из которых – фосфат – быстро всасывается из места введения и дает быстрый (в течение 30 мин) эффект, а другой – дипропионат – всасывается медленно, но обеспечивает пролонгированное действие – до 4 недель и более. Водорастворимый бетаметазона фосфат вводится в/в и субконъюнктивально.

Формы выпуска:

•таблетки по 0,5 мг (бетаметазон);

•раствор в ампулах по 4 мг/мл (бетаметазона фосфат);

•суспензия в ампулах по 7 мг/мл (2 мг бетаметазона фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата).

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СИНДРОМАХ

Как известно, при выборе лекарственного препарата оценивается ряд факторов, наиболее существенными из которых являются эффективность, безопасность и стоимость. Их объективная оценка в случае ургентной терапии весьма затруднительна, по крайней мере по двум причинам:

1.Соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных НЛР отдельных ГК имеются характеристики относительной выраженности, то из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительная активность, по которой и рассчитывается эквивалентная доза

2.Даже по противовоспалительному эффекту отсутствуют однозначные данные для конкретных препаратов. касающиеся соотношения доз при пероральном и парентеральном

применении, не говоря о других лечебных или побочных эффектах.

Понимая условность такого подхода, можно предложить выбирать препарат на основании сравнения минимальных эффективных доз, принимаемых за условную эквивалентную единицу. При этом оказывается, что максимальное терапевтическое действие фторированные ГК (дексаметазон и бетаметазон) проявляют в 7 раз меньших относительных дозах, чем нефторированные препараты. Более того, как показали результаты применения целестона (бетаметазона), на практике максимальный эффект при различных состояниях, требующих интенсивной терапии, в условиях ОРИТ достигается еще меньшим дозами.

ГК в неотложной терапии

ГК, наряду с этиотропными препаратами, являются средствами первого выбора в неотложной терапии тяжелых клинических состояний. При ургентных состояниях ГК применяются для поддержания жизнеобеспечивающих функций организма и действия этиотропной терапии, что обусловлено многообразием их эффектов, в том числе и побочных, как посин-

35

дромно, так и патогенетически, но никогда не заменяет этиотропную терапию. Эффекты ГК, используемые в неотложной терапии, представлены в табл. 14.

Применение ГК в неотложной терапии имеет свои особенности. Абсолютных противопоказаний к применению ГК при ургентных состояниях нет. Относительные противопоказания могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями, наблюдаться в группах риска по развитию НЛР. Необходимость применения ГК определяется патогенезом ургентных состояний и выраженностью клинических симптомов. Так, анафилактический шок служит абсолютным показанием к глюкокортикоидной терапии (после введения адреналина), при геморрагическом и токсическом шоке вопрос о применении ГК решается индивидуально. При кардиогенном шоке ГК противопоказаны.

Таблица 14. Эффекты ГК, используемые в неотложной терапии.

*Противошоковый эффект ГК суммируется из антигипотензивного, мембраностабилизирующего, противоотечного, микроциркуляторного действия, торможения высвобождения лизосомальных ферментов.

Терапия ГК проводится незамедлительно, обычно коротким курсом, а выбор дозы обусловливается тяжестью исходного состояния и скоростью развития отрицательной симптоматики. Клиническая эффективность применения ГК должна подтверждаться увеличением выживаемости больных, находящихся в критическом состоянии. Относительные противопоказания при ургентной терапии не учитываются. ГК (водорастворимые препараты) вводятся только парентерально, без учета циркадного ритма. Неблагоприятные взаимодействия ГК с другими лекарствами в острых ситуациях мало влияют на исход терапии. Таким образом, в

36

обеспечении безопасности ургентной глюкокортикоидной терапии на первый план выступает доказанная эффективность (часто основывается на «впечатлениях») и правильный выбор препарата.

При неотложной терапии могут применяться преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон и гидрокортизон (последний при ОНН). Соотнести эффективность и безопасность различных препаратов для внутривенного введения при ургентных состояниях сложно в связи с отсутствием данных об эквивалентности доз в отношении наблюдаемых клинических эффектов (за исключением противовоспалительного). Наличие минералокортикоидной активности представляется важным только при ОНН.

ГК при отеке головного мозга

Отек головного мозга в зависимости от патогенеза может быть вазогенным и цитотоксическим, но в клинических условиях это подразделение достаточно условно, так как речь идет о превалировании того или иного компонента единого процесса отека мозга.

При вазогенном отеке головного мозга, обусловленном повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера и проникновением в результате этого во внеклеточное пространство осмотически активных веществ и воды, который наблюдается при опухоли мозга, инфекции (абсцесс мозга, бактериальный менингит), эффект ГК основан на стабилизации мембран клеток эндотелия сосудов мозга. В то же время при абсцессе головного мозга ГК обычно не применяются в связи со снижением проницаемости капсулы для антибиотиков, однако их использование возможно при выраженном перифокальном отеке. Эффективность ГК доказана при отеке, вызванном опухолевым процессом.

При цитотоксическом отеке головного мозга, обусловленном интоксикацией (экзогенные интоксикации, печеночная энцефалопатия, почечная энцефалопатия), ишемическогипоксическим поражением мозга (асфиксия, тромбоз, кровоизлияние, эмболия, инсульт и др.) и сопровождающимся повреждением клеток мозга, ГК неэффективны.

ГК при острой черепно-мозговой травмой

Применение ГК в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмой вызывает гипергликемию, усиливает катаболические процессы, гипертермию, повышает частоту желу- дочно-кишечных кровотечений, угнетает иммунную систему, способствуя развитию гнойновоспалительных осложнений. Исследование эффективности и безопасности глюкокортикоидной терапии при данном состоянии выявило значимое повышение риска развития летальных исходов при назначении ГК и риска развития летального исхода и/или тяжелых остаточных явлений. Также выявлено значимое повышение риска развития инфекций и желудочнокишечных кровотечений. В связи с этим не рекомендуется использовать рутинную терапию ГК у пациентов с черепно-мозговой травмой (Cochrane Database Syst Rev 2005).

37

ГК при бактериальном менингите

При менингите происходит высвобождение из макрофагов и других клеток биологически активных веществ – цитокинов (интерлейкин-1,-6 и др.), простагландинов, фактора активации тромбоцитов – в результате индукции продуктами распада бактерий, что приводит к развитию воспаления, повышению внутричерепного давления и ухудшению кровотока. ГК тормозят воспалительную реакцию и снижают образование окиси азота, усиливающей повреждение нервной ткани. Мета-анализ 18 РКИ дополнительной терапии стероидами при остром бактериальном менингите (2750 взрослых пациентов) выявил снижение общей смертности, частоты развития выраженных нарушений слуха и остаточной неврологической симптоматики в отдаленном периоде. У детей применение ГК также сопровождалось снижением частоты развития выраженных нарушений слуха. Наиболее значимый эффект отмечался у взрослых при менингите, вызванном Streptococcus pneumoniae, у детей –

Haemophilus influenzae.

Всвязи с этим рекомендуется назначение дексаметазона всем взрослым пациентам с подозреваемым или доказанным пневмококковым менингитом вместе с первой дозой антибиотика и продолжением терапии при положительном результате исследования ликвора по Граму (грам-положительный диплококк) или высеваемом из крови или ликвора пневмококке

(Cochrane Database Syst Rev, 2010). Доза – 0,15 мг/кг каждые 6 ч на протяжении 2-4 сут (пер-

вая доза за 20 мин или одновременно с первой дозой антибиотика). Дексаметазон не назначается пациентам, получавшим антибиотики до поступления, поскольку в таком случае он не улучшает исходов. Данных для рекомендации дексаметазона при менингитах другой этиологии в настоящее время недостаточно, однако ряд экспертов рекомендует его введение всем больным, поскольку этиология заболевания не всегда очевидна.

Внастоящее время недостаточно данных для вынесения однозначных рекомендаций по применению дексаметазона при бактериальном менингите у новорожденных. У младенцев и детей с пневмококковым менингитом применение дексаметазона остается спорным. У детей младшего возраста дексаметазон показан при менингите, вызванном H. influenzae типа b. Введение должно начинаться за 10-20 мин или, как минимум, одновременно с первой дозой антибиотика. Доза – 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-4 сут. Дексаметазон не должен назначаться пациентам, уже получавшим антибиотикотерапию, поскольку в таком случае он не улучшает выживаемость.

ГК при септическом шоке

Использование ГК в высоких дозах в терапии септического шока нецелесообразно в связи с отсутствием влияния на выживаемость и увеличением риска госпитальных инфекций. Добавление гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней к комплексу терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, от-

38