ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
УДК 611.717.2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЗАКРЫТОГО ОСКОЛЬЧАТОГО ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ СО СМЕЩЕНИЕМ
Бакунина Елена Сергеевна Селезенева Дарья Расифовна Научный руководитель: Людмила Владимировна Некрасова
канд. мед. наук, доц. ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава РФ
Аннотация: Ключица (clavicula) – это трубчатая S-образно изогнутая кость, которая скрепляет верхнюю конечность со скелетом туловища. Переломы, связанные с ключицей, являются довольно частой проблемой, которую можно диагностировать с помощью специфической клинической картины и рентгенологических признаков. При лечении простых переломов используют консервативные методы. Сложные случаи лечатся оперативно. Так была рассмотрена история болезни пациента с закрытым оскольчатым переломом правой ключицы со смещением. Проанализированы показания и противопоказания к операции. Поэтапно описан остеосинтез ключицы. Изложены сроки контрольного осмотра пациента.
Ключевые слова: перелом ключицы, оскольчатый перелом, показания
ипротивопоказания, клинический случай, остеосинтез
THE CLINICAL CASE OF A CLOSED COMMINUTED FRACTURE OF THE CLAVICLE WITH DISPLACEMENT
Bakunina Elena Sergeevna
Selezeneva Daria Rasifovna
Scientific adviser: Nekrasova Lyudmila Vladimirovna
Abstract: The clavicula (lat. clavicula) is a tubular S-shaped curved bone that holds the upper limb to the skeleton of the trunk. Fractures associated with the collarbone are a fairly common problem that can be diagnosed using specific clinical presentation and radiological signs. In the treatment of simple fractures, conservative methods are used. Complex cases are treated promptly. So the case
313
МЦНП «Новая наука»
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
history of a patient with a closed comminuted fracture of the right clavicle with displacement was considered. The indications and contraindications for surgery are analyzed. Clavicle osteosynthesis is described step by step. The terms of the control examination of the patient are stated.
Key words: clavicle fracture, comminuted fracture, indications and contraindications, clinical case, osteosynthesis
Актуальность. Переломы ключицы составляют от 3 до 16% случаев нарушений целостности всех костей скелета [1]. Большая часть пациентов сообщают о прямом ударе, чаще всего происходящих вне дома. Кроме того, частой причиной перелома диафиза является сила, возникающая в результате падения. Она направлена на акромиальный отросток лопатки, вследствие действия которой происходит перегиб ключицы между акромиальноключичным и грудино-ключичными сочленениями. Более 2/3 переломов локализуются в средней трети ключицы, так как естественная S-образная форма ключицы аккумулирует непрямую силу как раз в этой точке. Переломы стернальной части составляют около 2%, остальные включают акромиальный конец [2, с. 23-56]. Повреждения ключицы обычно лечат консервативно с помощью более 200 существующих способов, большинство из которых включают иммобилизацию в косыночной повязке до уменьшения боли. А при лечении переломов ключицы со смещением, оскольчатых и нестабильных методом выбора является открытая репозиция и остеосинтез гвоздями или пластинами различных модификаций.
Цель исследования. Рассмотреть клинический случай, изучить oсoбеннoсти этиологии, механизмoв пoвреждения, диагнoстики, лечения и реабилитации перелoмoв ключицы.
Материалы и методы. Материалом послужила история болезни пациента с закрытым оскольчатым переломом ключицы со смещением, а также литературные данные.
Результаты. Пациент Т., 27 лет, в результате падения, был направлен в МСЧ №9. Поступил с жалобами на боль в правом надплечье, ограничение объема движений правой верхней конечности. При общем осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание проводится во все отделы легких, жетское, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, АД=120/80 мм.рт.ст., Ps = 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не увеличены. У больного характерный вид: медиальный край лопатки и нижний её угол отходят от
314
МЦНП «Новая наука»
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
грудной клетки в результате отсутствия «распорки», которой служила ключица, голова наклонена и повёрнута в сторону травмы, наплачьте смещено и опущено кпереди. К туловищу прижато плечо и опущено, рокировано внутрь. Подключичная ямка будет сглажена. При локальном обследовании в области правого надплечья отек, кровоподтек мягких тканей. Боль при пальпации, подкожно пальпируются отломки правой ключицы. Определяется крепитация, патологическая подвижность. Движения в правой плечевом суставе ограничены из-за болезненности. На предоставленных рентгенограммах правой ключицы – оскольчатый перелом правой ключицы со смещением (Рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма: оскольчатый перелом правой ключицы со смещением.
Первая медицинская помощь заключалась в обезболивании и подвешивании руки на косынке.
При поступлении пациент обследован клинически, рентгенологически, предложено оперативное лечение, согласие получено.
Теоретически оперативное лечение переломов ключицы выполняют по показаниям: повреждение сoсудистo-нервнoгo пучка, oткрытый перелoм, мнoгooскoльчатый перелoм с угрoзoй пoвреждения сoсудoв и нервoв, интерпoзиция мягких тканей, угрoза перфoрации кoжи oстрым отломком, неэффективность консервативного лечения, грубые нарушения функции правой верхней конечности при отказе от операции. Противопоказания к восстановлению функций при помощи пластин (остеосинтезу ключицы)
315
МЦНП «Новая наука»
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
бывают только относительными: тяжелое состояние пациента (множественные травмы); инфекционные заболевания в острой форме; сильные воспаления и нагноения в области надплечья; обострение хронических сопутствующих заболеваний; тяжелые психические расстройства.
Оперативное лечение у данного пациента: послойно обнажено место перелома правой ключицы, найдены отломки. Гемостаз. Устранена интерпозиция мягкими тканями. Отломки репонированы. Выполнен остеосинтез титановой пластиной на 8 отв. 6-ю винтами (Рис. 2). Контроль гемостаза. Интраоперационный рентгенконтроль. Рана промыта, осушена, ушита с дренированием трубчатым дренажем с активной аспирацией. Наложена асептическая повязка.
Рис. 2. Рентгенограмма: остеосинтез титановой пластиной на 8 отв. 6-ю винтами
При переломах ключицы очень редко наблюдаются повреждения плевры, сосудисто-нервного пучка, кожи или сдавление нервного сплетения. В данном случае осложнений не было.
Ранний послеоперационный период без осложнений, заживление раны планируется первичное. Болевой синдром уменьшился. Расстройств в дистальных отделах конечностей не наблюдается.
Пациенту необходимо явиться для контрольного осмотра на сроках:
• 6 недель (провести рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания) для решения вопроса о работе с прямой разогнутой в локтевом
316
МЦНП «Новая наука»
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
суставе верхней конечностью и возможностью удержания в руке груза до 500
г.;
•12 недель (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о применении отягощений при пассивной нагрузке;
•16-20 недель (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о возможности снятия ограничений, имея в виду равный вклад костной мозоли и фиксатора в восстановление прочности сегмента.
Несмотря на вид фиксирующего устройства и способа лечения, иммобилизация продолжается не менее 4-6 недель. УВЧ необходимо назначить со 2-3 дня – терапию на область перелома, лечебную физкультуру для кисти, массаж предплечья. На 7-10 день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21 дня назначают электрофорез.
По истечении периода иммобилизации выполняют контрольную рентгенографию. При наступлении консолидации приступают к восстановительному лечению: лечебной физкультуре для суставов верхней конечности, массажу надплечья и плеча, озокериту, магнитотерапии, электрофорезу на плечевой сустав, лазеротерапии, водолечению в бассейне.
Также важно поддерживать свой организм правильным питанием: есть продукты с большим содержанием кальция (например, молочные продукты), витамина D и C (свежая зелень, бобовые, ягоды). В периоде реабилитации необходимо все делать постепенно, в соответствии с рекомендациями лечащего врача.
Заключение. Переломы ключицы являются одной из частых проблем, что составляет около 3-16 % от всех переломов костей. Диагностика заключается в выявлении специфической клинической картины и рентгенологических признаков. Первая медицинская помощь включает в себя: облегчение состояния пациента, минимизация количества осложнений. Лечение должно быть поэтапным. Возможно назначение специализированного консервативного лечения, но следует тщательно соблюдать методики. Данный вид терапии ограничивает активность пациентов и сопровождается большим количеством осложнений, по сравнению с остеосинтезом. Поэтому для лечения переломов костей последний метод предпочтительнее.
317
МЦНП «Новая наука»
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Практические рекомендации:
1.При любом виде оперативного доступа для остеосинтеза перелома тела ключицы необходимо идентифицировать и сохранить ветви надключичного нерва.
2.Во время операции предпочтительнее располагать пластину по передней, передне-нижней поверхности ключицы. Это позволяет увеличить жесткость фиксации перелома, снизить вероятность повреждения сосудисто – нервного пучка, использовать более длинные винты и лучше укрыть пластину мягкими тканями [3, с. 85-88].
Список литературы
1.Клинические рекомендации «Перелом на уровне плечевого пояса и плача», 2015 г.
2.Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. К73 Травматология и ортопедия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 400 с.:
ил. ISBN 978-5-9704-1376-0.
3.Айрапетов Г.А. Анатомическое обоснование миниинвазивного остеосинтеза переломов тела ключицы: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2014 – 105 с.
318
МЦНП «Новая наука»
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
СЕКЦИЯ
ВЕТЕРИНАРНЫЕ
НАУКИ
319
МЦНП «Новая наука»