74. Тактика врача-терапевта участкового при сахарном диабете 2 типа: осложнения, лечение, показания для госпитализации, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Осложнения: ДН — результат воздействия метаболических и гемодинамических (АГ, внутриклубочковая гипертензия) факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами .

-СКФ, альбуминурия, врач-нефролог. Снижение употребления соли и белка 0.8 мг на кг, натрия и калия, применение иАПФ или БРА.

Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее нейро-микрососудистое осложнение СД, от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. (ишемия из-за окклюзии капилляров сетчатки)

Непролифер-я, препролифер-я, пролиферативная. Осмотр офтальмолога 1 раз в год

введение ингибиторов ангиогенеза при макулярном отеке (утолщение сетчатки из-за накопления жидкостей в межкл пр-ве)

Диабетическая нейропатия (ДНП) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы. Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы

Опрос: по Мичиганской шкале или шкале симптомов нейропатии не реже 1 раза в год. Определение чувствительности, проведение электромиографии. Лечение: опиоиды(трамадол) . антидепрессанты(амитриптилин)

Диабетическая остеоартропатия нейроартропатия или стопа Шарко - безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы

Диагностика: проведение инфракрасной термометрии, МРТ стопы, наложение ИРП с разгрузкой сустава, ортопедическая обувь, консультация врача-травматолога.

Лечение СД: диета с огр сложных углвеводов,сахара,крахмала. Учет употребления углеводов по системе хлебных единиц. Алкоголь 1-2 ед. Физ активность 3 раза по 60 минут.

Метформин 1500-2000 мг(3 табл), Глимепирид ( 1 мг 1 раз)

- инициация инсулинотерапия пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне HbA , превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации, для улучшения гликемического контроля

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар:

- необходимость назначения и коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания; инициация помповой инсулинотерапии; инициация терапии антиконвульсантами при болевой форме диабетической периферической нейропатии; наличие инфицированного раневого дефекта при синдроме диабетической стопы; критическая ишемия конечности у пациентов с синдромом диабетической стопы; развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек; клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар:

- диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярно гипергликемическое состояние, лактат ацидоз, гипогликемическая кома; гипогликемическое состояние, сопровождающееся дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;

Диспансерное наблюдение:

МСЭ: при нефропатии 45-60+МСЭ; при ретинопатии 30-40+МСЭ; при полинейропании 30-35; инсулинозависимый 1тип по течению 30-33,24-30,28-40; 2тип 20-30 дней. HbA1c 1 раз в 3 мес, кровь раз в год, моча 2 раза в год, биохмия 1 раз, офтальмолог 1 раз, осмотр мест уколов 1 раз в год

75. Тактика врача-терапевта участкового при соматической патологии обусловленной пагубным употреблением алкоголя (кардиомиопатия, цирроз печени): ранняя диагностика пагубного употребления алкоголя, диагностический алгоритм, принципы лечения.

Ранняя диагностика: опросник CAGE ( желание пить с утра, вина за употребление алкоголя, раздражение на предложение сократить употребление алкоголя, мысли о сокращении употребления)

- Facies Alcoholica (одутловатось, багровое лицо, тремор рук, полнокровие глазных яблок, гинекомастия, атрофия яичек), нарушение речи, походки

Лаборатория: макроитарная анемия, повышение СОЭ, ГГТП, АЛТ,АСТ, мочевой кислоты, лихорадка, гепатоспленомегалия.

Цирроз печени (ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов

Печень: жировая дистрофия, гепатоз,гепатит, фиброз, цирроз, ГЦК,

Синдромы: внутри- и подпеченочный холестаз( ЩФ, биллирубин, ГГТП), цитолиз( лейкоцитоз, лихорадка, аЛТ,АСТ, ГГТП,железо), активность иммуного воспаления(мин – до 3 норм, умеренная 3-5, тежелая более 5 норм АЛТ и АСТ), мезенхимально-клеточное воспаление ( СОЭ, гипергаммаглобулинемия).

Диагностика:

- КАК: оценка гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. (отмечается цитопения (в большей степени – тромбоцитопения различной степени тяжести). Возможно наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), что отражает синдром гиперспленизма (секвестрационной и/или иммунной цитопении));

- БХ (снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка. Высокий уровень белка может наблюдаться при активном аутоиммунном процессе (аутоиммунном циррозе печени), а также отражать патологическую секрецию. Снижение уровня креатинина отражает дефицит мышечной ткани (саркопению));

- Коагулограмма (снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции);

- Общий анализ мочи (изменения мочевого осадка и/или протеинурия в случае острого повреждения почек позволяют исключить гепаторенальный синдром и указывают на наличие самостоятельного заболевания почек или инфекции);

- Маркеры вирусных гепатитов;

Инструментальная диагностика:

- УЗИ органов брюшной полости (определение размеров и характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (асцит, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки);

- ЭГДС-эзогастродуоденоскопия (оценка размера вен пищевода и желудка, исключение пятен васкулопатии);

- тесты ФиброМакс

Осложнения:

Отечно-асцитический синдром;

Геморрагический синдром (кровотечение из вен пищевода, желудка);

Пеценочная энцефалопатия и кома;

Формирование цирроза-рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы

Терапия: АБ ( Цефазолин вм 1,0 2 раза в сутки) 5-7 дней

Восстановление микрофлоры ( Бифиформ, бифидум-бактерин)

Ферменты Урсофальк 500-750 мг/сут длительно.

Кишечный адсорбенты: Альмагель, смекта

Эсенциале (2-3 капсулы), Орнитин-аспарат( детоксикация)

Алкогольная кардиомиопатия — заболевание, проявляющееся в виде диффузного поражения сердечной мышцы, обусловленное длительным употреблением алкоголя. Проявляется в виде прогрессирующей сердечной недостаточности, может сопровождаться ишемией миокарда.

Морфология: кардиомегалия с фиброзом и участками некроза.( не воспалительное и не коронарное)

1. Классическая. Больной страдает хроническим алкоголизмом, испытывает боли в сердце (особенно по ночам), имеет одышку, частое сердцебиение, беспокоят перебои в работе сердца. Описанные симптомы резко усиливаются на 2-3 сутки после употребления большого количества спиртного.

2. Псевдоишемическая. Больной испытывает боли в области сердца различной длительности и силы. Они могут быть вызваны физическими нагрузками или другими несвязанными причинами. Характерно несильное повышение температуры тела, увеличение сердца, одышки, отеков. Часто боли сопровождаются нарушением ритма сердца.

3. Аритмическая. Характерна фибрилляция предсердий, экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, проявляющиеся в частом сердцебиении, иногда возможно головокружение, потеря сознания, наблюдается увеличение сердца, одышка.

Клиника: острые нарушения ритма, пароксизмальная тахикардия и ФП, развитие после передозировки алкоголем , связь с употреблением, острая ЛЖН с клиникой сердечной астмы, ФП постоянной формы, стойкая тахикардия и одышка.

ЭКГ: расширение и расщепление зубца Р, высокие Р тира Р-пульмонале, депрессия ST ниже изолинии, высокий двухфазный и отрицательный зубец Т.

Лечение: Отказ от употребления алкоголя, прием витаминов (Альфа-токоферол (витамин Е) 200-400 мг в сутки, В12 (цианкобаламин 100-200 мг), В6 (пиридоксин), фолиевая кислота (5 мг в неделю), метаболических средств (Рибоксин), БАБ (Бисопролол – 5 мг 1 р/сут, максимальная доза составляет 20 мг 1 р/сут.

Карведилол - 12.5 мг 1 р/сут, максимальная доза 50 мг 1 р/сут.)

Антиаритмики ( Амиодарон до 200 мг)