31. Тактика врача-терапевта при артериальной гипертонии: диагностический алгоритм при симптоматических (вторичных) гипертониях.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.

ГБ – самостоятельно хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматических АГ). ГБ приводит к поражению мозга, сердца, почек.

Вторичные артериальные гипертензии 10% от всех.

Классификация

Почечные АГ

– Ренопаренхиматозные (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек)

– Реноваскулярные

– Ренин-продуцирующие опухоли (ренинома)

Эндокринные АГ

• Надпочечниковые

• Первич. альдостеронизм (синдром Конна)

• Синдром Иценко - Кушинга

• Феохромоцитома

• Гипофизарные

• Болезнь Иценко - Кушинга

• Акромегалия

• Тиреоидные

• Тиреотоксикоз

• Гипотиреоз

Гемодинамические АГ (заболевания аорты)

– Васкулиты (артериит Такаясу)

– Коарктация аорты

АГ, обусловленные органическими поражениями НС и невролог. нарушениями

Синдром обструктивного апноэ во время сна

Ятрогенные АГ (прием ЛС)

Гестационная АГ

Клинические проявления

В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.).

При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:

 Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон;

 Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры;

 Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония;

 Синдром Иценко–Кушинга: лунообразное лицо, плетора (гиперволемия), жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена;

 Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;

 Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения.

• Реноваскулярная гипертония - Быстрое прогрессирующее, резистентность к лечению, ухудшение почечной функции после иАПФ, сосудистые шумы в почечных артериях, брюшной аорты (у молодых до 30 лет высокая гипертензия)

Критерии диагностики

Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, направленные на ее исключение при наличии следующих признаков:

o АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей.

o Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией.

o Резистентная АГ.

o АГ 3-й степени или гипертонический криз.

o Признаки значительных изменений в органах-мишенях

o Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП.

o Клинические симптомы СОАС (синдром обструктивного апноэ сна).

o Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли.

Принципы лечения

• Активное медикаментозное лечение хронического нефрита и пиелонефрита (включая глюкокортикостероиды и антибактериальные средства).

• Катетерная реваскуляризация почечных артерий.

• Удаление гормонально активных опухолей при гиперальдостеронизме, феохромоцитоме, болезни и синдроме Кушинга, акромегалии.

• Оперативное и консервативное лечение гиперфункции щитовидной железы.

• Оперативное устранение коарктации аорты и вторичных коарктационного синдрома и сосудистых стенозов при неспецифическом аортоартериите.

• Оперативное лечение недостаточности клапанов аорты.

• Удаление опухоли мозга.

• Активная терапия застойной сердечной недостаточности, синдрома ночного апноэ.

• Лечение (устранение) коронарных и мозговых ишемических синдромов.

• Исключение приёма препаратов, способных повышать уровень системного АД.

Реноваскулярная гипертензия – это вторичная (симптоматическая) систоло- диастолическая АГ, обусловленная патологией почечной артерии, приводящей к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики => ишемия почки.

Часто они резистентны к проводимой терапии и часто приобретают злокачественный характер.

Ишемическая болезнь почек – гемодинамически значимый стеноз обеих почечных артерий или артерии единственной функционирующей почки + почечная недостаточность.