Определение выбора места лечения показания к госпитализации
Определяется по шкале CRB-65 или CURB-65 (определение азота мочевины крови)
CRB-65
CURB-65
Также госпитализации в стационар подлежат:
ЧСС > 125/мин
Температура тела < 35,5 или > 39,9
Лейкоцитоз > 20*109/л
Лейкопения < 4*109/л
Анемия: гемоглобин < 100 мг/л
Сатурация крови < 92%
Наличие полостей распада
Пневмоническая инфильтрация более чем в 1 доле
Метаболический ацидоз
Коагулипатия
+ при невозможности адекватного ухода и соблюдения лечения в домашних условиях
Показания для неотложной госпитализации в ОРИТ:
При вовлечении в процесс более 1 доли (двусторонняя или многодолевая инфильтрация)
Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
Острая почечная недостаточность
Сепсис или метастатическая инфекция
Принципы лечения
Режим
Этиотропная терапия - АНТИБИОТИКИ
Дезинтоксикационная
Противовоспалительная
Мукокинетики (амброксол, ацетилцистеин)
ЛФК, физиотерапия
Выбор АБТ
На амбулаторном этапе:
Бета-лактам+макролид
Бета-лактам+респираторный фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин)
Пероральные формы.
На госпитальном этапе:
Бета-лактам+макролид+цефалоспорин III поколения (в/в)
Бета-лактам+фторхинолон+цефалоспорин III поколения (в/в)
При достижении стабильности переходят на пероральные формы (ступенчатая АБТ).
В отделении интенсивной терапии:
Используются антибиотики резерва - ванкомицин, линезолид, меропенем.
Дополнительно если спросит
Выбор антибиотика Пациент без сопутствующей патологии
Не получал АБ за последние 3 месяца: Амоксициллин или Макролид (Азитромицин/ Кларитромицин)
Получал АБ за последние 3 месяца:
Если получал ФТОРХИНОЛОН => мкролид (азитромицин/ кларитромицин) + Амоксициллин в высокой дозе (1г по 3 р/ день) или Амоксициллин/Клавуланат (2г по 2 р/день)
Если получал не фторхинолон => моксифлоксацин или левофлоксацин
Пациент с сопутствующей патологией
Не получал АБ за последние 3 месяца: респираторный флорхинолон (моксифлоксацин/ левофлоксацин) или Макролид (Азитромицин/ кларитромицин)
Получал АБ за последние 3 месяца:
Если получал ФТОРХИНОЛОН => мкролид (азитромицин/ кларитромицин) + Амоксициллин в высокой дозе (1г по 3 р/ день) или Амоксициллин/Клавуланат (2г по 2 р/день) или ЦЕФУРОКСИМ / ЦЕФПОДОКСИМ / ЦЕФПРОЗИЛ
Если получал не фторхинолон => моксифлоксацин или левофлоксацин
Пациент с перенесенным гриппом, возможной суперинфекцией
Есть подозрение на аспирацию: Амоксициллин + клавуланат
Есть клинические/эпидемиологические данные об инфицировании гриппом:
респираторный флорхинолон (моксифлоксацин/ левофлоксацин) или амоксициллин + клавуланат в высокой дозе (2г по 2 р/сутки) или ЦЕФУРОКСИМ / ЦЕФПОДОКСИМ / ЦЕФПРОЗИЛ
+ Осельтамивир или Занамивир
Лечение амбулаторно => назначение антибиотиков не позднее 8 ч с момента верификации диагноза, ПЕРОРАЛЬНО
Лечение в стационаре => антибиотики в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной септическим шоком),
ПАРЕНТЕРАЛЬНО (сначала в/в, потом переход на в/м)
+ Оксигенотерапия (При SрО < 90% или PaО в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в)
Правило третьего дня – проведение оценки эффективности АБ терапии через 48-72ч
Критерии эффективности АБТ:
Температура < 37,5
Отсутствие интоксикации
ЧДД < 20/мин
Отсутствие гнойной мокроты
Лейкоциты < 10 * 109/л
Нейтрофилы < 80%
Юные < 6%
Отсутствие отрицательной динамики на рентгене