71.Тактика врача-терапевта участкового при ревматоидном артрите: критерии диагностики, классификация, принципы лечения, показания для госпитализации, экспертиза нетрудоспособности.
Ревматоидный артрит - иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.
Классификация
Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный
Ревматоидный артрит серонегативный
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти
Болезнь Стилла взрослых
Ревматоидный артрит вероятный
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
2. Клиническая стадия:
Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
3. Активность болезни:
0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
1= низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Утренняя скованность более 30 минут, «плавник моржа», ограничения движений в суставах, подвывихи в шейном отделе
Критерии(таблица выше)
Диагностика: РФ, АЦЦП, КАК (повышение СОЭ), СРБ, рентген (Околосуставной остеопороз и единичные кисты (1-й месяц заболевания). Множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии (3-6 мес от начала заболевания, а также при отсутствии лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП)].
Симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, плюснефаланговых суставах и первых межфаланговых суставах стоп)) МРТ (синовит)
МСЭ:
Серопозитивный (Серонегативный) ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение I-II степени активности - 30-45 дней, быстро прогрессирующее течение II-III степени активности - 60-100 дней.
Госпитализация:
Консервативное лечение
Метотрексат (МТ)- следует начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости.
Фолиевая кислота (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ.
- У пациентов с высокой активностью РА (DAS28≥5.1), которым показано назначение высокой дозы МТ** (≥15 мг) рекомендуется начинать лечение с подкожной формы препарата.
- Терапию стандартными сБПВП рекомендуется продолжить в течение следующих 3-х месяцев, если через 3 месяца терапии достигнут умеренный эффект (снижение индекса DAS28>0,6 балла от исходного при сохранении умеренной активности болезни и снижение индекса DAS28>1,2 балла от исходного при сохранении высокой активности болезни по критериям EULAR)
- применение ГК в комбинации с МТ при РА позволяет повысить эффективность и улучшить переносимость терапии по сравнению с монотерапией МТ. ГК следует отменить как можно быстрее (желательно не позднее, чем через 3-6 месяцев от начала терапии), а при необходимости более длительного применения, поддерживающая доза ГК не должна превышать 7.5 мг/сут.
- При наличии противопоказаний для назначения МТ или плохой переносимости препарата рекомендуется назначить препараты второй линии: ЛЕФЛУНОМИД - селективные иммунодепрессанты (20 мг/день) или СУЛЬФАСАЛАЗИН - кишечные противовоспалительные препараты (2-3 г/день).
При отсутствии противопоказаний терапию ГИБП (иФНОα) Ритуксимаб 1000 мг 1 раз в 2 недели, 2 инфузии. Адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели.
Диспансерное наблюдение: Эффективность терапии с использованием стандартизированных индексов следует оценивать до достижения ремиссии - не реже 1 раза в 3 месяца, при достижении стойкой ремиссии - 1 раз в 6 месяцев.
73. Тактика врача-терапевта участкового при сахарном диабете 2 типа: диагностика, классификация, формулировка диагноза.
Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Диагностика: определение глюкозы плазмы и исследование уровня HbA1c всем лицам с жалобами на жажду (до 3–5 л/сут); кожный зуд; никтурию; полиурию; плохое заживление ран; фурункулез, проведение глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
исследование клинического анализа крови для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии
- исследование биохимического анализа 2 для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений
- расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) лицам с диагностированным СД 2 для определения функции почек и анализ мочи
-определения уровня С-пептида для диф.диагностики СД 2 и СД 1, ЭКГ, Офтальмолог
-определение тестостерона для выявления гипогонадизма
Классификация
Примеры формулировки диагноза
1. Основной диагноз: СД 2 типа средней тяжести в фазе субкомпенсации.
Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия (OU). Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, II стадия.
2. Основной диагноз: СД 2 типа, тяжелая форма, в фазе субкомпенсации.
Осложнения: Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальная гипертензия II степени. Диабетическая препролиферативная ретинопатия. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма.