Диспансерное наблюдение
Терапевт- не реже 2 раз в год (1 раз в 6 месяцев)
Показания для консультации кардиолога:
- недостаточный контроль симптомов
- прогрессирование основного заболевания ССС
- решение вопроса о хирургической интервенции
Контроль показателей:
- симптомы по шкале EHRA
- риск кровотечений и тромбоза
- ЭКГ
- КАК не реже 1 раза в год
- СКФ и электролит не реже 1 раза в год
- МНО не менее 12 раз в год (для пациентов на терапии АВК после достиженимя целевых значений)
- оценивать соблюдение режима и адекватность антикоагулянтной терапии
- индивидуальное консультирование пациентов с фибрилляцией предсердий о его заболевании, методах и целях лечения
49. Тактика врача-терапевта при фибрилляции предсердий: показания для госпитализации, профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.
Фибрилляция предсердий — это наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.
Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация:
- Выполнение кардиоверсии при наличии показаний (При риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc от 2 и выше перед госпитализацией пациент должен принимать антикоагулянты не менее 3 недель. Исключением может являться запланированное выполнение в стационаре чреспищеводной ЭхоКГ или КТ ушка левого предсердия для исключения тромбоза левого предсердия перед кардиоверсией. При риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc (0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин) прием антикоагулянтной терапии перед госпитализацией не обязателен);
- Подбор пульс-урежающей терапии. Наличие тахисистолии должно быть зарегистрировано на ЭКГ или в покое при холтеровском мониторировании ЭКГ;
- Коррекция антиаритмической терапии;
- Нарастание сердечной недостаточности при ФП;
- Постановка электрокардиостимулятора;
- Выполнение интервенционных и хирургических процедур.
2. Экстренная госпитализация:
- Фибрилляция предсердия с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда) вне зависимости от давности пароксизма и формы ФП и/или ФП с частым желудочковым ответом (>180 в минуту);
- Пароксизм ФП сроком до 48 часов при неэффективной попытке медикаментозной кардиоверсии или противопоказаниях к медикаментозной кардиоверсии;
- При наличии показаний (нестабильной гемодинамике, а также при наличии тахисистолии желудочков и предшествующем приеме антикоагулянтов согласно рекомендациям или приступе ФП длительностью до 48 часов), восстановление ритма или ритм-урежающая терапия может проводиться бригадой СМП на догоспитальном этапе.
Профилактика и дисп. наблюдение (в клин. рекомендациях в разделе профилактика описаны пункты дисп. наблюдения):
Пациента с впервые выявленной ФП или подозрением на неё – направить на консультацию к кардиологу или специалисту по лечению ФП (для обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения)
Первичное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, КАК, Б/Х крови, суточное монитирование ЭКГ (по показаниям), определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (Т4 свободный);
С целью повышения эф-ти лечения – пожизненное диспансерное наблюдение как минимум 2 раза в год;
В рамках диспансерных осмотров – регулярная оценка наличия и динамику фоновых заболеваний и факторов риска (с целью снижения риска осложнений);
Контроль заболеваний и коррекция факторов риска улучшает прогноз и яв-ся одной из основных целей лечения. Контрольные показатели здоровья: снижение веса, отказ от алкоголя, поддержание значений АД, стойкая компенсация ХСН, достижение цел. Значений ХС-ЛНП у пациентов с ИБС, контроль гликемии у пациентов с СД и т.д.;
Всем пациентам, получающим терапию пероральными антикоагулянтами (варфарином или ПОАК) – регулярное наблюдение у кардиолога (для оценки переносимости терапии, развития осложнений, контроля ряда лаб. показателей);
Всем пациентам, получающим терапию АВК (антагонисты витамина К) – контроль МНО не реже 12 раз в год (при достижении терапевтического уровня от 2.0 до 3.0) с пребыванием в тер. окне более 65% наблюдений.
МНО у пациентов с искусственными клапанами примерно 2.5 – 3.5;
МНО у пациентов с терапией АВК+ингибиторы агрегации тромбоцитов 2.0 – 2.5;
Всем пациентам, получающим терапию пероральными антикоагулянтами - регулярный контроль общего анализа крови (не реже 1 раза в 6 месяцев) (для выявления асимптомной анемии, являющейся проявлением скрытого кровотечения или не диагностированного ранее новообразования);
При каждом осмотре – оценка соблюдения режима и адекватность антикоагулянтной терапии (с целью снижения риска тромбов (+инсульта);
Пациентам на терапии ПОАК определение МНО не рекомендовано. В динамике оцениваются факторы, влияющие на выбор препарата и дозы: КК, возраст, вес, прием л/с;
Пациентам без фактора риска тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc (0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин), не получающих антикоагулянты, рекомендуется динамическая оценка баллов по шкале CHA2DS2-VASc, при выявлении дополнительных факторов риска — начало постоянной антикоагулянтной терапии;
Определение уровня креатинина крови и клиренса не реже 1 раза в год;
КК для определения дозы ПОАК предпочтительно рассчитывать по формуле Кокрофта — Голта. Опираясь на значение клиренса креатинина, необходимо выбирать оптимальный ПОАК или корректировать его дозу;
Индивидуальное консультирование (с целью повышения приверженности к лечению и рекомендациям);
Для исключения проаритмогенного действия препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий, находящихся на антиаритмической или пульс-урежающей терапии, рекомендуется снятие и расшифровка ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в год (PQ, QRS, QTc);
А это с лекции:
Экспертиза нетрудоспособности: