Пороки аортального клапана аортальный стеноз
= препятствие изгнанию крови из ЛЖ во время систолы.
- гемодинамически значимый стеноз при сужении клапанного отверстия до 1/3 нормальной величины
ГЕМОДИНАМИКА
сужение устья аорты -> препятствие изгнанию крови, для преодоления которого ЛЖ
должен развивать более высокое систолическое давление. Хроническая перегрузка сопротивлением и повышение систолического напряжения стенки ЛЖ => гипертрофия ЛЖ => стойкая компенсация нарушений гемодинамики, удлинение и усиление систолы желудочка!!
По мере нарастания гипертрофии с увеличением толщины стенок левого желудочка
величина его полости уменьшается, т.к. снижение диастолической податливости желудочка, для адекватного наполнения которого требуется более высокое давление =>
повышение конечного диастолического давления в желудочке при неизмененном или несколько уменьшенном конечном диастолическом объёме.
По мере усугубления стеноза и исчерпания компенсаторных возможностей гипертрофии минутный объём сердца и систолический градиент начинают снижаться. Развиваются ЛЖ недостаточность и пассивная венозная легочная гипертензия. При этом еще больше повышается среднее давление в ЛП, легочных венах, легочных капиллярах и легочной артерии.
Декомпенсации порока способствует возникновение хронической коронарной
недостаточности при морфологически неизмененных коронарных сосудах. Она обусловлена несоответствием между массой миокарда и сетью коронарных
артерий.
КЛИНИКА
Триада симптомов:
1) одышка вначале при физической нагрузке, затем в покое
2) ангинозная боль
3) головокружение и обмороки.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
медленный, малый и платообразный артериальный пульс
склонность к брадикардии
уменьшение пульсового артериального давления
При пальпации - медленно приподнимающийся, высокий, резистентный верхушечный толчок
систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»)
Аускультация сердца:
Систолический шум
Добавочный тон в период систолы
IV тон
Инструментальная диагностика
На ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ и его перегрузки в виде депрессии сегмента ST и появления глубоких отрицательных зубцов Т в левых грудных отведениях, I и aVL.
В поздних стадиях - признаки гипертрофии ЛП (P. mitrale)
Аортальная недостаточность
= регургитация крови из аорты в ЛЖ во время его диастолы вследствие нарушения смыкания створок аортального клапана.
ГЕМОДИНАМИКА
Из-за нарушения смыкания аортального клапана в период диастолы желудочков
под действием градиента давления между аортой, где оно выше, и левым желудочком
часть крови из аорты возвращается обратно в желудочек => для обеспечения адекватного эффективного ударного выброса в большой круг кровообращения ЛЖ увеличивает свой общий ударный объём на величину обратного тока.
Компенсацию нарушения гемодинамики обеспечивают:
1) снижение диастолического давления в аорте (постнагрузки), что облегчает
изгнание крови.
2) увеличение конечного диастолического объёма ЛЖ (закон Франка–Старлинга)
3) гипертрофия миокарда.
4) рефлекторное увеличение ЧСС
5) увеличение длительности периода изгнания
Порок длительное время остается компенсированным.
При исчерпании возможностей компенсации и ухудшении функции перерастянутого
миокарда ударный объём сердца и фракция выброса снижаются, а конечный диастолический объём и конечное диастолическое давление в ЛЖ повышаются.
+ увеличение площади фиброза в миокарде + гипертрофия кардиомиоцитов =>
увеличение давления в ЛП, легочных венах, капиллярах и легочной артерии.
Усугублению ЛЖ недостаточности способствует и повышение постнагрузки в результате рефлекторной вазоконстрикции в ответ на снижение ударного объёма сердца, которая сменяет рефлекторную вазодилатацию => повышение диастолического давления в аорте,
возрастание объема регургитации на клапане.
Легочная гипертензия вскоре приводит к недостаточности ПЖ, застою крови в венах большого круга кровообращения и еще большему снижению минутного объёма сердца в покое.
Для выраженной аортальной недостаточности характерно развитие ишемии миокарда.
Она обусловлена несколькими причинами:
1) увеличением потребности миокарда в кислороде
2) снижением доставки кислорода из-за:
а) уменьшения перфузионного давления в коронарных артериях при низком диастолическом давлении в аорте
б) распространения патологического процесса – воспалительного или дегенеративного (кальциноза).
КЛИНИКА
1) неприятное ощущение сокращений сердца в виде толчков, сердцебиения или
пульсации в голове, в положении на левом боку или при физической нагрузке.
2) одышка при физической нагрузке.
3) стенокардитическая боль в области сердца при нагрузке, затем в покое, особенно по ночам
Осмотр
а) усиленная пульсация дуги аорты в области яремной вырезки и брюшной части
аорты в надчревной области;
б) выраженная пульсация сонных артерий на шее («пляска каротид»),
в) ритмичное покачивание головы с ее отклонением кзади в период систолы - признак Мюссе
Пульс: быстрый, высокий и короткий
Пальпация: сердечный толчок!!
Аускультация сердца:
протодиастолический шум «декрещендо» у аорты
мезосистолический шум изгнания над аортой с проведением на сонные артерии.
ослабление II тона над аортой или его полное исчезновение
появление III тона
ЭКГ:
признаки гипертрофии ЛЖ и ЛП,
при диффузном поражении миокарда, – блокада ЛНПГ
Характерны признаки «перегрузки» ЛЖ в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т в левых грудных отведениях, I и aVL.